TUBULOPATIAS RENALES

DR.SIGIFREDO IPARRAGUIRRE LEN JEFE DEL SERVICIO DE CONSULTORIOS EXTERNOS DEL DEPARTAMENTO DE NEFROLOGIA HN.LNS.PNP 2011.

Las enfermedades tubulares renales o tubulopatas se define como alteraciones clnicas en las que existe una disfuncin tubular especfica, con escasa o nula afectacin de la funcin glomerular. Las disfunciones tubulares pueden ser simples o complejas, segn se afecte el transporte tubular de una o varias sustancias respectivamente. Las tubulopatas pueden asimismo, presentar una anomala primitiva del transporte tubular o ser la consecuencia de un transtorno funcional secundario.

En general pueden distinguirse los siguientes tipos patognicos: 1) Trastornos de reabsorcin ( por defecto de captacin en la membrana luminal ) . 2) Trastornos de secrecin y 3 trastornos de transporte de hormonas y dependientes. En su conjunto, el transporte transtubular de una sus substancia requiere la integridad del complejo sistema formado por los transportadores y canales de transporte inico de la membrana, el sistema ATP generador de energa, los receptores hormonales y los mecanismos de transduccin intracelular de la seal generada a nivel de los receptores. Por otra parte, la estructura del tbulo renal es muy heterogneo.

Clasificacin de las Enfermedades tubulares renales -TRASTORNOS DEL TRANSPORTE DE PROTENAS. Proteinuria tubular -TRASTORNOS DEL TRANSPORTE DE GLUCOSA Glucosuria renal hereditaria -TRASTORNOS DEL TRANSPORTE DE AMINOCIDOS Cistinuria Hipercistinuria aislada Hiperaminoaciduria dibsica Enfermedad de Hartnup Malabsorcin de metionina Histidinuria Iminoglicinuria familiar y otras glicinurias Aminoaciduria dicarboxilica

Clasificacin de las Enfermedades tubulares renales

-Trastornos

del transporte de fosfato Hipofosfatemia familiar Pseudohipoparatiroidismo -Trastornos del transporte de cido rico Hipouricemia de origen renal -Trastornos mltiples del tbulo proximal Sndrome de Fanconi idioptico o secundario -Trastorno de la funcin reguladora del equilibrio cido-bsico Acidosis tubular renal

Acidosis Tubular Renal

La alteracin de los mecanismos tubulares de regulacin del estado cido-bsico ocasiona una serie de enfermedades denominadas acidosis tubular renal

Acidosis Tubular Renal

Clasificacin Tipo I: Acidosis Tubular Distal Tipo II: Acidosis Tubular Proximal Tipo III: Mixta Tipo IV: Acidosis Tubular Distal + hiperpotasemia

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

Es una enfermedad resultante de un trastorno en el transporte de iones hidrgeno por el tbulo distal, dificultad para su intercambio con el sodio, incapacidad para acidificar la orina y acidosis metablica hiperclormica.

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

Tipos Idioptica o primaria: Aparece en forma espordica o se transmite con carcter autosmico dominante. Secundaria a un grupo de afecciones que presentan, dentro de su cuadro clnico particular, manifestaciones de acidosis tubular distal.

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

ATD primaria: Persistente: -Tipo adulto o clsica -Incompleta -Con prdida excesiva de bicarbonato -Con sordera nerviosa Transitoria: -En el lactante

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

ATD secundaria: Enfermedades genticamente transmitidas Trastornos del metabolismo mineral: - Hiperparatiroidismo primario -Intoxicacin por vitamina D Frmacos o txicos: - Anfotericina B -Sales de litio - Alcohol -Ciclosporina - Tolueno Enfermedades autoinmunes: -LES - Tiroiditis Enfermedades renales: -Pielonefritis Otros.

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

Clnica Vmitos Estreimiento Falta de aumento de peso Crisis de poliuria y deshidratacin

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

Todos los trastornos giran alrededor de un eje: la acidosis metablica hiperclormica, consecuencia de la incapacidad para excretar iones hidrgeno con elevacin compensatoria de los niveles de cloro. Las consecuencias inmediatas de la acidosis se reflejan en el metabolismo fosfoclcico, el transporte de potasio, la formacin de colgeno y la secrecin

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

Metabolismo fosfoclcico La necesidad de neutralizar el exceso de hidrgeno en el LEC promueve la salida de calcio del hueso, con los consiguientes trastornos de mineralizacin.
Hipercalciuria por disminucin de la reabsorcin tubular.

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

Metabolismo del colgeno Aumento de la actividad de la lisiloxidasa, lo queconduce a la formacin de un fibroblasto sin la estructura necesaria para desempear su funcin normal.

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

Somatrotopina
Disminuye el pico mximo de estimulacin de la somatrotopina. El factor determinante es la concentracin de bicarbonato plasmtico.

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

Metabolismo del potasio La imposibilidad de intercambiar hidrgeno por sodio en el tbulo distal hace que ste se intercambie por potasio, con la consiguiente prdida del mismo e hipopotasemia.

Debilidad muscular, alteraciones electrocardiogrficas, intolerancia a la glucosa, retardo del crecimiento, leo paraltico y estreimiento

Fisiopatologa

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

Diagnstico pH urinario superior a 7 Hipercalciuria, hipocitraturia, hiperfosfaturia y reduccin de la capacidad de concentracin renal Pruebas funcionales

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

Pruebas funcionales Sobrecarga aguda con cloruro de amonio Infusin de sulfato de sodio Sobrecarga con bicarbonato de sodio Fosfato de sodio Administracin de furosemida Hiato aninico urinario

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

Pruebas funcionales Sobrecarga aguda con cloruro de amonio Cloruro de amonio (100 mEq/m2) VO Se recolecta orina cada 2 horas pH urinario disminuye por debajo de 5,5

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

Pruebas funcionales Hiato aninico urinario Es un ndice indirecto de la excrecin de amonio (Na + K) Cl Hiato aninico positivo demostrando su incapacidad para generar amonio

Acidosis Tubular Distal (tipo I)

Tratamiento
Consiste en administrar la cantidad suficiente de lcali para corregir la acidosis metablica. Cada paciente requiere una dosis distinta y se debe adecuar el aporte al control de las anormalidades descritas. Cuando el requerimiento de bicarbonato es muy alto conviene administrar tiacidas, que al contraer el espacio extracelular aumenta la reabsorcin de bicarbonato.

Acidosis tubular proximal (tipo II)

Concepto Defecto en el umbral de excrecin urinaria de bicarbonato. En nios normales casi todo el bicarbonato filtrado se reabsorbe en el tbulo proximal.

Acidosis tubular proximal (tipo II)

El umbral de bicarbonato es de 20 mM/l en el RN, 22 mM/l en el lactante y 24-26mM/l en el nio. La prdida urinaria de bicarbonato en concentraciones inferiores al umbral es caracterstica de la acidosis tubular proximal. La orina puede tener pH cido debido a los mecanismos distales de acidificacin.

Acidosis tubular proximal (tipo II)

Manifestaciones clnicas Son poco notables Transmisin autosmico dominante: retraso del crecimiento. Trasmisin autosmico recesiva: enanismo, retraso mental y anomalas oculares (cataratas, glaucoma, nistagmo). Lactantes (forma espordica): vmitos.

Acidosis tubular proximal (tipo II)

Diagnstico Comprobar la disminucin del umbral de excrecin de bicarbonato en presencia de acidosis metablica hiperclormica con conservacin de los mecanismos distales de acidificacin de la orina.

Acidosis tubular proximal (tipo II)

Tratamiento Se requieren grandes cantidades de bicarbonato hasta 15 mEq/kg si hay gran prdida urinaria. Se debe controlar estrictamente la dosis que se va a administrar para normalizar el pH y el bicarbonato plasmtico

Acidosis tubular mixta (tipo III)

Combina el defecto de la acidificacin urinaria distal con la prdida proximal de bicarbonato. La bicarbonaturia es superior a 15% y la tendencia actual es considerarla como una variante de la acidosis tubular distal, a la que se agrega prdida excesiva de bicarbonato.

Acidosis tubular distal tipo IV

Acidosis metablica Hiperpotasemia Orina cida

Acidosis tubular distal tipo IV

Clasificacin ATD hiperpotasmica primaria transitoria del lactante ATD hiperpotasmica secundaria: - Deficiencia de aldosterona sin enfermedad renal. - Hipoaldosteronismo hiporreninmico en pacientes con enfermedad renal. Trastornos tubulares distales. Frmacos: Sales de potasio, diurticos ahorradores de potasio, captopril.

Acidosis tubular distal tipo IV

Diagnstico Gradiente transtubular de la concentracin de potasio (prueba indirecta de la bioactividad de la aldosterona sobre la acidificacin urinaria): Ku= (Osmolaridad u/p) / Kp VN lactantes: 7,8 (4,9-15,5) VN nios mayores: 6 (4,1-10,5

Diagnstico diferencial
Diagnstico de las acidosis tubulares Defecto K Plasma Cl plasma pH de la orina Acidez titulable Amonio de la orina Excrecin fraccionada de Bicarbonato. Nefrocalcinosis Anin/ hiato/ sangre Anin/ hiato/ orina N = normal A = aumentado D = disminuido Tipo 2 N A A N N N No Negativo Negativo Tipo 1 D A A D D NoA Si Negativ o Positivo Tipo 3 D A A D D A Si Negativo Positivo Tipo 4 A A N N N N No Negativo Positivo

Protocolo diagnstico
ACIDOSIS METABLICA HIPERCLORMICA CON ANIN RESTANTE URINARIO NEGATIVO ( Cl > Na+K )

Prdida GI HCO3-

ATR proximal?
pH orina < 5,5 Sobrecarga bicarbonato EFHCO3 > 15%

Ingesta HCL

O S pCO2 > 20 mmHg

ATR proximal

Protocolo diagnstico de un paciente con acidosis metablica hiperclormica y un anin restante urinario negativo.

Protocolo diagnstico