SESSO CLNICA

Ateno primria Acadmico: Andr Luiz Lalucci Braga Alexandre Maksoud Piccolo

Hipertenso arterial sistmica

Impacto mdico e social da hipertenso arterial sistmica

A HAS tem alta prevalncia e baixas taxas de controle; considerada um dos principais fatores de risco (FR) modificveis e um dos mais importantes problemas de sade pblica; 2001: 7,6 milhes de mortes no mundo foram atribudas elevao da PA (54% por AVE e 47% por doena isqumica do corao), a maioria em pases baixo e mdio desenvolvimento econmico e mais da metade em indivduos entre 45 e 69 anos.

Em nosso pas, as DCV tm sido a principal causa de morte; 2007: 308.466 bitos por doenas do aparelho circulatrio;
As DCV so ainda responsveis por alta frequncia de internaes, ocasionando custos mdicos e socioeconmicos elevados.

2007: 1.157.509 internaes por DCV no SUS.

2009: as internaes por DCV, geraram um custo de R$ 165.461.644,33;

Prevalncia da hipertenso arterial sistmica

Inquritos brasileiros apontam mdia acima de 30%; Estudos variam: 22,3% e 43,9% (mdia de 32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos;

Gnero: Masculino 35% // Feminino 30%;

Conhecimento, tratamento e controle

Comparao Brasil//outros 35 paises: Conhecimento: 52,3% vs. 59,1%; Tratamento: 34,9% e 13,7%;

Controle: 67,3% e 26,1%;

CASO 1 - IDENTIFICAO
Nome: J.G.S Sexo: Masculino Idade: 48 anos Etnia: Negro Naturalidade: Campo Grande MS Residncia: Campo Grande MS Profisso: Pedreiro Estado civil: Casado

QPD E HDA

QPD e HDA: Paciente assintomtico comparece UBS para solicitar exames de rotina.

INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO

Relata diminuio da acuidade visual, sendo que faz uso de lente corretiva. Demais sistemas sem alteraes.

ANTECEDENTES PATOLGICOS

No se recorda de doenas da infncia;

Nega diagnstico prvio de HAS e DM; Refere trauma h 08 anos com fratura em rdio de MSD;

Nega alergia medicamentosa ou alimentar; Nega cirurgias anteriores; Nega tabagismo ou etilismo.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Nega casos bitos na famlia por doenas cardiovasculares (cardiopatia isqumica // AVE) na famlia; Av paterno teve doena de Parkinson diagnosticado com mais de 75 anos de idade;

Pai hipertenso, diagnosticado aos 62 anos de idade e faz tratamento com hidroclorotiazida 25mg 01cp/dia e de captopril 25mg 01cp de 8/8hs; Nega outras doenas familiares.

HBITOS DE VIDA

Alimentao: Refere fazer uso em excesso de sal e outros condimentos. Fracionada em 3 refeies dirias. Nega consumo de alimentos com alto teor lipdico de carboidratos;

Atividade Fsica: Nega prtica de exerccios;

Sono: Noturno, regular, de aproximadamente 8 a 9hs; Hbito intestinal: 1x/dia, fezes de consistncia normal.

HABITAO E CONDIES SOCIOECONMICAS

Casa prpria, de alvenaria, com esgoto e gua encanada.

Mora apenas com a esposa.

Renda: aproximadamente 3 salrios mnimos.

EXAME FSICO

GERAL: BEG, consciente, orientado, fcies atpica, normocorado, eupnico, afebril, anictrico, aciantico, hidratado. Pele com turgor e elasticidade preservados. Pupilas isocricas fotorreagentes. PA: 150x95mmHg // FC: 82bpm // FR: 16ipm // Temp.: 36,5C Peso: 76 kg // Altura: 1,75 m;

Perguntas

Medida da presso arterial no consultrio

Em cada consulta, devero ser realizadas pelo menos trs medidas; sugere-se com intervalo de um minuto entre elas; A mdia das duas ltimas deve ser considerada a PA real; Caso as presses sistlica e/ou diastlicas obtidas apresentem diferena maior que 4mmHg, devero ser realizadas novas medidas at que se obtenham medidas com diferena inferior.

Tcnica correta de aferio da PA

Preparo do paciente:

Explicar o procedimento ao paciente e deix-lo em repouso por pelo menos cinco minutos em ambiente calmo; Deve ser instrudo a no conversar durante a medida; Possveis dvidas devem ser esclarecidas antes ou aps o procedimento;
Certificar-se de que o paciente NO: Est com a bexiga cheia; Praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 min; Ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos; Fumou nos 30 min;

Tcnica correta de aferio da PA

Posicionamento do paciente:

Deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve estar na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou quarto espao intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.

Para a medida propriamente:

Obter a circunferncia no meio do brao e selecionar o manguito de tamanho adequado; Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital; Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento corresponder PA sistlica; Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio sem compresso excessiva; Inflar rapidamente at ultrapassar em 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica; Proceder deflao lentamente (velocidade de 2mmHg/s);

Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff); Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff); Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento; Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero; Informar os valores de presses arteriais obtidos para o paciente; Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao no qual a presso arterial foi medida.

Diferena da PA em MSD e MSE

Na primeira avaliao, as medidas devem ser obtidas em ambos os braos e, em caso de diferena, utilizar-se como referncia sempre o brao com o maior valor para as medidas subsequentes; O indivduo dever ser investigado para doenas arteriais se apresentar diferenas de presso entre os membros superiores maiores de 20/10mmHg para as PAS e PAD.

Exame fsico

Sinais vitais: medida da presso arterial e freqncia cardaca Obteno das medidas antropomtricas: a) circunferncias da cintura e do quadril e clculo da relao cintura/quadril. Limite de normalidade: mulheres: C = 88 cm e C/Q = 0,85; homens: C = 102 cm e C/Q = 0,95. b) obteno de peso e altura e clculo do ndice de massa corporal. Sobrepeso 25 IMC < 30 kg/m2 e obesidade IMC 30 kg/m2.

Pescoo: palpao e ausculta das artrias cartidas, verificao da presena de estase venosa e palpao de tireide

Exame fsico

Exame do precrdio: ctus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo; arritmias; 3a bulha, que sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo; ou 4a bulha, que sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, hiperfonese de 2a bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais

Exame fsico

Extremidades: palpao de pulsos. A diminuio da amplitude ou o retardo do pulso das artrias femorais sugerem doena obstrutiva ou coartao da aorta Se houver suspeita de doena arterial obstrutiva perifrica, determinar o ndice Tornozelo-Braquial. Avaliao de eventual edema.

Exame neurolgico sumrio

Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema

Avaliao inicial de rotina para o paciente hipertenso

Anlise de urina; Potssio plasmtico; Creatinina plasmtica e estimativa do ritmo de filtrao glomerular; Glicemia de jejum; Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos; Acido rico plasmtico; Eletrocardiograma convencional;

Seguimento

Efeito do avental branco

O efeito do avental branco (EAB) a diferena de presso obtida entre a medida registrada no consultrio e fora dele, desde que essa diferena seja igual ou superior a 20mmHg na presso sistlica eou de 10mmHg na presso diastlica;

O EAB poder ser verificado considerando-se a PA fora do consultrio comparada quelas da AMPA, MRPA ou medidas de viglia pela MAPA; A prevalncia do EAB na populao adulta varia entre 18% e 60%;
HIPERTENSO DO JALECO BRANCO.

Automedida da presso arterial

A principal vantagem da AMPA a possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa varivel; Os aparelhos semiautomticos de brao validados, com capacidade de armazenar dados em sua memria, so os dispositivos mais recomendados para a AMPA.

Monitorizao residencial da presso arterial

A MRPA o registro da PA, que pode ser realizado obtendo trs medidas pela manh, antes do desjejum e trs noite, antes do jantar, durante cinco dias;
Prprio paciente ou pessoa capacitada ou aparelhos capacitados. Mtodo mais barato e mais fcil de ser executado; No avaliao da PA durante o perodo de sono.

Monitorizao ambulatorial da presso arterial de 24 horas

A MAPA o mtodo que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas; Verifica alteraes da PA de acordo com o ciclo circadiano, sobretudo as alteraes durante o sono, que tm implicaes prognosticas considerveis.

Tratamento no - medicamentoso

Controle de peso O padro diettico DASH, rico em frutas, fibras e minerais, hortalias e laticnios com baixos teores de gordura, tem importante impacto na reduo da PA. Um alto grau de adeso a esse tipo de dieta reduziu 14% o desenvolvimento de hipertenso.

Tratamento no - medicamentoso

Reduo do consumo de sal - 5 g de cloreto de sdio ou sal de cozinha. O consumo mdio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado;

Caf e ch provocam alteraes irrelevante na PA do paciente

lcool 30g/dia = 02 latas de cerveja ou 01 garrafa // 02 taas de 150ml de vinho // 02 doses de 50ml de destilado //

Tratamento no - medicamentoso

Cessao do tabagismo - no h comprovao de que altera a PA, porm reduz doenas cardiovasculares; Controle do estresse psicossocial: ajuda a manter a PA elevada e barreira a eficcia do tratamento; Meditao, musico-terapia, ioga;

Respirao lenta;
Atividade fsica - cinco vezes por semana, 30 minutos de atividade fsica moderada de forma contnua ou acumulada, desde que em condies de realiz-la.

CASO 2 - IDENTIFICAO
Identificao: Nome: M.D.F Sexo: Masculino Idade: 67 anos Etnia: Branca Naturalidade: Campo Grande MS Residncia: Campo Grande MS Profisso: Aposentado Comerciante Estado civil: Vivo

Queixa Principal e Durao

Paciente assintomtico comparece UBS para troca de receita. Relata HAS h 10 anos em tratamento regular com Hidroclorotiazida 25mg pela manh e Captopril 25mg 02cp VO de 8/8hs, porm esta h uma semana sem o medicamento, pois no tinha acesso ao antihipertensivo.

INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO

Interrogatrio sintomatolgico: Relara dor em coluna lombar h dois anos e faz tratamento sintomtico com Ibuprofeno 600mg VO de 8/8hs.

ANTECEDENTES PATOLGICOS

No se recorda de patologias durante a infncia.

HAS e lombalgia vide HC.

Nega alergia medicamentosa ou alimentar, trauma

e cirurgias anteriores.

Tabagista 30 anos/mao. Nega etilismo.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Pai faleceu de infarto agudo do miocrdio com 45 anos e me de acidente vascular enceflico aos 51 anos. Nega outras doenas familiares.

HBITOS DE VIDA
Alimentao: relata dieta saudvel, rica em legumes e hortalias, e com baixo teor de lipdeo em sua alimentao. Atividade fsica: Nega prtica de atividade fsica. Sono: Regular de 8 9hs por dia Habito intestinal: Evacua 1 a 2x ao dia, fezes de consistncia normal.

EXAME FSICO

Geral: Paciente em BEG, BEM, consciente, orientado, eupneico, hidratado e normocorado. Ausncia de linfonodomegalia. PA: 220x130 // FC: 92bpm // FR: 18ipm Fundoscopia: Ausncia de sinais patolgicos, vasoespasmos, cruzamentos arterio-venosos patolgicos, exudato, hemorragia ou papiledema;

EXAME FSICO

Ausncia de sopro carotdeo ou estase de jugular; Pulsos rtmicos e simtricos; AC: BNRNF em dois tempos, sem sopro. AP: MVU presente e bilateral sem rudos adventcios. Abdome: sem massas ou viceromegalias. Ausncia de refluxo hepato-jugular. Neurolgico: consciente e orientado. Pupilas isocricas e fotorreagentes. Sem alteraes aparentes em fala, marcha, motricidade voluntria e involuntria.

Perguntas

Crise hipertensiva

Urgncia Hipertensiva, o aumento da presso arterial (PA) no representa risco imediato de vida e nem dano agudo a rgos-alvo, portanto, nessa situao, o controle da PA poder ser feito,reduzindo-se a PA gradualmente, em 24h. Emergncia Hipertensiva a situao clnica, caracterizada por PA marcadamente elevada e sinais de leses de rgos-alvo (Encefalopatia, IAM, Angina Instvel, EAP, Eclmpsia, AVE, Disseco de Aorta), requerendo internao hospitalar e anti-hipertensivos parenterais.

Pseudocrise hipertensiva

A pseudocrise hipertensiva definida pela elevao acentuada da presso arterial, sem risco de deteriorao aguda de rgosalvo. assim denominada por ser comumente confundida com a crise hipertensiva, situao que apresenta risco potencial ou evidncias de leso aguda de rgos-alvo ou risco iminente de morte.

AINES e HAS

Os AINES podem induzir um aumento da presso arterial ou mesmo interferir na eficcia dos antihipertensivos; Inibindo a sntese de prostaglandinas, tem como resultado uma diminuio da excreo renal de sdio;

Efeito sobre o tnus vascular da PG;

Antagonisar o efeito de alguns anti-hipertensivos (furosemida e IECA);

CASO 3 - IDENTIFICAO
Identificao: Nome: R.R.S Sexo: Masculino Idade: 37 anos Etnia: Negro Naturalidade: Campo Grande MS Residncia: Campo Grande MS Profisso: Auxiliar administrativo Estado civil: Vivo // Divorciado

Queixa Principal e Durao

Palpitaes h quatro anos

Histria Clnica

Paciente relata histria prvia de palpitaes h quatro anos, com piora gradual dos sintomas, que ocorrem em episdios intermitentes e duram cerca de 10 minutos. Nega fatores de piora ou melhora. Por vezes relata dispnia associada, sem relao com o decbito ou exerccio fsico. Compareceu a UBS a aproximadamente um ms com os mesmos sintomas trouxe resultado de exames laboratoriais.

INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO
Interrogatrio sintomatolgico: Palpitaes e dispnia vide HC. Exame psquico: Paciente demonstra-se ansioso e preocupado com seu estado de sade. Esposa faleceu h 13 anos vtima de IAM. Divrcio de sua outra mulher h 3 anos. Me faleceu h um ano vtima de CA de mama. Todos os episdios so descritos como trauma que o abalaram psiquicamente durante esses anos.

ANTECEDENTES PATOLGICOS

No se recorda de patologias durante a infncia.

Nega HAS e DM Nega alergia medicamentosa ou alimentar, trauma e cirurgias anteriores.

Crises de palpitaes prvias (4 episdios no ultimo semestre) que necessitaram de atendimento mdico em UPA. ltima h 3s com PA de 170x130mmHg.

Nega tabagismo e etilismo.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Pai hipertenso em tratamento regular com HCTZ // Propanolol // Nifedipina, j passou por cirurgia de revascularizao do miocrdio Me faleceu h 13 anos CA de mama; Era diabtica em tratamento regular com insulina;

HBITOS DE VIDA
Alimentao: relata dieta rica em legumes e hortalias, assim como lipdeos e carboidratos. Atividade fsica: Nega prtica de atividade fsica. Sono: Regular de 6hs por dia Habito intestinal: Evacua 1 a 2x ao dia, fezes de consistncia normal.

EXAME FSICO

Geral: Paciente em BEG, BEM, consciente, orientado, eupneico, hidratado e normocorado. Ausncia de linfonodomegalia. PA: 140x90mmHg // FC: 76bpm // FR: 14ipm Ausncia de sopro carotdeo ou estase de jugular; Pulsos rtmicos e simtricos;

EXAME FSICO

AC: BNRNF em dois tempos, sem sopro. AP: MVU presente e bilateral sem rudos adventcios.

Abdome: sem massas ou viceromegalias. Ausncia de refluxo hepato-jugular.

Neurolgico: consciente e orientado. Pupilas isocricas e fotorreagentes. Sem alteraes aparentes em fala, marcha, motricidade voluntria e involuntria.

Exame Complementares
HB: 16,2 HT: 50 Plaquetas: 254.000 Glicemia de Jejum: 81mg/dl Acido rico: 6,2 Creatinina 1,1 EAS: sem alteraes K+: 3,8

Exame Complementares
Triglicrides: 240 Colesterol total: 248 HDL: 32 LDL: 168

ECG: Ritmo sinusal.

Perguntas

Tratamento medicamentoso

Pela raa do paciente: Mais adequado seria os antagonistas do canais de clcio; Eficcia ACC em negros > B-bloq e IECA; Pela presena de taquiarritimias: B-bloq so eficazes nesses pacientes com sndrome hipercintica; Alternativa so os ACC (diltiazem e verapamil);

Tratamento medicamentoso

Pelo perfil lipdico: - Diurticos = Aumento Colest total // LDL // Triglicrides // - Dose dependente;

- B-bloq = Diminui o HDL e Aumenta Triglicrides; - IECA no altera o perfil lipdico;

Tratamento medicamentoso

Pela presena de DM: - Benefcios: Tiazdicos (hiperglicemia dose dependente) e IECA (ao nefroprotetora);

- Malefcios: B-bloq (induzem hipo e/ou hiperglicemia diminui a gliconeognese no DM tipo I e reduz a secreo de insulina);

Obrigado!