SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Isquemia e Infarto Agudo de Miocardio

Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo

Objetivos
Definicin de SCA: Isquemia e IAM Factores de riesgo Identificar a los pacientes con SCA:
Presentacin clnica Electrocardiogramas

Manejo agudo de la angina inestable, IAM no-Q y Q (elevacin ST) Complicaciones Tratamientos

SCA
Se estima que ms de 200-300,000 muertes sbitas (extrahospitalarias) x ao en USA se deben a IAM Aproximadamente 1 milln de hospitalizaciones por ao El n absoluto de IAM y de muertes relacionadas est decreciendo

Sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental

Definicin
Isquemia miocrdica: Prdida del oxgeno miocrdico secundaria a perfusion inadecuada, lo que condiciona un disbalance entre el aporte y la demanda de oxgeno; desarrollo de vasos colaterales. IAM:

Ocurre cuando hay una disminucin brusca en el flujo sanguneo coronario secundaria a oclusin arterial trombtica, lo que conduce a necrosis del tejido miocrdico por isquemia prolongada; onda-Q vs. no onda-Q.

: el Proceso Patolgico Aterosclerosis

Placa Plaqu

Placa Fisura/ Cracking/ Ruptura Rupture

Thrombus Formacin Trombo

Trombo Incorporado Incorporated into Atheroma Ateroma En el

Embolismo Embolism

S Placa Estabilizada Plaque

Oclusion Occlusion Acute Event Evento Agudo

Isquemia Cronica

Situaciones que Provocan o Exacerban la Isquemia

Aumento de la demanda de O2
No-Cardiaco
Hipertermia Hipertiroidismo Toxicidad Simpatomimetica (cocaina) Hipertension Ansiedad Fistula Arteriovenosa

Disminucin del Aporte de O2

No-Cardiaco
Anemia Hipoxemia neumonia, asma, COPD, hipertensin pulmonar, fibrosis pulmonar intersticial, SAS Toxicidad Simpatomimetica (cocaina) Hiperviscosidad policitemia, leucemia, trombocitosis, hipergammaglobulinemia

Cardiaco
Cardiomiopata Hipertropica Estenosis Aortica Cardiomiopata dilatada Taquiardia ventricular supraventricular

Cardiaco
Cardiomiopata Hipertropica Estenosis Aortica

LO QUE SE DEBE SABER

Los SCAs agrupan a la Angina Inestable, al IAM no-Q y al IAM Q. Se debe diferenciar entre los que tienen elevacin del ST y los que no la tienen

La elevacin del ST evoluciona habitualmente a onda Q. Estos pacientes son candidatos para reperfusin y revascularizacin urgente
La angina inestable y el IAM no-Q se agrupan como SC inestables sin elevacin del ST y se manejan mdicamente (excepto los de alto riesgo)

Factores de Riesgo para la Enfermedad Arterial Coronaria

Edad: > 45 hombre; > 55 mujer Sexo: varn o mujer post-menopausica sin terapia estrognica Hipertension Diabetes mellitus Hipercolesterolemia/Hipertrigliceridemia Fumador Historia familiar de arteriosclerosis precoz mujer < 65; hombre < 55 aos Historia personal de ACVA

(continuacin)
Hipertrofia ventricular izda Abuso de Cocaina/Alcohol Obesidad Sedentarismo Contraceptivos orales Elevacin de la homocisteina Fibrinogen, C-reactive protein, Lp (a)

Manejo del IAM

Diagnostico
Estratificacin del riesgo

Terapia aguda Reperfusion De soporte Complicaciones

Manejo Pre-Alta

Diagnstico de Isquemia y de IAM

Isquemia miocrdica
Angor Pectoris Estable Angina Inestable Isquemia Silente Angina de Prinzmetal

Angor Pectoris Estable

sntomas de angina recurrentes bajo similares circunstancias y con similar frecuencia.

sntomas complejos que habitualmente se inician con baja intensidad, aumentan en 2-3 minutos, y duran < 15 minutos. (episodios > 30 minutos sugieren IAM).

Angor Pectoris

Historia: disconfort torcico Calidad - opresin," compresin," "sofocante" and pesado; o "disconfort" pero no dolor." La angina nunca es punzante o como una pualada; usualmente no se modifica con la posicin ni con la respiracin Duracin - minutos Localizacin- usualmente subesternal; se irradia al cuello, mandbula, epigastrio o brazos Provocacin - se precipita por el ejercicio o por el estrs emocional y mejora con el reposo. La nitroglicerina sublingual alivia la angina (30 segundos a muchos minutos)

Isquemia Silente
Por cada episodio de isquemia sintomtica, existen habitualmente 4-5 episodios de isquemia silente (asintomtica).
Puede ser detectada por el ECG, pero es menos grave y de menor duracin. En los pacientes diabticos el diagnstico puede ser dificultuoso

Angina Inestable
Cuando se presenta un cambio en el tipo de angina (e.g. nuevo tipo de aparicin; angina que aumenta en intensidad, duracin o frecuencia; o angina de reposo como primera presentacin).

Vigilancia y terapia intensiva. Los episodios ms graves suelen ser precursores de IAM.

Angina de Prinzmetal
Elevacin del segmento ST durante el ataque de angina. Ello representa isquemia transmural secundaria a brusca reduccin del flujo por espasmo coronario transitorio. Usualmente se asocia con lesin aterosclerotica establecida lesion (no siempre). Habitualmente se presenta en reposo (x la noche), y se asocia con arritmias ventriculares.

Diagnstico de Isquemia
Se puede sospechar solo x la historia: dolor torcico caracterstico Mayor sospecha con uno o ms factores de riesgo Examen fsico: - paciente ansioso y con disconfort - hipertensin y taquicardia - movimiento diskintico del apex VI a la palpacin precordial - S4 de nueva aparicin - regurgitacin mitral transitoria secundaria a disfuncin isqumica de los m papilares (soplo holosistlico)

Diagnostico de IAM
Sntomas clsicos: dolor intenso, opresivo, radiado a brazo izdo Otros smtomas: Pesadez o quemazn en el pecho radiacion a maxilar, cuello, hombro, espalda, brazos nausea, vomitos sudoracin disnea Los sntomas pueden ser leves o insidiosos

Examen Fsico
Taquicardia o bradicardia
Extrasistoles S3 or S4, soplo de regurgitacin mitral Crepitantes

Hipertension or hipotension
Palidez, disconfort

Electrocardiograma
Los ECGs realizados en ausencia de dolor en pacientes con angina pectoris, y sin historia de IAM, son normales en el 50% de los casos

Es ms rentable realizar el ECG en momentos de dolor

La aparicin de ST horizontal o deprimido es altamente sugestivo de isquemia miocrdica; se puede presentar inversin de la onda T, pero es ms inespecfica

Define la localizacin, extensin, y pronstico del infarto La elevacin ST diagnostica oclusin coronaria La onda Q NO significa infarto completo

Depresin ST o inversin de T: no significa oclusin coronaria total

Elevacin de ST en RV4: IAM VD Valorar > 24 h en caso de ECG no diagnstico Diferenciar la repolarizacin precoz en V1-2

ECG de Estres
ECG realizado durante ejercicio: aumenta la sensibilidad y especificidad Adems, el test de ejercicio permite la cuantificacin de su tolerancia sobre la frecuencia cardiaca, TA y otros sntomas. La aparicin de ST horizontal o depresin de 1 mm o ms durante el ejercicio tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 90% para la enfermedad coronaria Estos criterios tienen menos fiabilidad en las mujeres La presencia de bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izda o el empleo de digital reducen la fiabilidad del test

Enzimas Miocrdicos
CPK
100 80 60 40
Occl -Reperf

20 15 10
Occl +Reperf Subtot Occl

Troponin % of Patients
TnT >0.1 ng/ml TNT <0.1 ng/ml 11.6 12.3

20

5
4.1

0 <4 4-7 8-11 12-15 >16 Time to Peak CK Activity (hrs)

2.3

CK-MB>7 CK-MB<7

Ecocardiografa
No diagnstica, de soporte Identifica alteraciones regionales de motilidad de la pared La ausencia de hiperkinesia de la pared contralateral sugiere enfermedad multivaso o recanalizacin Valora la funcin VI Ms sensible que el ECG en el infarto de VD

Scintigrafa de Estrs
Asociada al ECG de estrs, alcanza una sensibilidad del 80%, y hasta del 92% si se compara con el ECG estandar aislado Buena herramienta diagnstica cuando se espera que el ECG estandar de estrs sea de baja calidad (e.g. mujeres..) y/o cuando ha condicionado diagnsticos equvocos

Diagnstico Diferencial
Enfermedad Cardiaca Isqumica
angina, estenosis artica, cardiomiopata hipertrofica

Enfermedad Cardiovascular No Isqumica

pericarditis, diseccin artica

Gastrointestinal
espasmo esofgico, gastritis, pancreatitis, colecistitis

Pulmonar
embolismo pulmonar, neumotorax, pleuritis

Estratificacin del riesgo

La Pirmide GUSTO Modelo de Mortalidad a 30 d

HX CV Disease (0.4%)

HTN (0.6%) Prior CABG (0.8%)

Accel t-PA (0.8%) Smoker (0.8%) Weight (0.8%) Diabetes (1%) Time-to-Rx (1%) Age x Killip (1.3%) Height (1.1%)

MI Location (6%) Prior MI (3%)

Heart Rate (12%)

Killip Class (15%)

Systolic Blood Pressure (24%)

Age (31%)

Clasificacin ECG
Category
1. 2. 3. 4. Prox LAD Mid LAD Distal LAD Diagonal

Occlusion Site
before septal before diagonal beyond diagonal in diagonal

ECG

1-Year Mortality

ST V1-6, I, aVL 25.6% fasicular or BBB ST V1-6, I, aVL 12.4% ST V1-4 or 10.2% ST I, aVL, V5-6 ST II, III, aVF and 8.4% V1, V3R, V4R or V5-6 or R > S V1-2 ST II, III, aVF only 6.7%

Moderate-to- proximal RCA large inferior or LCX (post, lat, RV) Small inferior distal RCA or LCX branch

5.

Fraccin de Eyeccin
Mortalidad a 2 aos
50% 40% 30% 20% 10%

0 20 30 40 50 60 70

Ejection Fraction (%)

Subgrupos Hemodnmicos - Killip

Killip Class I II III IV

Definition No CHF S3 gallop or basilar rales

GISSI-1 (%) Incidence Control Mortality Mortality

71 23 4 2 7.3 19.9 39.0 70.1

Lytic 5.9 16.1 33.0 69.9

Pulmonary edema (rales >1/2 up) Cardiogenic shock

Tratamiento

Impacto de los Cuidados Crticos sobre la mortalidad

40
30 20 10 0

Short-Term Mortality (%)

Defibrillation Hemodynamic Monitoring b-Blockers

30

15

Aspirin Thrombolysis PTCA

Pre-CCU Era

CCU Era

6.5 Reperfusion Era

Tratamiento del Sndrome Coronario Agudo en el hospital Morfina, Oxgeno, Nitroglicerina, Aspirina Beta-bloqueantes Heparina: no fraccionada o LMWsc Inhibidores de la GP IIbIIa Trombolticos Angioplastia Percutnea Transluminal Ciruga de Bypass Coronario Baln de contrapulsacin intraartico

Monitorizacin Hemodinmica Invasiva

(Swan-Ganz) ICC grave, progresiva o EAP DVS o ruptura de msculos papilares Shock cardiognico o hipotension progresiva

Hipotensin que no responde a fluidos

Necesidad de inotrpicos o BCIA Infarto de VD

TV refractaria
Tamponamiento

Baln de Contrapulsacin Intra-Artico Disminuye la postcarga sistmica Amenta la presin artica diastlica
Reduce la demanda miocardica de oxgeno Mejora la perfusin orgnica

Efectos variables sobre la perfusion coronaria

Indicaciones

Shock Cardiognico que no revierte rpidamente (ms dudosa ante inestabilidad hemodinmica sin shock)

Regurgitacin mitral aguda o DVS

Isquemia miocrdica refractaria

Arritmias ventriculares refractarias

Complicaciones

Complicaciones del IAM

Extension / Isquemia

Arritmia Pericarditis

Expansion / Aneurisma

IAM

Infarto VD

Mecnica

Fallo Cardiaco

Trombo Mural

Caractersticas del IAM de alto riesgo

Persistencia de sntomas de isquemia IAM o isquemia extensa Isquemia recurrente Historia de IAM, bypass coronario, ACTP (angioplastia coronaria transluminal percutnea) Disfuncin ventricular izda

Complicaciones ms frecuentes
ICC x prdida de masa miocrdica Isquemia recurrente o infarto (< 20 %) Arritmias:
Bradiarritmias Taquiarritmias auriculares Bloqueo A-V TV asistolia

Taquicardia o Fibrilacin Ventricular

Su pronstico en las primeras 48 hours: controvertido MILIS - no aumenta la mortalidad hospitalaria GISSI - aumenta la mortalidad hospitalaria No aumenta la mortalidad al alta Post 48 hours se asocia con peor pronstico a largo plazo Manejo agudo reposicin de K+, antiarritmicos (lidocaina, procainamida o amiodarona) si estable, shock electrico si inestable Manajo prolongado la terapia farmacolgica tiene beneficios poco claros

Fibrilacin Auricular Incidencia reducida con trombolisis (< 5%) Se asocia con IAM extensos Pronstica de efectos adversos a un ao

Control de la frecuencia con digoxina o (sin ICC) beta bloqueantes, verapamil o diltiazem
Considerar IV amiodarona Cardioversion electrica si compromiso hemodinmico o isquemia

Lidocaina Profilctica
Controvertido su uso profilctico para suprimir la TV o la FV Ensayos clnicos: Reduccin del 33% en arritmias ventriculares primarias Tendencia hacia un aumento de la mortalidad del 38% (asistolia) Beneficio potencial en la reperfusion (no comparacin aleatorizada) No se indica si no se presenta TV / FV

Indicaciones de Marcapaso Temporal

asistolia bloqueo AV completo (tercer grado) bloqueo AV de segundo grado Mobitz II bloqueo de segundo grado Mobitz I con hipotension

nuevo bloueo bifascicular, especialmente con bloqueo AV de primer grado

bradicardia sintomtica, sin respuesta a atropina

marcapaso transcutaneo standby por nuevo BRIHH, o SSS con pausas sinusales

Indicaciones de Marcapaso Permanente Bloqueo AV completo persistente (tercer grado) Disfuncin del nodo sinusal persistente bradicardia sintomtica Bloqueo AV de 2 grado intermitenteMobitz II o bloqueo AV de tercer grado

Mobitz II de segundo grado o bloqueo AV de tercer grado con nuevo bloqueo de rama

Manejo al Alta

Guia de Reduccin del Riesgo para Pacientes con Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades Vasculares

No fumar Control de los lpidos o Objetivo Primario: LDL < 100 mg/dl o Objetivo Secundario: HDL > 35 mg/dl-TG < 150 mg/dl Actividad Fsica: 30 min 3-4 veces x semana Control del peso Antiplaquetas/anticoagulantes: ASA 80 a 325 mg/da (o clopidogrel 75mg/day) Inhibidores ACE (IVI) Beta bloqueantes en pacientes de alto riesgo Control de la TA: < 130/85 mm Hg

Medical Therapy For Patients with CAD or Other Vascular Disease

ASA Beta Blockers ACE inhibitors Statins Risk Reduction 20-30% 20-35% 22-25% 25-42%

The four medications every atherosclerosis patient should be treated with, unless contraindications exist and are documented

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis

Aspirin All patients with atherosclerosis. Patients should continue on 81-325 mg aspirin/day indefinitely after discharge. Clopidogrel used in ASA allergic or intolerant patients Cholesterol-Lowering Medications: All patients with atherosclerosis, regardless of baseline LDL, should be started on a statin to treat the underlying atherosclerosis disease process. Starting dose is estimated to achieve an LDL < 100 mg/dL. Start upon admission and continue indefinitely

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont)

Beta Blockers All patients with atherosclerosis, unless contraindicated. Have potent vascular and cardiac protective effects. All patients with AMI started on admission. First line agent for hypertension. Treat indefinitely. Use target doses. ACE Inhibitors: All patients with atherosclerosis, unless contraindicated. These agents have potent vascular and cardiac protective effects. All patients with AMI started within 24 hours. First line agent for hypertension. Treat indefinitely. Use target

doses.

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont) Nitrates: These agents should be considered second line agents after beta blockers for the symptomatic control of angina. There is no long term data that nitrates improve prognosis in patients with CAD, so their use is for symptom relief. Calcium Antagonists: These agents decrease chest pain but do not decrease the risk of a cardiac event or improve survival. They should, in general, not be prescribed to patients with known CAD, unless symptoms cannot be controlled with beta blockers, nitrates, and revascularization.

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont)

Exercise: Give specific instructions for a daily aerobic exercise program. Either a home-based program or a supervised cardiac rehabilitation. It is highly effective in preventing subsequent cardiac events.

Smoking Cessation: Patients who continue to smoke after presenting with unstable angina have 5.4 times the risk of death from all causes compared with patients who stop smoking. Offer intensive smoking cessation during hospitalization.

Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont)

Diet: Statins reduce mortality in conjunction with dietary counseling. Counsel on the NCEP Step 2 Diet during the hospitalization. Provide information on the outpatient dietary modification.
Patient Education: The patient and/or family member or advocate should be instructed on the use of medications and monitoring of symptoms. Written medication schedules should be provided and instructions on what to do if persistent side effects or recurrent symptoms.

Puntos Clave
El diagnstico preliminar de angina inestable se
basa en los sntomas clnicos y en la valoracin de los factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria La terapia inmediata en la angina inestable y en el IAM con elevacin-ST incluye el aporte de O2 y el control del dolor La aspirina, en dosis de 160 a 325 mg/d, mejora el pronstico en la angina inestable y en el IAM La infusin precoz de nitroglicerina ayuda a estabilizar a los pacientes con angina inestable

Puntos Clave
La combinacin de aspirina y heparina es ms beneficiosa en la angina inestable que la aspirina sola Los beta-bloqueantes deben administrarse a los pacientes con SCA a menos de contraindicacin formal Los pacientes de alto riesgo con angina inestable o con elevadas troponinas cardio-especficas pueden ser candidatos para recibir inhibidores GP IIb/IIIa La nitroglicerina iv debe emplearse en todos los pacientes con IAM que tienen dolor contnuo, a menos que la TAs < 90 torr

Puntos Clave
En los pacientes con IAM y elevacin del segmento-ST se debe considerar -de entrada- el tratamiento tromboltico o la angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) Post trombolisis con activador del plasmingeno, se debe mantener anticoagulado al paciente con heparina iv contnua Se debe reconocer a los pacientes de alto riesgo y efectuar un tratamiento agresivo revascularizador La terapia inicial para la ICxIVD es el volumen