UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES MEDICINA HUMANA PEDIATRIA

SDR RN: SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL NEUMONIA CONNATAL, HPPRN

EDITH LOZANO ORIHUELA MEDICO PEDIATRA

HUANCAYO - 2014

Criterios de severidad de SDR Score de Silverman Andersen

0
Aleteo nasal Tiraje intercostal

1 Moderado Moderado

2 Sevgero Severo

Ausente Ausente

Retraccion xifoidea
Disbalance toraco abdominal

Ausente
Ausente

Moderado
Moderado

Severo
Severo

quejido

Ausente

Audible s/ estetoscopio

Audible s/ stetoscopio

score: leve: 1-3, moderado: 4-6, severo 7-10

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

DEFINICIN
Cuadro de dificultad respiratoria secundario a la aspiracin de meconio a la va area (dentro del rbol bronquial), La aspiracin puede ocurrir antes, durante o inmediatamente despus del parto.

habitualmente ocurre en neonatos de trminos o post-trminos y tambin en prematuros en ciertas condiciones (disminucin de O2)

Incidencia
Entre el 9 y 15% de los partos se complican con la presencia de meconio en el liquido amnitico el 5 a 12% de esos casos desarrollan SAM. De los RN que desarrollan SAM entre un 30 a 50% necesitan de ventilacin mecnica, un tercio de ellos desarrolla hipertensin pulmonar la mortalidad asociada oscila entre un 4 y 19%.

COMPOSICIN DEL MECONIO

Contiene los inhibidores del surfactante como: cidos grasos libres, bilirrubina, enzimas y albmina. el meconio inhibe el surfactante incluso en las concentraciones bajas. El mecanismo de la inhibicin del surfactante por la albmina y cidos grasos libres se deben a interaccin biofsica y a actividad superficial intrnseca. Las enzimas inactivan el surfactante hidrolizando su agente activo, dipalmitoilfosfatidilcolina a lisofosfatidilcolina, que inhibe al surfactante.

FISIOPATOLOGA
La eliminacin de meconio por el feto es consecuencia de un fenmeno hipxico intrauterino. Habitualmente ocurre en neonatos de trmino o post - trmino. El meconio es resultado de pigmentos biliares y es estril. Sin embargo cuando el meconio es aspirado dentro del pulmn puede estimular la liberacin de citoquinas y otras sustancias vasoactivas que conducen a una respuesta cardiovascular y reaccin inflamatoria en el tejido pulmonar, inactivacin del surfactante, ocupacin alveolar con obstruccin total de la va area provocando atelectasias distales u obstruccin parcial con efecto valvular que resulta en sobredistencin y ruptura alveolar; neumotrax u otro sndrome de escape areo.

FISIOPATOLOGA
El meconio en las vas respiratorias produce un empeoramiento de la mecnica pulmonar y del intercambio gaseoso. Es posible observar una reduccin significativa en la distensibilidad pulmonar, tanto un aumento en la resistencia pulmonar espiratoria como en la capacidad residual funcional.

Mecanismos de dao
Obstruccin mecnica de la va area, con aumento de la resistencia. Neumonitis qumica. Inflamacin y edema alveolar y parenquimatoso. Vasoconstriccin pulmonar Inactivacin del surfactante. Isquemia y necrosis del parnquima pulmonar Los mucopolisacaridos del meconio favorecen el crecimiento de microorganismos e inhiben la fagocitosis de los polimorfonucleares.

CUADRO CLINICO
Signos de dificultad respiratoria (polipnea, retraccin intercostal, quejido, Cianosis, aleteo nasal, disminucin de la compliance pulmonar).
Trax en tonel (sobre distendido por hiperinsuflacion). Abundante signologia humeda difusa. RN con signos de pos madurez y/o exposicin a meconio.

Diagnstico
La sospecha clnica se confirma por medio de una radiografa de trax. La placa radiogrfica inicial puede mostrar densidades hiliares similares en apariencia a la taquipnea transitoria del recin nacido. En la medida que la injuria progresa los pulmones aparecen hipersinsuflados con aplanamiento de los diafragmas. Densidades difusas pueden alternar con reas de expansin. La severidad de los hallazgos radiolgicos, no siempre guarda relacin con la gravedad del cuadro clnico

Radiografa de trax normal

Sndrome de aspiracin meconial masivo

Luego de 24 horas, previo lavado con surfactante.

LABORATORIO Gases en sangre arterial seriados: pueden demostrar hipoxemia de grado variable, con acidosis respiratoria y/o metablica. Hemograma (para evaluar posibilidad de infeccin). Hemocultivos (si se sospecha infeccin). Exmenes generales: glicemia, calcemia, electrolitos plasmticos.

Segn evolucin:

Ecocardiografa: si hipoxemia es severa. Su objetivo es diagnosticar la presencia de Hipertensin pulmonar, evaluar contractibilidad cardiaca, llene ventricular y descartar

anomalas cardiacas estructurales.

criterios de severidad clnica (Cleary and Wiswell )

SAM leve: Con requerimientos de oxigeno de menos de 40% y por menos de 48 hrs.
SAM moderado: Con requerimientos de ms de 40 % de oxigeno, por ms de 48 hrs. sin escapes areos. SAM severo: Requiere ventilacin mecnica por ms de 48 hrs y a menudo se asocia con hipertensin pulmonar persistente (HPP).

Diagnstico diferencial
taquipnea transitoria del recin nacido. enfermedad de membrana hialina, neumona bacteriana, escape areo, septicemia y anomalas congnitas del pulmn

Prevencin

Adecuado control de embarazo y manejo del feto de alto riesgo.

Prevencin de la hipoxia intrauterina. La aspiracin endotraqueal, en presencia de lquido amnitico con meconio, si el recin nacido no est vigoroso.

Sonda de aspiracin en T

TRATAMIENTO
Manejo general
Hospitalizacin: en UCI de Neonatologa, estricta vigilancia del SDR. La mayora de los SAM se desarrollan antes de las 12 hrs. de vida Medidas generales, especialmente proporcionar ambiente trmico neutral (ATN). Exmenes de laboratorio iniciales: Gases en sangre arterial seriados, Radiografa de trax, Hemograma, Hemocultivos si se sospecha infeccin Exmenes generales: glicemia, Calcemia, electrolitos plasmticos y funcin renal Ecocardiografa

Monitoreo estricto de la hemodinamia Se recomienda cateterizacin de arteria umbilical en pacientes con requerimientos de FiO2 P 0,4 en ventilacin mecnica para medicin de Ph y gases arteriales; la acidosis metablica debe ser corregida precozmente. Monitorizacin de presin arterial idealmente invasiva en pacientes conectados a ventilacin mecnica, estos pacientes pueden requerir uso de expansores de volumen y drogas vasoactivas, dependiendo de la evaluacin hemodinmica clnica y ecocardiogrfica Alimentacin enteral con estabilidad hemodinmica y respiratoria, si esto no puede cumplirse entre el tercer y quinto da, debe iniciarse nutricin Parenteral

 Sedoanalgesia en pacientes que lo requieran con Fentanilo (fentalino en bolos 1-2 mcg/kg/dosis va EV sospecha de infeccin connatal, se debe considerar el uso de antibiticos de amplio espectro y de primera lnea, si no se comprueba infeccin, suspender a las 48 72 hrs En recin nacidos con SAM, la administracin de Surfactante se puede considerar. Se podrn administrar hasta 4 dosis endotraqueal de 100- 150 mgr/kg de surfactante cada 6 hrs.

Lavado bronquio alveolar con surfactante: No se recomienda.

MANEJO RESPIRATORIO
1. Oxigenoterapia: iniciar rpidamente aportes altos de oxgeno, para lograr saturacin 92-95% pre ductal u oxemia 70-90 mm Hg, evitar hipoxemia que puede contribuir a producir hipertensin pulmonar. Vigilar diferencia de saturacin pre y postductal, para estimar shunt de D-I. 2. La ventilacin mecnica es controversial, siempre intentar evitarla, si es posible.

Est indicada si el RN cursa con deterioro clnico rpidamente progresivo, con pH < 7,25 y pCO2 mayor de 60 mm Hg o si no se logra mantener pO2 mayor igual 50 mm Hg o Saturacin > 90% con FiO2 de 0,7-0,8 ms. No se recomienda el uso de CPAP.

Se sugieren los siguientes parmetros ventilatorios:

a. Frecuencia respiratoria alrededor de 40 rpm (FR de seguridad) b. PEEP de 4-5 cm. de H2O; disminuir a 3 en aquellos pacientes con hiperinsuflacin pulmonar y aumentar si hay colapso pulmonar total. c. Tiempos inspiratorios de 0,4- 0,5 segundos por la constante de tiempo largo y evitar que el tiempo espiratorio sea < 0,5 seg. para prevenir atrapamiento areo, no permitir FR altas (>80x!)

d. Tiempos espiratorios de 0,5-0,7 seg. e. PIM, el ms bajo posible, para lograr adecuada ventilacin

(volumen corriente de 4-5 ml/k), en caso de usar volumen

garantizado, este ser entre 4 a 5 ml/kg y el PIM ser variable

f. HFVO: Se puede considerar el uso de ventilacin oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) en pacientes que no responden a la

ventilacin convencional.

Complicaciones agudas:
Escape areo ocurre en aproximadamente el 10 a 20% de los casos de SAM, siendo mas frecuente en aquellos RN conectados a VM. Por lo tanto deber tenerse especial vigilancia (clnica y radiolgica) en estos casos y tener disponible en forma oportuna un equipo de drenaje pleural.

Complicaciones agudas:
Hipertensin pulmonar: Si hipoxemia es moderada a severa debe realizarse ecocardiografa tanto para hacer diagnostico y determinar en que grado el shunt de derecha a izquierda contribuye a la hipoxemia, como para descartar cardiopata estructural.

La neumona es un proceso inflamatorio del pulmn, caracterizado por la consolidacin alveolar debida a la presencia de microorganismos patgenos

Las neumonas en la etapa neonatal difcilmente se presentan de manera aislada y generalmente se sitan en el contexto de un cuadro sptico.

En pases en vas de desarrollo la Organizacin Mundial de la Salud estima que alrededor de 800.000 muertes neonatales son secundarias a infecciones respiratorias agudas. En pases desarrollados la estimacin de la incidencia de neumona neonatal en recin nacidos de trmino es de menos del 1% y alrededor del 10% en los de bajo peso de nacimiento.

A nivel nacional en el ao 2002 se reportaron 83 defunciones por neumona congnita, lo cual corresponde al 2.1% del total de las defunciones en el periodo neonatal.

Neumona connatal
Neumona adquirida

adquisicin transplacentaria o intraparto. se desarrollan como complicaciones de infecciones nosocomiales adquirida desde la madre

Neumona de inicio precoz Se presenta durante las primeras 72 horas y es

a) Aspiracin intrauterina de lquido amnitico infectado b) Transmisin tras placentaria de organismos c) Aspiracin de lquido amnitico infectado durante o despus del parto

Neumona de inicio tardo:

Los sntomas aparecen despus de 48-72 h de vida Pueden ser atribuibles a grmenes nosocomiales

La Neumona congnita verdadera ya est establecida en el nacimiento. Puede haberse establecido mucho antes o relativamente poco antes del nacimiento.

La transmisin de la neumona congnita por lo general ocurre a travs de una de las tres rutas: Hematgena Ascendente Aspirativa

La neumona producida durante el parto se adquiere durante el paso por el canal del parto. Puede ser adquirida a travs de la transmisin hematgena o ascendente, de la aspiracin de fluidos maternos infectados o contaminados. De la alteracin mecnica o isqumica de una superficie mucosa que ha sido recientemente colonizada por un organismo materno potencialmente invasivo y/o virulento.

Neumona postnatal en las primeras 24 horas de vida se origina despus de que el beb ha abandonado el canal del parto. La infeccin se produce despus del proceso del parto. La colonizacin de una superficie mucoepitelial se produce con un patgeno apropiado materno o del medio ambiente y perturbaciones que permite al organismo entrar en el torrente sanguneo, linftico o estructuras profundas del parnquima.

Agentes etiolgicos de neumona neonatal de acuerdo a la va de adquisicin

Treponema pallidum Citomegalovirus
Herpes simple Rubola Enterobacteria s Toxoplasma gondii Listeria monocytogenes

Congnit a

Agentes etiolgicos de neumona neonatal de acuerdo a la va de adquisicin

Intrauterina y al paso por el canal del parto

Enterobacterias Streptococcus del grupo B

Listeria monocytogene s

Agentes etiolgicos de neumona neonatal de acuerdo a la va de adquisicin

Virus sincitial respiratorio Influenza Parainfluenza

Comunitaria

Postnata l
Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus

Nosocomial

 Ruptura prematura de membranas > 18 horas. Materno prenatal Infeccin urinaria materna durante el 3er Trimestre de gestacin (incluye bacteriuria asintomtica). Corioamnionitis. Colonizacin vaginal patolgica (Estreptococo, Listeria, E.coli, Chlamydia, Micoplasma, herpes, Cndida, gonococo Neonatal Bajo peso al nacer. Prematuridad. Maniobras de reanimacin que procedimientos invasivos. APGAR menor de 3 a los 5 minutos.

requieran

Nosocomial

Especialmente para neumona asociada a ventilacin mecnica. Procedimientos invasivos (intubacin endotraqueal, ventilacin mecnica aspiraciones traqueales).

El recin nacido es muy susceptible a las infecciones pulmonares debido a sus caractersticas anatmicas e inmunolgicas.
Menor dimetro del rbol bronquial y el escaso desarrollo del aparato ciliar que impide la eliminacin de secreciones, favoreciendo el crecimiento bacteriano Bajos niveles de IgM, complemento y opsoninas, con disminucin de la funcin de los linfocitos facilitando la invasin de los grmenes a la va respiratoria. El trauma de la va area, favorece la colonizacin por grmenes gram negativos. El meconio en la va area tambin facilita el crecimiento bacteriano.

Se manifiesta por dificultad respiratoria (taquipnea, quejido y cianosis) Asociado o no a un signo clnico de sepsis (palidez, mal llene capilar, alteraciones de termorregulacin, taquicardia) retraccin intercostal y sub-diafragmtica Tiraje intercostal Apnea, distensin abdominal, rechazo alimentario, vmitos

 Sistmicos
Letargia Irritabilidad Inestabilidad trmica Taquicardia Rechazo del alimento Hipoperfusin Oliguria Distensin abdominal Ictericia

Clnica
Respiratorios
Taquipnea Disnea Apnea Aleteo nasal Tiraje intercostal Quejido inspiratorio Cianosis

antecedentes perinatales clnica radiografa

Fundamentan el diagnstico de neumona

confirma el diagnstico clnico de neumona densidades alveolares bilaterales con broncograma areo presencia de derrame pleural

no existen datos radiogrficos especficos que permiten establecer una etiologa concreta.

EXMENES AUXILIARES Biometra hemtica: hemograma, recuento diferencial, plaquetas. Reactantes de fase aguda: PCR, VSG. Cultivos: hemocultivo, para confirmar o descartar la presencia de sepsis asociada. Glicemia. Gases en sangre.

Si presenta dificultad respiratoria moderada a severa o dificultad respiratoria leve que persiste despus de las dos horas de vida, o se sospecha de infeccin Hospitalizacion Va perifrica permeable. Corregir la acidosis Mantener temperatura axilar entre 36.5C - 37C empleando incubadora de transporte Oxigenoterapia: por mascarilla (2-4 lts por minuto) o cabezal (4-8 lts por minuto). Primera dosis de antibiticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis endovenosa (EV) cada 12 hrs gentamicina 4 mg/Kg/dosis EV cada 24 hrs. infeccin nosocomial se debe cubrir el estafilococo (Cloxacilina ms aminoglicsido) que cuando es multiresistente se debe preferir Vancomicina

 Estabilidad clnica (sin dificultad respiratoria). Buena succin, sin va endovenosa por 24 horas. Exmenes auxiliares normales. Tratamiento antibitico completo.

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIEN NACIDO

Falla respiratoria aguda ocasionada por el aumento sostenido de la resistencia vascular pulmonar, que genera una hipertensin persistente de la arteria pulmonar.

 Maladaptacin: 80% secundaria a vasoespasmos de la arteria pulmonar (hipoxia severa aguda, hipercapnia y/o acidosis por enfermedad parenquimatosa pulmonar- SAM, asfixia perinatal) Muscularizacin Excesiva: Diagnstico potsmortem. Se encuentra hipertrofia de la capa media de la arteria pulmonar.

Hipodesarrollo: Neonatos con hernia diafragmtica congnita e hipoplasia pulmonar pueden presentar HPPRN

 Rpida disminucin de la RVP con la primera respiracin y aumento rpido de la RVS con el cierre del flujo arterial umbilical al pinzar el cordn umbilical. Cambio de un circuito en paralelo a un circuito en serie. Aumento de la postcarga ventricular derecha genera desplazamiento del tabique al ventrculo izquierdo haciendo que disminuya el volumen cardiaco minuto y gasto cardiaco.

MECANISMO DE PRODUCCION HP
Si ocurre hipertensin pulmonar por causa aguda o crnica el FO y CA permanecern abiertos debido a que RVP permanece ms alta que RVS Aumento presin en AD, se eleva presin de llenado diastlico de VD Shunt de derecha a izquierda a travs de FO y CA Compromiso de perfusin pulmonar, desequilibrio V/Q con hipoxia y acidosis Produce lesin isqumica generando dilatacin del corazn derecho, insuficiencia tricuspdea y falla cardiaca derecha

 Recin nacidos afectados son de trmino o postrmino con buen peso al nacer o RCIU.

Antecedente materno: fumadora, consumo AINES, antidepresivos, uteroinhibicin (indometacina), antecedente hipoxia fetal crnica o aguda con SFA, lquido amnitico meconiado, oligohidramnios, RPM, corioamnionitis. 30% asfixia perinatal
60% hipoxia severa por enfermedad parenquimatosa (SAM, neumona o SDR) o TTRN.

 CIANOSIS acompaada de grados variables de dificultad respiratoria con taquipnea y taquicardia. Labilidad de la oxigenacin Auscultacin cardiovascular: desdoblamiento 2 ruido, soplo sistlico de eyeccin en borde esternal por regurgitacin tricuspdea Temprana (hipoplasia pulmonar), Intermedia (SALAM primeras 24 horas), Tardo (Problemas pulmonares crnicos)

Infortunadamente los hallazgos anteriormente mencionados no son especficos de HTPPN y se requiere de ecocardiografa para descartar enfermedad cardiaca congnita y cortocircuito extrapulmonar.

 Pensarse en todo neonato ciantico que presente hipoxemia e incapacidad de mantener SO2 normal a pesar de manejo con FiO2 al 100%.
Antecedentes, evolucin clnica de la dificultad respiratoria, cianosis y labilidad oxigenacin Gases arteriales: PaO2 <50mmHg a pesar de FiO2 al 100% Test hiperoxia: Cardiopata congnita vs enfermedad pulmonar. Se administra O2 al 100% por mascarilla facial durante 10-15 minutos (si es por cardiopata PaO2 <100mmHg; si es por enfermedad pulmonar Pa02 >100 mmHg) Rx trax: normal o leve a moderada cardiomegalia

Ecocardiograma bidimensional con doppler color: informacin de integridad del corazn y del nivel de shunt. Hallazgos ecocardiogrficos: Presin de la AP >40 mmHg, evidencia cortocircuito de derecha a izquierda a travs de DA. FO, o ambos.

Estndar de oro para la definicin de HPP se basa en los hallazgos ecocardiogrficos de cortocircuito derecha a izquierda, la derivacin de la sangre en el foramen oval y/o del conducto arterioso, y las estimaciones de la presin arterial pulmonar.

Gua Colombiana Recin Nacido con trastorno Respiratorio 2013

Propias de la Patologa -Insuficiencia cardiaca congestiva. -Encefalopata hipxicoisqumica -Acidosis metablica -Hemorragia Pulmonar -Shock Cardiognico -Insuficiencia Renal

Propias de Ventilacin Mecnica

-Neumotrax o EPI (20-40%) -Disminucin del Gasto cardiaco

1. Mantener una oxigenacin adecuada: O2 al 100% en cmara ceflica, luego de 10 minutos solicitar pH y gases

2. Mantener PaO2 >100-120 mmHg en RNT Mantener PaO2 80-100 mmHg en RNPT extremos Disminuir el O2 SLO si PaO2 >120 mmHg (ideal 100 mmHg)
3. Cuando la hipoxemia persiste a pesar de O2 al 100% Ventilacin Mecnica. 4. Para evitar el aumento de RVP por aumento de catecolaminas a la ventilacin mecnica se utiliza fentanilo 3-8 mg/kg/h (para sedarlo), pancuronio 0.1 mg/kg (relajacin pulmonar).

Tratamiento Farmacolgico Analgesia(Fentanilo 1-2 ug/kg) Sedacin (midazolam 0.4-0.6ug/kg)Relajacin Muscular (vencuronio 0.1mg/kg) Alcalinizacin: Bicarbonato de sodio infundir lentamente 0.5meq/kg/h Vasodilatadores pulmonares selectivos: Oxido ntrico por inhalacin 1040 ppm Otros vasodilatadores pulmonares: prostaciclina (0.01-0.02 ug/kg/min), adenosina (50ug/kg/min), PGE1 en conducto arterioso cerrado (0.050.4ug/kg/min), sildenafilo (2.5mg/VO/c8h)