SDRA

Dr. Gustavo Pittini

DEFINICION

12 PACIENTES, IRA S/NEUMONIA Disfuncion resp de inicio agudo Hipoxemia refractaria Edema pulmonar bilateral Pulmon poco complaciente

Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute Respiratory Distress in Adults. Lancent 1967,2:319-23

 PEEP PAFI

SCORE DE INJURIA PULMONAR

RX TX COMPLIANCE
SDRA SEVERO MAYOR DE 2,5 Murray JF, Matthay MA. Am Rev Respir Dis 1988;138:720-3.

ALI :

CONSENSO AMERICANO-EUROPEO
Inicio agudo
Infiltrado bilateral en Rxtx PcP menor de 18 mmHg o ausencia de IVI

PAFI menor de 300 mmHg.

SDRA:

PAFI MENOR DE 200 mmHg.

BERNARD GR, ARTIGAS A, BRIGHAM KL et all. The American European consensus Conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824.

ETIOLOGIA
DIRECTAS

INDIRECTAS

INFECCION PUL. INHALACION TOX. CASI AHOGADO. CONTUSION PUL. ASPIRACION VA.

SEPSIS PTG PANH POLITRANF SHOCK PRONG CID QUEMADO CRITICO

INCIDENCIA
ESTUDIO PROSPECTIVO OBSERVACIONAL N = 3050 ptes. MARZO/99-JUNIO/00 4 UCI ( BS.AS.- LA PLATA)

SDRA DE ACUERDO AECC

RESULTADOS: SDRA 7.7 % (217)

C/ARM 20%

ETIOLOGIA SEPSIS (RESPIRATORIA 30%)

SHOCK NO SEPTICO ASPIRACION DE VA, PTG

FACTORES DE MAL PRONOSTICO: MAS DE 3 DOMS A LAS 72 HS DEL INGRESO HIPOXEMIA REFRACTARIA A LA 72 HS DEL INGRESO ACIDOSIS METABOLICA MANTENIDA MORTALIDAD 58% ( CR,SNC, PACIENTES GRAVES) CAUSAS DE MUERTE : DOM 70%, HIPOXEMIA REFRACTARIA 15% Estenssoro E, Dubin A et al Incidence,clinical course and outcome in 217 patients with SDRA. Crit Care Med 2002 Vol 30 N 11,2450-2456.

PATOGENIA
3 Etapas:

1) EXUDATIVA : * Edema pulmonar lesional * Surfactante * Membranas hialinas * Respuesta inflamatoria

2) FIBROPROLIFERATIVA
3) FIBROSIS

FISIOPATOLOGIA (1)
INTERCAMBIO DE GASES IRA tipo I

Dif. Aa aumentada
I Refractaria a altas concentraciones de Oxgeno

SHUNT

FISIOPATOLOGIA (2)
MECANICA PULMONAR

Disminucin de la compliance Disminucin de la CRF I Aumento de las resistencias VA Aumento del trabajo respiratorio

FISIOPATOLOGIA (3)
HEMODINAMIA Aumento de RVP

Fase temprana: * Vasoconsticcin * Microtrombosis I

Fase tarda: * Destruccin vascular

TRATAMIENTO
ETIOLOGICO

NO FARMACOLOGICO: ARM FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO
OBJETIVOS DE LA VENTILACION MECANICA EN EL SDRA

MEJORAR OXIGENACION EVITAR LPAVM

TRATAMIENTO

MEJORAR OXIGENACION

PEEP MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO DECUBITO PRONO

TRATAMIENTO
PEEP OPTIMA

EVITAR LPAVM
EVITAR DESRECLUTAMIENTO

VC BAJOS

TRATAMIENTO
SURFACTANTE Neumonocitos tipo II Funcin : * Disminuye tensin superficial intraalveolar * Rol inmunolgico SDRA * Estructura alterada * Edema pulmonar lesional : altera funcin

COLAPSO ALVEOLAR- VOLUTRAUMA- ATELECTRAUMA

TRATAMIENTO
SURFACTANTE Anzueto et al. 1994 .
Prospectivo, randomizado. Surfactante sintetico vs. Placebo en nebulizacin 725 c/ SDRA temprano. No diferencias en mortalidad en ambos grupos

Gregory et al. 1997.

Prospectivo, randomizado. Surfactante bovino i/ T en diferentes dosis vs. Placebo. Subgrupo altas dosis: Mejora en la mortalidad y la oxigenacin

No se utiliza rutinariamente en SDRA.

TRATAMIENTO
XIDO NTRICO Broncodilatador y vasodilatador Inhalado : Optimiza relacin V/Q- Mejora oxigenacin Disminuye PAP Txico asociado a altas FiO2

TRATAMIENTO
XIDO NTRICO
Delinger et al. 1998. Prospectivo. Randomizado . Diferentes concentraciones NO vs. placebo. 177 pac c/SDRA. No diferencias respecto a mortalidad, das libres de ARM. Mejora Oxigenacin---

Lunding et al., 1999. Prospectivo, randomizado. NO Inhalado vs. Tto convencional en pac c/ ALI.No diferencias en mortalidad ( 30-90 das). Aumento de disfuncin renal USO INDIVIDUALIZADO en pac c/ Hipoxemia refractaria

TRATAMIENTO
CORTICOIDES ( FASE TEMPRANA) Antiinflamatorio : Modulador de la resp. Inflamatoria Disminucin de la intesidad lesin
Weigelt et al. 1985 Luce et al. 1988 Bernard et al. 1987 Bone et al. 1987 Prospectivos, doble ciego, randomizados. Altas dosis de metilprednisolona en SDRA tempranos No beneficios y algunos aumento mortalidad

NO SE RECOMIENDA SU USO

TRATAMIENTO
CORTICOIDES ( FASE TARDIA)
Meduri et al. 1998. Prospectivo, randomizado. 24 pac SDRA etapa fibroproliferativa, en ARM mayor 7 das y menos 3 meses. LIS mayor 2,5. Altas dosis de metilprednisolona vs. Placebo por 14 das, c/ discontinuacin gradual. Disminucin de mortalidad, estada hospitalaria y UCI Errores de diseo Pequeo No. Pac ACONSEJADO EL USO

TRATAMIENTO
OTROS PROSTAGLANDINAS IBUPROFENO INMUNONUTRUCIN ANTIOXIDANTES PROTEINA C ACTIVADA

PRONOSTICO
Nmero de disfunciones ( Hepatica 100%)

Mortadlidad: 1as. Dcadas 70% ltimos aos 40%

Diferente poblaciones Optimizacin de los corticoides Soporte nutricional y hemodinamico Tto infecciones

ESTRATEGIAS VENTILATORIAS PROTECTIVAS