Valoracin cardiolgica prequirrgica.

Anestesia

Posoperatorio Las primeras horas

Posoperatorio no complicado
El ingreso del paciente no complicado ocurre unas dos horas despus. Bajo efectos de anestesia Asistencia respiratoria mecnica Monitoreo invasivo de la presin arterial sistmica, de aurcula izquierda, venosa central y/o con catter de flotacin en arteria pulmonar y con sonda vesical

Posoperatorio no complicado
Al ingreso se conecta al ventilador Se lavan todas la vas Se establece el nivel cero de los transductores Se obtienen los primeros registros de presiones Se conectan los electrodos para obtener un electrocardiograma

Posoperatorio no complicado Asistencia respiratoria mecnica

Se establecen los siguientes parmetros de inicio: FR= 10-15/min Volumen corriente= 8ml/kg FiO2= para mantener una SaO2>90%

Posoperatorio no complicado Monitoreo hemodinamico

La presin arterial sistlica no debe ser inferior a 90mmHg ni superior a 160mmHg

Posoperatorio no complicado Radiografa de trax

Suele mostrar un mediastino levemente ensanchado. Ensanchamientos moderados sin evidencia de sangrado excesivo o taponamiento cardaco constituyen una normalidad que merece vigilancia estrecha. Es frecuente la presencia de un derrame pleural izquierdo de escasa magnitud

Posoperatorio no complicado Electrocardiograma

Puede ser igual al obtenido en el preoperatorio o mostrar trastornos transitorios de la conduccion o del ST-T. La presencia de una onda T negativa es inespecifica y no requiere tratamiento. La presencia de una depresion del segmento ST es indicativa de isquemia, que en general es transitoria. Es aconsejable realizar tratamiento con nitroglicerina durante las primeras 12 horas Un supradesnivel del ST es indicativo de la presencia de una complicacion Los bloqueos de rama derecha suelen ser transitorios y benignos Los bloqueos de rama izquierda exigen una observacion mas estricta debido a una asociacion con pronostico desfavorable La mayoria de los registros de ingreso desaparecen o se atenan dentro de las dos horas siguientes Los trastornos que permancen suelen asociarse con complicaciones

Posoperatorio no complicado Anlisis de laboratorio

Hematocrito: no supera el 30%. Glucemia: en no diabtico glucemias de hasta 250mg/dl se consideran
normales en el paciente diabtico se establece tratamiento para obtener valores no superiores a 250mg/dl

Gases en sangre: la presencia de hipoxemia leve es la regla La PaCO2 depender del manejo del ventilador Hemostasia y coagulacin: normalmente existe una plaquetopenia no inferior a 100.000/mm3 Defectos en la agregacin plaquetaria La correccin de los parmetros hemostaticos solo se debe efectuar cuando hay sangrado excesivo.

Posoperatorio no complicado Dos a veinticuatro horas

Superadas las dos a cuatro primeras horas y cuando el paciente no ha presentado complicaciones, slo resta aguardar el momento de la desvinculacion de la asistencia respiratoria mecnica y la extubacion que por lo general se produce entre 4 a 8 horas del ingreso a cuidados intensivos.

Posoperatorio no complicado Luego de las 24 horas

Es habitual que en el posoperatorio de cirugia cardaca no complicado las horas transcurran sin problemas Aproximadamente a las 36 horas el paciente puede ser trasladado a una habitacin general con control telemetrico

Posoperatorio Complicado

Posoperatorio complicado
Complicaciones cardiovasculares Complicaciones respiratorias Complicaciones infecciosas Complicaciones neurolgicas Complicaciones digestivas Complicaciones endocrino-metabolicas Complicaciones hemorrgicas Complicaciones renales

Posoperatorio Complicado Complicaciones Cardiovasculares

Arritmias
Es normal la presencia de arritmias en las primeras horas del posoperatorio de ciruga cardiaca Los disturbios del ritmo que se observan con mayor frecuencia son: taquicardia sinusal y las extrasstoles ventriculares

Posoperatorio Complicado Complicaciones Cardiovasculares

Insuficiencia cardiaca La forma mas grave de esta anormalidad es el estado de shock o colapso cardiovascular. En funcin del volumen minuto cardaco se pueden conocer dos formas clnicas bien definidas: Sndrome de bajo volumen Sndrome vasopljico

Posoperatorio Complicado Complicaciones Cardiovasculares

Sndrome de bajo volumen minuto:
Es una complicacin de aparicin frecuente en el posoperatorio inmediato Se asocia con una elevada mortalidad La caracterstica es la disminucin del rendimiento de la bomba cardaca El estado de mxima alteracin constituye el shock cardiognico Causas : Disminucin de la precarga Aumento de la poscarga Disminucin de la contractilidad Alteraciones de la frecuencia y del ritmo cardiaco Alteraciones metabolicas Presencia de sepsis Inadecuada solucin quirrgica

Posoperatorio Complicado Complicaciones Cardiovasculares

Disminucin de la precarga:
Causas: Sangrado excesivo, poliuria, uso de drogas vasodilatadoras, taponamiento cardiaco

Aumento de la poscarga:
Causas: Puede afectar al ventrculo derecho o izquierdo. Hipertensin arterial sistmica, hipertensin pulmonar, reemplazo valvular mitral en la insuficiencia mitral

 Disminucin de la contractilidad:
Causas: Fenmenos exagerados de isquemia_reperfusion Isquemia e infarto perioperatorio Disfuncin ventricular preoperatoria

Alteraciones de la frecuencia y el ritmo

Debidas a bradi o taquiarritmias supraventriculares o ventriculares y a trastornos de la conduccin

 Alteraciones metablicas y electrolticas: Acidosis, hipoxemia, hipocapnia o hipercapnia, hipocalcemia, hiperkalemia Presencia de sepsis:

Posoperatorio Complicado Complicaciones Respiratorias

Atelectasias
Complicacin pulmonar mas frecuente (70%) Los factores que predisponen son: tabaquismo, obesidad, edema pulmonar Se manifiestan por la presencia de PaO2/FiO2 baja

Posoperatorio Complicado Complicaciones Respiratorias

Injuria pulmonar aguda (IPA)
Se define a la IPA como el edema pulmonar que se presenta en forma aguda. Se la ha relacionado con el tiempo prolongado de circulacin extracorprea, transfusin de hemoderivados, dificultad en la desconeccion del bypass cardiopulmonar y uso previo de amiodarona

Posoperatorio Complicado Complicaciones Respiratorias

Injuria pulmonar aguda (IPA)
La circulacin extracorprea produce activacin del complemento, aumenta la permeabilidad capilar y la activacin neutrofilica, liberacin de mediadores, concluyendo en la produccin de radicales libres de oxigeno y enzimas proteolticas La consecuencia final es el dao de la membrana alveolo capilar pulmonar.

Posoperatorio Complicado Complicaciones Respiratorias

Injuria pulmonar aguda (IPA)
Tratamiento
Mantener una oxigenacin adecuada con maniobras ventilatorias como la PEEP, CPAP o BPAP e incrementando la FiO2

Broncoespasmo: sus causas pueden ser el edema de pulmn

cardiognico, sndrome de urticaria al frio, exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva preexistente, instrumentacin, secreciones, infeccin respiratoria reciente

Posoperatorio Complicado Complicaciones infecciosas

Sepsis Endocarditis de vlvulas protsicas Complicaciones de la hernia esternal: son mucho mas severas, elevada morbimortalidad, largas estadas hospitalarias y altos costos al paciente El germen mas frecuente es el Staphylococcus aureus