MONITORIZACIN GLOBAL DEL PACIENTE CRTICO

Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo

Este hombre est a punto de clavarte esta gran aguja

Explique al paciente lo que est haciendo

Consideraciones Generales
La exploracin clnica siempre debera ser el primer paso

Qu le ocurre al paciente?
Por qu necesita monitorizacin? Cunta monitorizacin necesita?

Consideraciones Generales
Colocar vas no es
un tratamiento

Si colocar una va

lleva tiempo, mire al paciente y reevale su estado

Consideraciones Generales
La monitorizacin
supone slo una parte del tratamiento del paciente en estado crtico

Monitorizacin Cardiaca

Presin Arterial
Presin Arterial Gasto Cardiaco X Resistencia Vascular Sistmica

Presin Arterial
La presin arterial
puede ser medida mediante tcnicas no invasivas

Presin Arterial
Monitorizacin de la presin
arterial en la arteria radial

Lugares de medida
alternativos:

Arterias femoral y braquial

Riesgos:

Trombosis
Isquemia del miembro si se

trata de una arteria distal Infeccin

Gasto Cardiaco
Gasto Cardiaco Frecuencia Cardiaca X Volumen latido
10

Gasto Cardiaco
La frecuencia cardiaca puede ser medida a partir de diferentes ondas:

ECG

Presin arterial invasiva

Pulsioximetra

Gasto Cardiaco
Regla de los 100

Si presin arterial sistlica < 100 mmHg y Frecuencia cardiaca > 100 lpm

El paciente est en estado de shock y probablemente hipovolmico

Fluctuacin con la ventilacin (oscilacin, swing ) PVC baja (paciente con ventilacin mecnica) La PA mejora con reposicin de fluidos y la PVC aumenta

Volumen Latido
El volumen latido depende de

Precarga Funcin miocrdica Postcarga

Valoracin de la Precarga
La presin venosa central mide las
presiones del lado derecho Curva de Starling
Gasto Cardiaco

Precarga

Catteres venosos centrales

Puntas de catteres venosos centrales

Valoracin del Gasto Cardiaco:

Catter de Arteria Pulmonar

Valoracin del Gasto Cardiaco:

Catter de Arteria Pulmonar

Valoracin del Gasto Cardiaco:

Catter de Arteria Pulmonar
Valores normales:
Presiones (mmHg) arteria pulmonar sistlica arteria pulmonar media arteria pulmonar diastlica presin capilar enclavada aurcula derecha ndice cardiaco 15 a 30 9 a 17 0a8 5 a 15 0a8 2,4 a 4,2 L/min/m2

Medida del Gasto Cardiaco

Requiere la inyeccin de un marcador
Habitualmente suero glucosado 5% a baja temperatura El termistor de la punta del catter mide el cambio en la temperatura de la sangre a medida que el marcador pasa a travs de la arteria pulmonar Un procesador calcula el gasto cardiaco a partir de estos datos Vara con el ciclo respiratorio Los dispositivos ms modernos pueden medir del gasto cardiaco de manera continua

Riesgos de la Cateterizacin de la Arteria Pulmonar

Menores

Hematoma en el lugar de puncin Lesin de la vena

Intermedios

Neumotrax en el caso de canalizacin de venas del cuello o el trax

Riesgo vital (muy raros)

Arritmias o taponamiento cardiaco Infeccin Embolismo por trombos de la punta del catter Hemorragia intratorcica masiva Rotura de la arteria pulmonar

Gasto Cardiaco mediante Anlisis del Contorno de Pulso

(Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)

PiCCO
Gasto Cardiaco (CO) a partir del
contorno de la onda de pulso arterial

Obtiene volmenes especficos

derivados de curvas de termodilucin transcardiopulmonares

Puede ser utilizado en nios

Vas

Va central (no arteria pulmonar) Va arterial: femoral/radial

Volmenes Sanguneos

Volmenes Sanguneos
El indicador a baja temperatura se distribuye en: ITTV (volumen trmico intratorcico) =
ITBV (volumen sanguneo intratorcico) +
EVLW (agua pulmonar extravascular)

ITTV = ITBV + EVLW

Volmenes Sanguneos
ITBV =

GEDV (volumen telediastlico global) + PBV (volumen sanguneo pulmonar)

ITBV = GEDV + PBV
(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)

Derivacin de Volmenes
Volmenes especficos a partir del gasto
cardiaco y los tiempos de trnsito de la curva de termodilucin

Curva de Termodilucin

DSt = exponential downslope time MTt = mean transit time

Derivacin de volmenes
Volumen Sanguneo Intratorcico (8501.000 ml/m2) y Agua Pulmonar Extravascular (3,0-7,0 ml/kg) derivados del Gasto Cardiaco y las curvas de termodilucin

Volumen Sanguneo Intratorcico

El volumen sanguneo intratorcico
(ITBV) es un indicador de la precarga

Independiente de contractilidad cardiaca

/ distensibilidad vascular / presin intratorcica

Independiente de la posicin del

paciente o del catter

Agua Pulmonar Extravascular

El agua pulmonar extravascular (EVLW)
es un indicador de severidad de la enfermedad

EVLW vs. PAOP das de

ventilacin mecnica

Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990; Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

Agua Pulmonar Extravascular

EVLW / ITBV = 0,25
> 1,0 = lesin pulmonar severa p. ej. alteracin de la membrana alvolo-capilar

Fuentes de Error
Problemas de la va arterial
Arritmias Oscilacin de la lnea trmica basal

Uso de la Saturacin Venosa Central como Gua para la Reanimacin de Pacientes Spticos
Oxgeno suplementario Intuvacin endotraqueal y Ventilacin mecnica

Cateterizacin arterial y venosa central

Sedacin, parlisis (si intubado), o ambas

<8 mmHg CVP

Cristaloide

Coloide 8-12 mmHg

<65 mmHg MAP >65 y >90 mmHg >90 mmHg

Agentes vasoactivos

<70% ScvO2 >70%

Transfusin de glbulos rojos hasta hematocrito > 30%

>70% <70%

Agentes inotrpicos Metas conseguidasm Si

No

CVP: presin central venosa MAP: presin media arterial ScvO2: saturacin venosa central de oxigeno

Admisin hospitalaria

Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368

Todos los dispositivos de medida de presin requieren

Calibracin exacta (habitualmente automtica)

Puesta a cero de los transductores (manual)

Puesta a nivel de los transductores con el eje
flebosttico

Lavados para impedir la coagulacin

sangunea en el catter

Monitorizacin Pulmonar

Valoracin Clnica
Frecuencia respiratoria Puede el paciente hablar usando

expresiones cortas, frases o prrafos?

Signos faciales de distrs respiratorio

Aleteo nasal Uso de msculos accesorios Expresin de la boca

Gasometra Arterial
Oxigenacin Ventilacin (PaCO2) Estado cido-base (H+HCO3-)

Gasometra Arterial
El anlisis de
gases arteriales a pie de cama es rpido y fcil de realizar Desventaja:
Demasiado fcil Anemia iatrognica

Pulsioximetra

No invasiva Escasa fiabilidad con Continua Shock - Luz brillante Monxido de carbono - Esmalte de uas Exacta Azul de metileno - Metahemoglobina Barata

Monitorizacin del Ventilador

Modo de Ventilacin Alarma Presin Flujo PEEP

Oxgeno
Volumen Minuto

Volumen

Frecuencia
Mandos de Ajuste Volumen Corriente

Capnografa Monitorizacin de PaCO2

Medida de PaCO2 til y no
invasiva Puede ser utilizada para confirmar la colocacin endotraqueal de un tubo Puede ser utilizada para establecer el volumen minuto si no se dispone de PaCO2 Se dispone de monitores de gran tamao y dispositivos porttiles de pequeo tamao

Monitor con capnografa

Pequeo monitor porttil de CO2 espirado

Monitorizacin Renal

Funcin Renal
La diuresis es una
medida valiosa en reanimacin Disminuye precozmente con bajo gasto cardiaco La diuresis aumenta si la reanimacin es precoz

Mnimo 0,5 mL/kg/h

Monitorizacin Cerebral

Monitorizacin de la Hemostasia

Pruebas de coagulacin
Principalmente dos tipos y dos mtodos:

Laboratorio Cabecera del paciente Cronomtricos/recuentos, etc. Funcionales

La informacin sobre la funcin de la

coagulacin ser crucial para el manejo correcto del paciente con hemorragia

Monitorizacin de la hemostasia
Tiempo de formacin del cogulo (TCA, TP,
TTPa)

Dosificacin de factores de coagulacin

Recuento celular (plaquetas)

Pruebas funcionales para monitorizacin

Sonoclot Tromboelastograma (TEG)

TEG

Monitorizacin funcional (global) de la hemostasia

Cualquier sistema sencillo que permita
determinar la funcin del sistema hemosttico a travs de la monitorizacin de:

Coagulacin Formacin de fibrina

Retraccin del cogulo

Hiperfibrinolisis

Beneficios de la monitorizacin funcional

Respuesta rpida a problemas de la
coagulacin con relevancia clnica

Control anticoagulacin Manejo de hemoderivados Distincin entre problemas hemorrgicos de origen mecnico de anomalas hemostticas

Identificacin de pacientes con hipercoagulabilidad

Cul es el Monitor ms Importante?

La presencia continua de un equipo con experiencia y conocimientos

Las mquinas no lo han reemplazado, todava!