PREVENO E CONTROLE DAS INFECES RELACIONADAS A ASSISTNCIA A SADE

TOLERNCIA ZERO
Enf Monalisa Barbosa NCIH/HBD/SES/DF 27/5/2009 www.paulomargotto.com.br

Abordagem

IRAS no contexto da segurana Comparao tradicional de taxas externa e interna Qualidade em sade Concepo da tolerncia zero Tendncias: Segurana Bundle Preveno PAV ISC Cateter Sepse

How Hazardous Is Health Care?

(Leape)
DANGEROUS (>1/1000)
100,000

REGULATED
Driving

ULTRA-SAFE (<1/100K)

HealthCare

Total lives lost per year

10,000

1,000

100

Scheduled Airlines Mountain Climbing Bungee Jumping

1 10 100 1,000

10

Chemical Manufacturing Chartered Flights

10,000 100,000

European Railroads Nuclear Power

1,000,000

10,000,000

Number of encounters for each fatality

Mudana de PARDIGMA

Segurana do paciente um problema grave. Habitualmente no uma falha individual Falha no sistema

...Conseqentemente, algumas infeces hospitalares so inevitveis e outras no. Assim, altas taxas de infeco hospitalar necessariamente no significam m qualidade de assistncia mdica, podendo refletir tambm a prevalncia aumentada de pacientes graves na clientela e a inevitabilidade de emprego de mtodos de diagnstico e de tratamento agressivos e imunossupressivos...

Quantificao das IHs nos EUA 2002

Aproximadamente 1,7 milhes de infeces com 98000 mortes 5 infeces por 100 admisses(1 em cada 20) 9 IH por 1000 pacientes-dia 2 Infeces por 100 procedimentos cirrgicos
Klevens et al. in press

Panorama da Sade no Brasil

Aumento dos custos ( tecnologia, honorrios, exames e procedimentos); Falta de planejamento Falta de fiscalizao Cdigo de defesa do consumidor Negligncia na avaliao sistemtica da qualidade; Ambiente de alta concorrncia, caracterizado por custos progressivos, cuja eficcia questionada;

Panorama Atual

Excede a tragdia do WTC em 14 vezes ou 1 tragdia de WTC a cada 25 dias. 7.000 mortes por ano decorrentes dos erros de medicaes. A incidncia de efeitos adversos por medicamentos varia entre 2-7%. Aproximadamente 56% dos erros ocorrem durante a prescrio Gastos de 2 bilhes de dlares/ ano. A perda anual de recursos por erros evitveis est entre 17 e 29 bilhes de dlares
Crit Care Clin 21 (2005) 1-9. Pronovost. Contemporary Crit Care 1 (2003) 1-8. Berenholtz.

A segurana do paciente um problema grave. Geralmente no por culpa dos profissionais de sade Maioria dos eventos adversos por falha do sistema/processo Cada sistema desenhado para alcanar os resultados desejados Se o resultado ruim porque meu sistema tambem ruim A soluo no est em alta tecnologia

O que diz o Institute of Medicine

Primrdios da qualidade em sade

Cdigo de Hammurabi 2000 ac Se o cirurgio fez uma profunda inciso no corpo de um homem e lhe causar a morte, ou se abrir um fenda no olho e destruiu o olho do homem, ele ter o brao cortado O juramento de Hipcrates primum non noscere O trabalho de Florence Nightingale Medidas de higiene, ventilao, dieta

QUALIDADE EM SADE
O grau pelo qual os servios de sade AUMENTAM, para indivduos e populaes a probabilidade de resultados DESEJADOS, e que so consistentes com o atual conhecimento profissional ( Inst. Med, 1994 EUA )

QUALIDADE ASSISTENCIAL
UM CAMINHO CONTNUO E SINCRNICO

Habilidade

Atitude
Conhecimento

WHO

World Health Organization

First, do no harm...

Attributed to Hippocrates circa 470-360 B.C. WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY FORWARD PROGRAMME

World Health Organization 20 Avenue Appia CH- 1211, Geneva 27 Switzerland Tel. +41 (0)22 791 40 24 Fax +41 (0)22 791 13 88 Email: patientsafety@who.int

Porque usar qualidade?

Clientes insatisfeitos Concorrncia Melhores servios a menor custo Quais os benefcios?

Qualidade dos produtos melhorada Custos reduzidos Diminuir erros Aumento da autonomia dos trabalhadores

CICLO PDCA
L

ACT

PLAN

Como melhorar da Prxima vez

O que fazer Como fazer

CHECK

As tarefas esto de acordo com o plano?

DO

Fazer o que esta planejado

TOLERNCIA ZERO

Poltica criminal ... Punio para mnimos delitos independente da culpabilidade individual ou condies atenuantes Assdio sexual Dirigir alcoolizado Uso indequado da internet no trabalho

N de prises X crimes em NY 1984 a 2000

Rudolf Giuliani

Teoria das Janelas Quebradas

The 5 Million Lives Campaign

Devemos aplicar Tolerncia Zero para as Infeces hospitalares?

http://www.mcn.ilstu.edu/downloads/aebp/Bierbaum_ZeroTolerance.pdf

Dra Marisa Santos

Iniciativas Nacionais
Surgical Care Improvement Project (SCIP) US National Voluntary Initiative of Federal Government in partnership with national organizations National Goal To reduce preventable surgical morbidity and mortality by 25% by 2010

Bundle Pacote de medidas

O que ?

Grupo de intervenes relacionadas a um processo de doena que, quando executadas em conjunto, resultam em um resultado melhor do que individualmente. Melhores prticas. (Medicina baseada em evidncias)

Bundle

Seleo das Medidas; Monitorar o resultado prvio; Monitorar a adeso; Monitorar o resultado das medidas; Reajuste constante; Envolvimento do staff; Recursos da Tecnologia da informao;

Bundles

Infeco da corrente sanguinea associada a cateter Pneumonia associada a Ventilao Mecnica Infeco de Stio Cirrgico Sepse ITU
Times de Resposta Rpida

ERA PS ANTIBITICO???
Resistncia bacteriana - um dos maiores desafios ao Controle de Infeces em Servios de Sade; ...a emergncia da resistncia microbiana o sinal mais evidente que ns no temos levado a srio a ameaa das doenas infecciosas (OMS, relatrio de 2000) Resistncia s drogas - como este problema est minando a possibilidade de se tratar muitas doenas infecciosas (OMS, Relatrio de 2000); Utilizao criteriosa dos antimicrobianos - nosso

QUAL A SITUAO ATUAL?

Surto de PAC !!

Prescritores de Antibiticos Compulsivos

PAC

Definio

Meio ambiente e controle de resistncia Papel???

ERV

Noskin et al Am J Infect Control 2000,28,311-3 Bonilla et al. Infect Control Hospital Epidemiol 1996,17,770-2

. superfcie + at 58 dias,tecido >1 semana

Boyce. J Hosp Infect 2007,65:50-54 . Mesmo clone pt e ambiente;

.surtos associados a termmetro,ECG,mquina de dilise . UTI quartos ptes com ERV(+):60% superfcies(+) . Leitos,bancadas,mesa de cabeceira
. Diminuio ambiente associada a diminuio colonizao e infeco

RESISTNCIA ANTIMICROBIANA: ESTRATGIAS PARA PREVENO

Microrganismo susceptvel Patgeno Microrganismo resistente

Prevenir a transmisso

Prevenir Infeco

Resistncia microbiana
Saber utilizar ATB

Infeco
Diagnstico Tratamento efetivos

Uso de antimicrobiano s

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

12 passos para prevenir a resistncia microbiana: adultos hospitalizados

12 Bloquear

ansmisso

11 Isolar o patgeno 10 Cessar ATB na cura 9 Dizer no a vanco 8 No tratar colonizao 7 No tratar contaminao 6 Apoio de especialistas 5 Dados locais 4. Praticar o controle de timicrobianos 3.Identificar o patgeno 2. Retirar procedimentos invasivos 1. Imunizao

Prevenir a transmisso Uso sbio de antibiticos

Diagnstico e tratamento efetivos

Prevenir infeco

Bundle Cateter

Componentes:

Barreira estril mxima: capote, gorro, mscara, luvas, campos amplos Uso de clorexidina para preparo do campo Preferir subclvia para > 5 dias de puno Avaliar necessidade de manuteno diria

Considerar na implantao

Educao padronizada Empowerment da enfermeira beiraleito kit da puno

Preveno de Infeco Relacionada a Cateter Vascular

Recomendao para Insero de Cateter Central e PICC (Categoria IA) Barreira Estril Mxima:
Avental estril de mangas longas Luvas estreis Campo estril longo Mscara Gorro

Bundle Pneumonia associada a VM

Cabeceira 30-45o Preveno TVP Preveno lcera gstrica Despertar dirio

Protocolo de cuidados orais ( Clorexidine )

CDC Guidelines: Prevention of Healthcare-Associated Pneumonia

Prevention or modulation of oropharyngeal colonization Develop and implement a comprehensive oral hygiene program (that might include use of an antiseptic agent) for patients in acute-care settings or residents in long-term--care facilities who are at risk for healthcare--associated pneumonia (II).
Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and HICPAG

Preveno da aspirao

Higiene oral diria com anti-sptico Aspirao sub-gltica Reposicionar o tubo (D, E, Frente)

Preveno da aspirao

Inserir o cateter at resistncia Tracionar 1cm Aspirar por 10s No instilar soluo salina

Raymond SJ AJCC,1995

Infeco de Stio Cirrgico

Antibioticoprofilaxia 30-60 No remoo plos (ou tricotomia<2h) Controle da glicemia Normotermia para cirurgias colon

CATS Decrease Surgical Site Infection

Hair Removal: If hair must be removed from the surgical site, clippers are the best option. Never use a razor. Prophylactic Antibiotic: Antibiotics consistent with national guidelines should be administered within 1 hour of incision time and discontinued within 24 hours, in most cases. Normothermia: Colorectal surgery patients should be normothermic (96.8-100.4F) within the first hour of surgery. Glucose Control: Cardiac surgery patients should have controlled 6 a.m. serum glucose (200 mg/dl) on postoperative Day 1 and Day 2.

Clippers Antibiotics Temperature Sugar

www.medqic.org www.hsag.com

Ser que funciona?

No sei ... Se a Vida curta ou longa demais para ns ... Mas sei que nada do que vivemos Tem sentido Se no tocarmos o corao das pessoas Cora Coralina

OBRIGADA!!!!

QUALIDADE EM SADE
O grau pelo qual os servios de sade AUMENTAM, para indivduos e populaes a probabilidade de resultados DESEJADOS, e que so consistentes com o atual conhecimento profissional ( Inst. Med, 1994 EUA )

Panorama da Sade no Brasil

Aumento dos custos ( tecnologia, honorrios, exames e procedimentos Falta de planejamento Falta de fiscalizao Cdigo de defesa do consumidor Negligncia na avaliao sistemtica da qualidade

Avaliao da Qualidade em Sade

Estrutura Recursos fsicos, humanos,

materiais, mo de obra qualificada

Processo Atividades profissionais

Resultado Produto final- satisfao

mudanas no estado de sade

Donabedian

O que diz o Institute of Medicine

A segurana do paciente um problema grave; Geralmente no por culpa dos profissionais de sade; Maioria dos eventos adversos por falha do sistema/processo; Cada sistema desenhado para alcanar os resultados desejados; Se o resultado ruim porque meu sistema tambm ruim; A soluo no est em alta tecnologia ;

Qualidade em sade

Visa assegurar ao paciente que toda a organizao estar voltada para maximizar os cuidados e beneficios e diminuir os riscos inerentes ao mdico-teraputica
Quinto neto & Gastal

Porque usar qualidade?

Clientes insatisfeitos Concorrncia Melhores servios a menor custo Quais os benefcios?

Qualidade dos produtos melhorada Custos reduzidos Diminuir erros Aumento da autonomia dos trabalhadores

Primrdios da qualidade em sade

Cdigo de Hammurabi 2000 ac

Se o cirurgio fez uma profunda inciso no corpo de um homem e lhe causar a morte, ou se abrir um fenda no olho e destruiu o olho do homem, ele ter o brao cortado

O juramento de Hipcrates primum non noscere O trabalho de Florence Nightingale Medidas de higiene, ventilao, dieta

Ferramentas da Qualidade

Tcnicas que utilizamos com a finalidade de definir, mensurar, analisar e propor solues para problemas que interferem no bom desempenho dos processos de trabalho

Ferramentas da Qualidade

Ciclo PDCA

5s

Diagrama de causa e efeito, etc

CICLO PDCA
L

ACT
Como melhorar da Prxima vez

PLAN
O que fazer Como fazer

CHECK
As tarefas esto de acordo com o plano?

DO
Fazer o que esta planejado

Diagrama de causa e efeito 4P ou 6M (Ishikawa)

Pessoal
Atraso equipe Falta circulante Atraso tcnico RX

Polticas
Falta equipamento Falta roupa Manuteno deficiente

Atraso entre cirurgias

Atraso elevadores Pronturio incomp Falta tricotomia Demora p;chegar no CC

Sala ocupada Sala no preparada Grandes distncias

Processo

Planta

Mquina Matria prima Mo de obra Mtodo Medio Meio ambiente

ACREDITAO

Acreditar =

Confiar
Segurana

Um procedimento de avaliao dos recursos

institucionais, voluntrio, peridico e reservado que tende a garantir a qualidade da assistncia por meio de padres previamente aceitos

REALIDADE ATUAL DOS CIH

Processo de trabalho limitado,no atendemos a demanda;

Temos todos os recursos(evidncias,diretrizes,regulamentaes) mas no sabemos avaliar se e como esto incorporados na prtica assistencial; Incorporao de novas prticas que visem qualificar e quantificar as prticas de preveno e controle de IH na rea assistencial- no cabe mais postura punitiva e inspecionista!!! CVE/SP/2006

MUDANAS PARADIGMAS

Prioridade para infeces decorrentes da assistncia - IRAS Comparao tradicional de taxas (externa e interna); Concepo da tolerncia zero; Gesto pela qualidade - ferramentas; Tendncias no cenrio: Indicadores ; Pacotes,checklists,bundles: VM, Cirurgia CVC SVD ,.

...Conseqentemente, algumas infeces hospitalares so inevitveis e outras no. Assim, altas taxas de infeco hospitalar necessariamente no significam m qualidade de assistncia mdica, podendo refletir tambm a prevalncia aumentada de pacientes graves na clientela e a inevitabilidade de emprego de mtodos de diagnstico e de tratamento agressivos e imunossupressivos...

QUALIDADE E CONTROLE DE INFECO: ABORDAGEM

Controle de infeco Imposio legal Cliente Centralizador Centrada na exceo Gesto pela qualidade Estratgia administrativa Participante Disseminador Centrada no habitual

Poltica institucional Administrao Envolvimento Epidemiologia Enfoque

Estatstica, tecnologia Recursos humanos problema treinamento

PILARES DA PREVENO E CONTR0LE DE IH

GESTO DE INFORMAES;
GESTO DE PESSOAS; GESTO DE PROCESSOS;

INDICADORES - CONCEITO

Exame sistemtico e independente dos fatos obtidos atravs da observao,mediao, ensaio, ou outras tcnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequao e conformidade aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as aes e seus resultados, esto de acordo com as disposies planejadas; MARCADORES DE QUALIDADE;
NUMERADOR=evento que est sendo medido; DENOMINADOR=populao sob avaliao de risco;

CONJUNTO DE INDICADORES PARA DESCREVER UM CENRIO

INDICADORES - Classificao
Estrutura Indicadores de caractersticas dos estrutura recursos
Recursos fsicos, humanos, materiais, higiene ambiental,disponibilidade de EPIs,higiene de mos e isolamentos;

Processo-avaliao Indicadores de processo de desempenho

Procedimentos invasivos,controle de bactrias multiresistentes,higiene de mos e aconselhamento de antimicrobianos; Maior volume,maior risco e maior custo utilizando metas e comparativos com outros setores;

Resultados- quo frequentemente um evento acontece

Indicadores epidemiolgicos

INDICADORES-Caractersticas

O resultado uma avaliao vlida quando estreitamente relacionado com processos de assistncia que possam ser mudados; Avaliao processual motiva os profissionais a concentrar-se em ciclos de melhoria e precisa estar sempre relacionada com um resultado; Estrutura no assegura qualidade assistencial;

A VANTAGEM DE UM SOBRE OUTRO DEPENDE DO EVENTO A SER MEDIDO;

INDICADORES - Fundamentao

Evidncia cientfica; Diretrizes/guidelines; Estudos cientficos; Reviso sistemtica de literatura; Combinao de fundamentao cientfica com tcnicas de consenso...

INDICADORES-Finalidade

Diagnstico da situao e qual sua conformidade com relao melhor prtica esperada; Avaliaes internas subsequentestreinamento,feedback e ajustes das metas de conformidade;

JORNADA DE MELHORIA PARA SEMPRE....

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