DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN NIOS

PATOGENIA DEL DOLOR ABDOMINAL

En

el dolor abdominal hay tres componentes superpuestos con vas de conduccin y caractersticas diferentes: dolor visceral dolor somtico dolor referido
Por

estas razones, en la apendicitis el dolor inicial se debe a la distensionvisceral y es vago, sordo y mal localizado, hasta que la participacin del peritoneo permite localizarlo en la fosa iliaca derecha

CUADROS QUE CURSAN CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN NIOS

El

dolor de aparicin mas o menos brusca es frecuente en cuadros que requieren resolucin quirrgica inmediata y que necesitan, por tanto, un diagnostico y unas decisiones teraputicas rpidas. Este dolor constituye El sntoma mas importante de lo que llamamos abdomen agudo

INVAGINACIN INTESTINAL

 La

invaginacin intestinal consiste en la introduccin de una porcin de intestino (invaginado) dentro de la luz de la porcin inmediatamente distal (invaginante). El caso tpico es el de un varn bien nutrido de 4 a12 meses de edad con un cuadro interpretado como dolor abdominal intenso. Llora, vomita, encoge las piernas, esta palido, sudoroso y, a veces, aletargado o dormido

 Se

trata de una enfermedad del primer ao de vida, pues dos terceras partes de todos los casos son menores de 12 meses, especialmente acumulados entre los 5 y los 10 meses.

Patogenia
Hasta

el 90% no tienen una causa demostrable, se han propuesto varios mecanismos que podrian originar la invaginacion, tales como alteraciones de la motilidad intestinal o la inflamacion de las placas de Peyer.

En

el 10% restante, en general ninos de mayor edad, hay un punto de origen que actua como cabeza o inicio de la invaginacion: diverticulos de Meckel, hemangiomas, duplicacion o polipo

Fisiopatologa
Anatmicamente,

el tipo de invaginacin mas frecuente es la ileocecal, en la que el leon progresa en el colon y puede, incluso, llegar a salir por el ano. Las consecuencias de este proceso son la interrupcin de la continuidad intestinal y la dificultad para la irrigacin vascular de la zona afectada. A medida que progresa hay mas isquemia, mas edema y menos irrigacion, pudiendo llegar incluso a la gangrena

 El

compromiso intestinal ocasiona la secrecin de fluidos tenidos de sangre que, mezclada con el moco, forma la tpica diarrea en jalea de grosella.

Clnica
La

sintomatologa clsicamente descrita es la triada de dolor, vmitos y rectorraga pero, sin embargo, esta solo esta presente en un tercio de los casos. El dolor es clico y muy intenso. En las exacerbaciones, el nio encoge las piernas, se pone plido y suele sudar. El hallazgo mas frecuente a la exploracin fsica es una masa abdominal en forma de salchicha o morcilla en el hipocondrio derecho, a veces extendida hacia el lado izquierdo junto a una sensacin de vaco en la fosa iliaca derecha.

Diagnstico
La

historia clnica permite con facilidad sospechar el diagnostico en la mayora de los casos. La prueba de imagen mas usada es ahora la ecografa abdominal, que muestra imgenes tpicas en "donut" o escarapela, correspondientes al corte transversal de tres cilindros intestinales superpuestos.

Tratamiento
Tratamiento no quirrgico.
Es

exitoso hasta en el 90% de los casos y consiste en la introduccin por el ano de suero salino, contraste baritado o aire para empujar la cabeza de la invaginacion de forma retrograda y lograr asi la reduccion completa.

Esta

reduccin esta contraindicada en caso de peritonitis generalizada, sepsis o evidencia de neumoperitoneo, todas ellas indicaciones de cirugia urgente

Tratamiento quirrgico.
La

reduccin manual a travs de una laparotoma debe hacerse comprimiendo suave y constantemente el intestino desde la parte distal de la invaginacin, nunca tirando de la parte proximal. el procedimiento es facil hasta que la cabeza de la invaginacion llega a la valvula ileocecal, donde es necesaria algo mas de paciencia y presion firme para reducirla.

Generalmente,

Tratamiento post-reduccin.
La

recidiva de la invaginacin es especialmente frecuente en las primeras 24 h tras la reduccin, por lo que la mayora de los hospitales ingresan a estos pacientes para observacin. Si los sntomas no reaparecen, puede reiniciarse la alimentacin oral a las 24 horas del episodio inicial y antes del alta hospitalaria

APENDICITIS AGUDA

Definicin
La

apendicitis aguda es la urgencia quirrgica mas frecuente en nios. A pesar de comportar un riesgo vital no despreciable, sigue siendo una urgencia quirrgica frecuentemente mal diagnosticada y causante de morbilidad elevada y, excepcionalmente, de alguna mortalidad. En el momento presente, 80.000 nios resultan afectados anualmente en Estados Unidos, una tasa de 4/1.000 nios <14 aos

Fisiopatologa
La

apendicitis es consecuencia, siempre, de una obstruccin seguida de una infeccin. La obstruccin de la luz apendicular puede provenir de materia fecal deshidratada y, a veces, calcificada, cuerpos extraos, neoplasias, etc. El apndice obstruido es una cavidad contaminada en la que el sobrecrecimiento bacteriano y la disminucin de drenajes venoso Mas adelante aparecen la isquemia tisular y el infarto, y la pared apendicular se gangrena

Diagnstico
Sntomas.

Existe mucha variabilidad clinica, lo que explica en parte tanto los casos operados con apendice histologicamente normal como los diagnosticos tardios por presentaciones atipicas. El sntoma inicial mas constante, el dolor periumbilical y luego y localizado en la fosa iliaca derecha. Tambin son frecuentes la anorexia, las nauseas y los vmitos, que aparecen unas horas despus del dolor.

Exploracin fsica

Es importante comenzar observando al nio. Suele presentar una postura inmvil, y puede tener la pierna derecha ligeramente flexionada. Si camina, lo hace encorvado, casi cojeando y muy despacio y si se le invita a saltar o a toser, el dolor aumenta. Se debe comenzar por las zonas mas alejadas de la fosa iliaca derecha, para acercarse despus poco a poco. El dolor y la defensa muscular involuntaria son los dos datos claves para el diagnostico.
En los casos de presentacin atpica, el arma mas til es la exploracin seriada por una misma persona, incluso dejando al paciente ingresado en observacin durante 12-24 horas.

Estudios de laboratorio En general, existe leucocitosis con desviacion izquierda y aumento de proteina C reactiva y velocidad de sedimentacion globular, siempre considerando que estas desviaciones de la normalidad son muy inespecificas. Diagnstico por imagen Los signos tpicos en la radiografa de abdomen son la presencia de apendicolitos. La ecografa abdominal en manos expertas puede alcanzar una especificidad del 100%, por lo que esta indicada en casos dudosos. El examen fsico, que es particularmente difcil en un nio de esta edad febril y dolorido, no permite descubrir con facilidad contractura, defensa ni hiperestesia cutnea

Diagnstico diferencial

Tratamiento
El

tratamiento aceptado universalmente es la extirpacin precoz del apndice. Existe, eso si, una clara tendencia a no considerar esta patologa como emergencia quirrgica, pues se sabe que no existe riesgo aadido para el paciente si el tratamiento se difiere unas horas. La extirpacin puede hacerse va abierta o laparoscpica. Es necesario usar antibiticos preoperatorios para disminuir la morbimortalidad de esta patologa siempre contaminante

 Existen

muchas combinaciones que cubren el espectro de los abundantes grmenes aerobios y anaerobios propios de esta zona (clindamicina + gentamicina, metronidazol + gentamicina o una de estas combinaciones + amoxicilina), y se deben prolongar durante 5-7 das en los casos de peritonitis apendicular.

Clindamicina: 10-40mg/kg/d Gentamicina: 1.5g/12h Metronidazol: 15-25mg/kg/d c/horas.

Complicaciones
Las

complicaciones mas frecuentes son la infeccin de la herida quirrgica (en torno a un 10% de los casos) y la presencia de abscesos intraabdominales postoperatorios.
obstruccin intestinal postoperatoria es otra complicacin frecuente, aunque rara vez requiera una reoperacion para solucionarla.

La