Derrame pleural

Dr. Antonio Martell Martnez R2MU HGZ #6. IMSS

La pleura es una membrana serosa que recubre parnquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de la cavidad torcica. Se subdivide en pleura visceral y parietal. La pleura visceral recubre el parnquima pulmonar, individualizando cada lbulo al recubrir las cisuras interlobares.. La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad torcica en todas sus superficies, subdividindose en pleura parietal costal, diafragmtica y mediastnica.

En se aprecian una serie de deflexiones, son la costodiafragmtica, la costomediastnica, la mediastnico-diafragmtica y la cpula o deflexin del vrtice

Entre ambas hojas pleurales queda un espacio virtual cerrado, la cavidad pleural, donde slo existe una pequea cantidad de lquido seroso que lubrifica el epitelio (<15ml).

La circulacin linftica va a ser la que tenga un papel primordial en la absorcin de lquidos, clulas y partculas del espacio pleural.

El drenaje linftico de ambas superficies es diferente: el sistema linftico parietal es la principal va por la cual el lquido sale del espacio pleural, sobre todo a nivel de su zona ms declive.

Existen conexiones directas del sistema linftico pulmonar con el de la pleura visceral,esto facilita la difusin de los tumores malignos pulmonares a la pleura

Normalmente existe una pequea cantidad de lquido en el espacio pleural, que es un ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composicin.

El volumen de lquido pleural es pequeo, del orden de 5-15 ml.

Mecanismos responsables en el mecanismo de formacin de un derrame pleural

Aumento de las presiones hidrostticas: Este mecanismo tiene especial importancia cuando se elevan la presiones capilares de la circulacin pulmonar; tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos frecuentes como pericarditis constrictivas, taponamiento pericrdico o sobrecarga de volumen. Dan lugar a un trasudado

Descenso de la presin onctica en la microcirculacin: Es poco habitual debido a la gran capacidad de reabsorcin de la circulacin linftica, quepuede reabsorber hasta 30 veces el diariamente; es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al sndrome nefrtico, desnutricin o hepatopatas crnicas.

Aumento de la presin negativa del espacio pleural: Ocurre de forma exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por si slo, d lugar a un gran derrame sin que exista causa sobreaadida.

Aumento de permeabilidad en la microcirculacin: la pleura sufre aumento de la permeabilidad a travs de la formacin de inmunocomplejos que son fagocitados por polimorfonucleares y macrfagos en el espacio pleural (Las pleuresas inflamatorias, infecciosas, neoplsicas e inmunolgicas: el derrame paraneumnico, tuberculoso, el secundario (TEP), colagenosis.

Deterioro del drenaje linftico: Es uno de los principales mecanismos responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linftico compromete la reabsorcin de lquido. Es el principal mecanismo de produccin de derrame pleural de origen tumoral; tambin se produce en el bloqueo o rotura del conducto torcico que provocar un quilotrax.

Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a travs de los linfticos diafragmticos y de defecto diafragmticos de pequeo tamao. Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstruccin urinaria, y procesos pancreticos.

Composicin normal del liquido pleural

Volumen

0.1-0.2 ml/kg

Celulas mm3
Celulas mesoteliales Monocitos Linfocitos Granulocitos Protenas Albumina Glucosa LDH

1000-5000
3-7% 30-70% 2-3% 10%

50-70% = plasmatica < 50% plasma

Derrame pleural

El 5-15% de derrames pleurales idiopticos cuya etiologa es desconocida. La bsqueda de la etiologa comenzar con la anamnesis y exploracin fsica y continuar con la toracentesis diagnstica. Anamnesis . Antecedente de neoplasias de otra localizacin, contacto con asbesto, tuberculosis, afectacin pleural previa.

Toracentesis diagnstica que consiste en la puncin del espacio pleural para obtene lquido pleural con fines diagnsticos

Tcnica de toracentesis

toracocentesis diagnstica. Se coloca al enfermo sentado con los brazos apoyados sobre una mesa o almohada (desplazando la escpula hacia arriba); debemos auscultar y/o percutir el trax para delimitar el borde superior del derrame y tres cuatro centmetros por debajo de este borde, y siempre por encima del octavo arco intercostal .

La puncin se realiza entre la lnea axilar posterior y la vertical que pasa por el vrtice inferior de la escpula. No existen contraindicaciones absolutas es recomendable (<50.000 plaquetas TP prolongado ) o una mala colaboracin del paciente. Complicaciones,neumotrax (3%), reacciones vagales (15%) infecciones del espacio pleural,hemorragia. La administracin de 0.5-1mg de atropina por va subcutnea, 30-45 previo al procedimiento.

La toracocentesis nos permite analizar una gran cantidad de parmetros en el lquido pleural, bioqumicos citolgicos y microbiolgicos.

El aspecto, color y olor del lquido obtenido tambin sern orientativos. Lechoso: quilotrax; el purulento -empiema; el serohemtico TB-neoplasia -infarto pulmonar. El estudio bioqumico debe incluir siempre protenas totales y (LDH),para la diferenciacin de exudado y trasudado. El recuento celular, glucosa y el pH del lquido se realizan sistemticamente.

Los derrames exudativos deben cumplir al menos uno de estos criterios: ABCociente protenas pleurales/sricas >0.5 protenas en el lquido pleural >3. LDH pleural/LDH srica >0.6

C- LDH pleural superior a las dos terceras partes del lmite superior normal de LDH en sangre.

Los derrames trasudativos

En algunos casos en los que se sospecha trasudado por la clnica y, segn los criterios de Light se comporta como un exudado ( la sobrecarga lquida puede convertir un exudado en un trasudado y el uso de diurticos un efecto inverso).

Para llevar a cabo esta diferenciacin se han propuesto nuevos parmetros bioqumicos: Colesterol en lquido pleural >50 mg/dl (el ms fiable). Albmina en suero menos albmina en lquido pleural <1.2 g. Bilirrubina en lquido/bilirrubina en suero >0.6. Estos nos indicaran que estamos ante un exudado.

La tcnica de imagen

La radiografa de trax, detecta y localiza la mayora de los derrames. La radiografa posteroanterior de trax nos puede demostrar la existencia de derrame pleural tpico con la caracterstica curva de Damoisseau, atpico, subpulmonar y encapsulado. La radiografa en decbito lateral es muy til , dificultad para localizar el derrame, distinguir engrosamiento pleural y derrame, identificar loculaciones. y cuando se sospecha patologa parenquimatosa (en este caso puede ser mejor el decbito contralateral). La ecografa torcica es muy util para guiar la toracocentesis. En cuanto a laTAC, su utilidad es para complementar algunos diagnsticos dudosos ( distinguir un absceso pulmonar perifrico de un empiema, lquido pleural de ascitis y engrosamiento pleural localizado o difuso.

Biopsia pleural cerrada

Est indicada si hay sospecha que el origen del derrame es TB o neoplsico. Se contraindica si un derrame es paraneumnico complicado. En la pleuritis tuberculosa es algo ms til que en los DP malignos.

En el diagnstico de TB, una sensibilidad del 50-80% con una primera muestra y del 90% con 3. En el derrame neoplsico. Sensibilidad 40% y especificidad 100%. La sensibilidad aumenta al 70% con 3 biopsias y del 80-90% combinada con la citologa. Las contraindicaciones absolutas y complicaciones son las mismas que para la toracentesis.

Toracoscopia. Mtodo de eleccin cuando al menos dos estudios citolgicos del lquido y biopsia pleural no se logra el diagnstico y existe alta sospecha de origen neoplsico del derrame. Broncoscopia. Est indicada slo en los casos en que coexista hemoptisis, existan anormalidades radiolgicas en el parnquima pulmonar y/o en los derrames masivos en que se pueda sospechar la existencia de un tumor Endobronquial Gammagrafa pulmonar resultar til ante la sospecha clnica de tromboembolismo pulmonar o en sujetos con factores de riesgo para ello.

La biopsia pleural por toracotoma est prcticamente en desuso debido al desarrollo de la toracoscopia y de la ciruga endoscpica.
A pesar de estas tcnicas no se filia la etiologa del derrame entre un 5-15%. En estos casos se reevaluar la historia clnica.

DERRAMES PLEURALES TRASUDATIVOS. La anormalidad primaria, se origina en otros rganos distintos del pulmn y suelen ser el corazn, hgado o riones.

Derrames pleurales trasudativos Mas frecuentes

In s u f i c i e n c i a c a r d i a c a c o n g e s t iv a

M E N O S F R E C U E N T ES Dialisisperitoneal Urinotorax M ix e d e m a

C i r ro s is h e p t ic a S d . N e f r tic o

In s u f i c i e n c i a r e n a l c r n ic a

Pericarditis
T rom b o em b o lism o

FRACASO CARDIACO CONGESTIVO

La fisiopatologa est relacionada con la disminucin de la absorcin de lquido intersticial del parnquima pulmonar por los linfticos de la pleura parietal. Clnicamente presenta datos de insuficiencia cardiaca. La radiografa de trax muestra cardiomegalia, redistribucin vascular, y lneas B de Kerley.

El derrame tiende a ser bilateral , de ser unilateral es derecho y de ser izquierdo hay que sospechar patologa pericrdica.
La indicacin de toracocentesis. A- Si es unilateral masivo B- Si es bilateral y de muy distinto tamao C- Si se acompaa de fiebre o dolor torcico D- Si no existe cardiomegalia.

El tratamiento ser con diurticos y vasodilatadores.

HIDROTORAX HEPTICO

Un 5% de los cirrticos con ascitis van a presentar derrame pleural . Algunos pueden tener derrame pleural sin ascitis. El mecanismo se debe a el movimiento de lquido asctico de la cavidad peritoneal, a travs del diafragma, al espacio pleural(presin onctica es un factor secundario). Datos clinicos el derrame pleural (puede ocupar todo el hemitorax),ascitis y cirrosis. Frecuencia en el lado derecho (70%), lado izquierdo (15%) bilaterales (15%). Debe realizarse una toracocentesis y paracentesis (ambos trasudados). El nivel de protenas es con frecuencia ms alto en el lquido pleural que en el lquido asctico. El tratamiento va dirigido a la ascitis, porque el hidrothidrotrax es la extensin del lquido peritoneal a la cavidad torcica(con dieta hiposdica y diurticos). La toracocentesis teraputica no est indicada porque deplecciona las reservas proteicas y el lquido pleural se acumula rpidamente.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO El mecanismo no est claro y se explica por aumento de la presin pulmonar y capilar sistmica secundarias a la patologa pericrdica. Se presenta en las pericarditis constrictivas. Las caractersticas del lquido pleural no estn bien definidas pero suelen ser las de un trasudado. Son ms frecuentes en el lado izquierdo.

SNDROME NEFRTICO Hay disminucin de la presin onctica plasmtica. Suele ser bilateral leve-moderado y, frecuentemente, intrapulmonar. Debe realizarse toracocentesis y asegurarse que es un trasudado. La posibilidad de embolia pulmonar debe sospecharse, sobre todo, si el derrame es unilateral, ya que el tromboembolismo pulmonar est asociado con frecuencia a este sndrome (30%). El tratamiento debe ir dirigido a aumentar el nivel de protenas sricas, ya que existen prdidas de stas por la orina. Las toracocentesis teraputicas consecutivas no deben realizarse porque promueven la deplecin de reservas proteicas.

DILISIS PERITONEAL El 10% de dilisis peritoneales ambulatorias desarrollarn un derrame pleural secundario al movimiento de lquido de dilisis a travs del diafragma, por orificios diafragmticos(aparecen en los cuatro meses del comienzo de CAPD El lquido pleural se caracteriza por un nivel de glucosa similar entre la de dilisis y la srica protenas bajas y escaso nivel (LDH). El tratamiento de eleccin parece ser la pleurodesis qumica, inducida por derivados de tetraciclinas.

MIXEDEMA La mayora de los pacientes con mixedema y derrame pleural tienen concomitantemente derrame pericrdico; cuando se presentan los dos juntos, el lquido pleural es con frecuencia, un trasudado. Se resuelve con tratamiento hormonal sustitutivo.

 URINOTORAX Habitualmente, hay antecedentes de patologa neoplsica renal o de vas urinarias o bien ciruga urolgica reciente.

PROCEDIMIENTO FONTAM Se establece un by-pass entre la vena cava superior y el atrium derecho o la vena cava inferior y la arteria pulmonar ( la atresia de la vlvula tricspide o el corazn univentricular. El derrame pleural ocurre en casi todos los sometidos a este procedimiento; es bilateral en el 60% .

DERRAMES PLEURALES EXUDATIVOS

Estos derrames pueden desarrollarse como consecuencia de procesos inflamatorios intrapulmonares, enfermedades malignas, enfermedades de la propia pleura o de otros rganos, enfermedades abdominales. En los derrames pleurales exudativos, a diferencia de los trasudativos, el estudio del lquido pleural nos va a orientar en el pronstico y la etiologa

 DERRAME PLEURAL EXUDATIVOS Neoplasicos: Metastsicos Infecciosos: Paraneumonicos Empiema Frecuentes TBC Viricos hongos Colagenosis y Vasculitis Artritis reumatoide Lupus

Tromboembolismo pulmonar Procesos abdominales Absceso Pancreatitis poco frecuentes Perforacin esofgica Endometriosis Postcirugia abdominal Hemotorax Quilotorax

La presencia de hemates >5-103/ml puede justificar que el lquido sea serohemtico (15% en los trasudados y 40% en los exudados) identifica hemotrax ( traumticas, malignas y TEP) Los leucocitos un valor >50.000 sugiere empiema, 10-50.000 derrame paraneumnico. Los neutrfilos expresan inflamacin aguda.

Los valores >10% de eosinfilos frecuente por causa traumtica, hidroneumotrax, idioptica y conectivopatas. Los linfocitos >85% sugieren tuberculosis, linfomas, sarcoidosis y artritis reumatoide. Con Niveles de linfocitos entre 50-85% pensar en tuberculosis y etiologa maligna. los de predominio linfoctico, que no regresan en este periodo un 30-40%, pueden ser

 Otras determinaciones variarn en funcin de la orientacin diagnstica: - Colesterol: Es til para diferenciar exudado de trasudado, quilotrax.

- Triglicridos: niveles superiores a 110 mg/dl son diagnsticos de quilotrax y cifras inferiores a 50mg/dl lo descartan.
Amilasa: los niveles altos sugieren pancreatitis, pseudoquistes, rotura esofgica y neoplasias, fstulas por pseudoquiste pancretico. Creatinina: niveles superiores a los sricos son diagnsticos de urinotrax, derrames urmicos.
Estudios inmunolgicos: dado que un 5% de artritis reumatoide y hasta el 50% de lupus presentan derrame pleural.

DERRAMES PARANEUMNICOS Y EMPIEMA

Estan asociados a una neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia; son, probablemente, la causa ms frecuente de derrame pleural exudativo

El 40% de las neumonas bacterianas tienen derrame pleural

Derrame para neumnico complicado (necesario tubo de toracostomia para su resolucin) Indicaciones de tubo de toracostoma son: 1- Presencia macroscpica de pus en el espacio pleural 2- Microorganismos visibles en la tincin de Gram del lquido pleural 3- Concentracin de glucosa en el lquido pleural inferior a 50mg/dl

Empiema

Se define por la presencia de pus en el espacio pleural. En otras ocasiones el lquido puede ser turbio o claro, con predominio de polimorfonuclearesy frecuentemente con grmenes en el examen microscpico.

Aproximadamente el 60% de los empiemas provienen de un derrame paraneumnico.

El 20% ocurren despus de un procedimiento quirrgico torcico y el resto tras trauma torcico, perforacin esofgica, toracocentesis o infeccin subdiafragmtica

La evolucin de un derrame paraneumnico

Estado exudativo: inflamacin de la pleura y aumento de la permeabilidad capilar; el lquido intersticial que se produce atraviesa la pleura visceral y ocasiona un pequeo derrame. Estelquido es estril, es un exudado, principalmente, con polimorfonucleares,glucosa y pH normal.

Estado fibropurulento: caracterizado por una infeccin del lquido estril porlas bacterias. Se acumula ms lquido, que contiene ms polimorfonucleares,bacterias y detritus celulares.depositos de fibrina qucubren las dos pleuras. Formar membranas(loculos). Las capas de fibrina llevarn a una paquipleuritis

Estado de organizacin: Hay invasin de fibroblastos y capilares. El lquido pleural es mas viscoso el pH del lquido pleural es menor de 7 y la glucosa <40mg/dl, el lquido puede drenar espontneamente, a travs de la pared

 Entre los aerobios ms frecuentes destacan el estafilococo aureus, estreptococo pneumoniae, bacilos gram negativos (Escherichia Coli, Klebsiella,Proteus...).

Cada vez, son tambin ms frecuentes los empiemas por enterococos en enfermos inmunodeprimidos tratados con antibiticos de amplio espectro.

En nuestro pas, no debemos olvidar el derrame pleural por tuberculosis, y otros,

menos frecuentes, como los producidos por parsitos y hongos.

La infeccin por bacterias aerobias cursa de forma aguda con dolor torcico,esputo productivo y leucocitosis.

La infeccin por bacterias anaerobias cursa de forma subaguda, el 70% tienen sntomas de ms de 7-10 das de evolucin, prdida de peso, intensa leucocitosis, antecedente de alcoholismo, o algunos otros factores que predisponen a la aspiracin y a la neumona por anaerobios.

Cuando en una neumona con derrame persiste la fiebre despus de 48 horas de tratamiento antibitico, aumenta el derrame o aparece loculacin, debe sospecharse derrame complicado. .

Derrame pleural paraneumonico loculado

hemotorax

La acumulacin de sangre y lquido de una hemotorx puede comprometer en forma significativa el esfuerzo respiratorio por compresin del pulmon e impedir una adecuada ventilacin. Y sta acumulacin se manifestar como estado de hipotensin, shock.

 El pulso debe ser evaluado en su calidad, frecuencia y regularidad, en el paciente hipovolmico los pulso radial y pedio pueden estar ausentes debido a la prdida de volumen.

Medir la presin arterial la presin del pulso y evaluar la circulacin perifrica mediante el color de piel y temperatura. Valorar venas del cuello. ( taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin , o lesin diafragmtica).

monitor cardico

Hemotorax masivo

Resulta de al acvumulacin rpida de ms de 1500 ml de sangre de un tercio mas de la volemia del paciente en la cavidad torcica.

La causa ms comn es por heridas penetrantes con lesin de vasos sistmicos hiliares, o por trauma cerrado.

El diagnstico se hace cuando se asocia a un estado de shock a la ausencia de murmullo respiratorio y percusin mate en un hemitorax

El tratamiento inicial de hemitorax masivo consiste en la restitucin del volmen sanguneo y simultneamente la descompresin de la cavidad torcica. Infusin rpida de cristaloides y en cuanto sea posible la sangre del tipo especfico. Si se evacuan 1500 ml en forma inmediata el paciente requiere una toracotoma inmediata. o si el sangrado es continuo. La decisin se tomar en base al estado clnico del paciente ms que en la prdida contnua de sangre ( 200ml/hora por 2-4 horas).

Las heridas penetrantes de la pared anterior del trax mediales a la lnea del pezn y ala pared posterior mediales al omoplato alerta al mdico sobre realizar una toracotoma por la posibilidad de lesin de grandes vasos, estructuras hiliares y corazn