Trastornos del control de los impulsos.

Buitrago, Karen Osses, Lorys Pajares, Claudette

Residentes de Psiquiatra del HST Agosto de 2013

A. Introduccin
Las personas que sufren un trastorno del control de los impulsos son incapaces de resistir las tentaciones o deseos intensos de realizar un determinado acto que tiene consecuencias negativas obvias sobre ellos mismos, sobre otras personas o sobre ambos. Antes de realizar la accin, el paciente experimenta una tensin muy intensa y un grado elevado de activacin, a veces, aunque no siempre, mezclado con un placer anticipatorio consciente.

A. Introduccin
La realizacin de la accin aporta al sujeto gratificacin y alivio. Transcurrido un cierto tiempo, que varia de un paciente a otro, despus de la realizacin de la accin gratificante, aparece una mezcla de remordimientos, culpabilidad, autorreproches y miedo. Estos sentimientos negativos pueden tener su origen en conflictos inconscientes o en la consciencia del efecto negativo que la accin realizada puede tener sobre otras personas o sobre si mismo.

B. Clasificacin de Trastornos del control de los impulsos segn DSM-IV

1. Trastorno explosivo intermitente (312.34)
(abreviado TEI) es un trastorno del comportamiento caracterizado por expresiones extremas de enfado, a menudo hasta el punto de rabia incontrolada, que son desproporcionadas respecto a las circunstancias en que se producen. La agresin impulsiva no es premeditada, y se define como una reaccin desproporcionada ante cualquier provocacin, real o percibida como tal. Algunos pacientes han referido experimentar cambios afectivos justo antes del estallido de ira (estrs, cambios de humor, etc.). Un estudio del ao 2006 sugiere que este trastorno tiene una prevalencia considerablemente mayor de lo que se crea. En un estudio realizado sobre una muestra de 10.000 individuos de 18 aos o ms, un 7,3% de los sujetos refirieron haber sufrido un episodio durante su vida, y un 3,9% dijeron haberlo experimentado en los ltimos doce meses.

B. Clasificacin de Trastornos del control de los impulsos segn DSM-IV

Trastorno explosivo intermitente
Los criterios del DSM-IV para el TEI incluyen:
A. La ocurrencia de episodios aislados de fracaso al resistir los impulsos agresivos, y que tienen como consecuencia asaltos violentos o destruccin de la propiedad; B. el grado de agresividad expresada durante un episodio es desproporcionada con relacin a la provocacin sufrida o al estresor psicosocial precipitante, y, C. debe haberse descartado la presencia de otros trastornos mentales que puedan causar comportamientos violentos, como el trastorno antisocial de la personalidad, el trastorno limite de la personalidad o el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Adems, los actos de agresin no pueden estar provocados por algn tipo de condicin mdica (por ejemplo, un dolor de cabeza, la enfermedad de Alzheimer, etc.) o por el efecto de un abuso de sustancias o de un medicamento.

B. Clasificacin de Trastornos del control de los impulsos segn DSM-IV

2. Cleptomana (312.32)

El sujeto que padece cleptomana no puede evitar el impulso de robar objetos, independientemente del valor econmico de lo que roba; sufre de un deterioro laboral, familiar, personal y legal. Es un trastorno del control de impulsos y se ha clasificado como una adiccin psicolgica. La conducta es precedida por una ansiedad creciente que se alivia inmediatamente despus de poseer el objeto deseado, producindose un reforzamiento negativo. Dicho refuerzo es una de las causas por las cuales se mantiene la conducta problema. El cleptmano, a diferencia del ladrn, roba por necesidad de satisfacer un impulso, mientras que el ltimo roba, por diversin, necesidad de satisfacer un deseo material, econmico o social llegando incluso al profesionalismo. La diferencia radica en que el ladrn lo hace por un deseo material y econmico.

B. Clasificacin de Trastornos del control de los impulsos segn DSM-IV

2. Cleptomana

Un ladrn puede pasar horas, das e incluso aos planeando un gran golpe, mientras el cleptmano obedece generalmente a un impulso relativo dependiendo del lugar y tiempo en que se encuentre l. Algunos de los componentes fundamentales de la cleptomana incluyen: pensamientos recurrentes de intrusin, la impotencia para resistir la compulsin a participar en el robo, y la liberacin de la presin tras el acto. Estos sntomas sugieren que la cleptomana puede considerarse como un tipo de trastorno obsesivo-compulsivo de trastorno. Las personas diagnosticadas con cleptomana a menudo tienen otros tipos de trastornos que afectan el estado de nimo, ansiedad, alimentacin, control de impulsos, y el uso de drogas. Tambin tienen grandes niveles de estrs, la culpa y el remordimiento, y las cuestiones de privacidad que acompaan al acto de robar.

B. Clasificacin de Trastornos del control de los impulsos segn DSM-IV

Criterios del DSM-IV para el diagnostico de cleptomana
A. Dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar objetos que
no son necesarios para el uso personal o por su valor econmico. B. Sensacin de tensin creciente inmediatamente antes de cometer el robo. C. Bienestar, gratificacin o liberacin en el momento de cometer el robo. D. El robo no se comete para expresar clera o por venganza y no es en respuesta a una idea delirante o a una alucinacin. E. El robo no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio manaco o un trastorno antisocial de la personalidad.

B. Clasificacin de Trastornos del control de los impulsos segn DSM-IV

3. Piromana (312.33)

La piromana (del griego pyrs, "fuego") es un trastorno o enfermedad psicolgica de trastorno del control de los impulsos, que produce un gran inters por el fuego, cmo producirlo y observarlo. La persona que padece piromana recibe el nombre de pirmano. La sintomatologa esencial es producir incendios de forma deliberada y consciente en ms de una ocasin conllevando una importante tensin y activacin afectivas antes del incendio con una gran liberacin e intenso placer o alivio al encender el fuego, presenciarlo o al participar en sus consecuencias. Adems el sujeto, denominado comnmente piromanaco o pirmano, suele sentir relajacin, placer, inters, curiosidad y atraccin por todo lo relacionado como pueden ser las estaciones de bombero. El pirmano no debe ser confundido con el incendiario que es aquella persona que intencionalmente decide quemar una parcela de terreno u objetos (especficos o no) con nimo de lucro o simplemente por hacer dao.

B. Clasificacin de Trastornos del control de los impulsos segn DSM-IV

Criterios del DSM-IV para el diagnostico de piromana
A. Provocacin deliberada e intencionada de un incendio en ms de una ocasin. B. Tensin o activacin emocional antes del acto. C. Fascinacin, inters, curiosidad acerca de o atraccin por el fuego y su contexto situacional. D. Bienestar, gratificacin o liberacin cuando se inicia el fuego, o cuando se observa o se participa en sus consecuencias. E. El incendio no se provoca por mviles econmicos, como expresin de una ideologa sociopoltica, para ocultar una actividad criminal, para expresar clera o venganza, para mejorar las propias circunstancias de la vida, en respuesta a una idea delirante o a una alucinacin, o como resultado de una alteracin del juicio (p. ej., en la demencia, retraso mental, intoxicacin por sustancias). F. La provocacin del incendio no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio manaco, o un trastorno antisocial de la personalidad.

B. Clasificacin de Trastornos del control de los impulsos segn DSM-IV

4. Ludopata (312.31)

La ludopata es un impulso irreprimible de jugar a juegos de casino a pesar de ser consciente de sus consecuencias y del deseo de detenerse. Se considera un trastorno del control de los impulsos, y por ello la American Psychological Asociacin no lo considera como una adiccin. La ludopata viene a ser un trastorno de la personalidad que se caracteriza fundamentalmente porque existe una dificultad para controlar los impulsos, y que en cierto sentido tiende a manifestarse en practicar, de manera compulsiva, uno o ms juegos de azar. Puede afectar en la vida diaria de la persona que se ve afectada por esta adiccin, de tal forma que la familia, la alimentacin o incluso el sexo pasa a ser algo totalmente secundario. Por todo ello, no se debe de confundir la ludopata con un vicio, ya que en estos casos nos encontramos ante una grave enfermedad crnica, una adiccin.

B. Clasificacin de Trastornos del control de los impulsos segn DSM-IV

Criterios del DSM- IV para el diagnostico de ludopata A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. preocupacin por el juego (p. ej., preocupacin por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la prxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar) 2. necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitacin deseado 3. fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego 4. inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego 5. el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresin) 6. despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para intentar recuperarlo (tratando de "cazar" las propias prdidas) 7. se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicacin con el juego 8. se cometen actos ilegales, como falsificacin, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego 9. se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego (10) se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la desesperada situacin financiera causada por el juego B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio manaco.

B. Clasificacin de Trastornos del control de los impulsos segn DSM-IV

5. Tricotilomania (312.39)

La tricotomania', del griego , , (zrx, zrijos): cabello, , (tll): depilar y (mana): mana, es un habito o comportamiento recurrente e irresistible dirigido a arrancarse el propio cabello o los vellos de distintas zonas del cuerpo. Puede definirse como un trastorno de la conducta que puede llegar a manifestarse en un arrancamiento compulsivo del pelo, produciendo desde pequeas prdidas de cabello hasta calvicie severa. El trmino fue acuado por el dermatologo francs Franois Henri Hallopeau. Se trata de un padecimiento comnmente crnico y difcil de tratar. La tricotilomana puede presentarse en nios, pero la edad clave del padecimiento es entre los 9 y 13 aos. Su desarrollo puede estar influido por depresin o estrs. Dadas sus implicaciones sociales, dicho trastorno no suele reportarse, lo que dificulta predecir su prevalencia con precisin. El sujeto se arranca pelo a pelo, principalmente de la cabeza, aunque puede actuar tambin sobre distintas partes del cuerpo como cejas, pestaas, barba, axilas o vello pbico Tambin puede llegar a relacionarse con la tricofagia, que consiste en el hbito de mascar o ingerir el cabello, produciendo obstrucciones severas (tricobezoar) en el aparato digestivo.

B. Clasificacin de Trastornos del control de los impulsos segn DSM-IV

La tricotilomana no siempre ocurre en un estado consciente, pues puede suceder en un estado similar al de trance. Por lo tanto, se subdivide al padecimiento en automtico y consciente,siendo el primero ms frecuente en nios. Otros individuos pueden incluso crear rituales asociados al arrancado del cabello, incluyendo la bsqueda de tipos de cabello especficos para arrancar o arrancarlo hasta que se cree una sensacin agradable o en respuesta a una sensacin especfica. Conocer el subtipo es clave para determinar las estrategias de tratamiento.

B. Clasificacin de Trastornos del control de los impulsos segn DSM-IV

Criterios del DSM-IV para el diagnostico de tricotilomana
A. Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una prdida perceptible de pelo. B. Sensacin de tensin creciente inmediatamente antes del arrancamiento de pelo o cuando se intenta resistir la prctica de ese comportamiento. C. Bienestar, gratificacin o liberacin cuando se produce el arrancamiento del pelo. D. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a una enfermedad mdica (p. ej., enfermedad dermatolgica). E. La alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Clasificacin del CIE-10

F63 Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos Incluye ciertos trastornos de comportamiento que no son clasificables en otros apartados. Estn caracterizados por actos repetidos que no tienen una motivacin racional clara y que generalmente daan los intereses del propio enfermo y de los dems. El enfermo suele decir que el comportamiento se acompaa de impulsos a la accin que no pueden ser controlados La etiologa de estos trastornos no est clara y se agrupan juntos debido a las grandes semejanzas descriptivas, pero no porque se sepa que comparten cualquier otro rasgo importante.

F63 Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos. F63.0 Ludopata. F63.1 Piromana. F63.2 Cleptomana. F63.3 Tricotilomana. F63.8 Otros trastornos de los hbitos y del control de los impulsos. F63.9 Trastorno de los hbitos y del control de los impulsos sin especificacin.

F63.0 Ludopata
Pautas para el diagnstico El rasgo esencial es la presencia de: Un jugar apostando de un modo constante y reiterado que persiste y a menudo se incrementa a pesar de sus consecuencias sociales adversas tales como prdida de la fortuna personal, deterioro de las relaciones familiares y situaciones personales crticas. Incluye: Juego compulsivo. Juego patolgico. Ludomana.

F63.1 Piromana
Pautas para el diagnstico a) Prender fuego repetidamente sin motivo aparente, tal como sera obtener una ganancia monetaria, venganza o extremismo poltico. b) Intenso inters en observar la combustin del fuego. c) La referencia a sentimientos de aumento de tensin antes del acto y de una excitacin emocional intensa inmediatamente despus de que se ha llevado a cabo.

F63.2 Cleptomana
Pautas para el diagnstico El enfermo suele describir una sensacin de tensin emocional antes del acto y una sensacin de gratificacin durante e inmediatamente despus. A pesar de que suele llevarse a cabo un cierto esfuerzo por esconderse, no se aprovechan todas las ocasiones para hacerlo. El robar es un acto solitario, que no se lleva a cabo con cmplices. El enfermo puede presentar entre los episodios de robar en las tiendas (u otros locales) ansiedad, abatimiento y culpabilidad, lo que no impide su repeticin. Los casos que abarca esta descripcin y que no son secundarios a uno de los trastornos citados abajo, son poco frecuentes.

F63.3 Tricotilomana
Trastorno caracterizado por una prdida apreciable de cabello debida al fracaso reiterado para resistir los impulsos de arrancarse el pelo. Este comportamiento suele ser precedido por un aumento de tensin y se sigue de una sensacin de alivio o gratificacin. Este diagnstico no debe hacerse si existe previamente una inflamacin de la piel o si el pelo es arrancado como respuesta a una idea delirante o a una alucinacin. Excluye: Movimientos estereotipados (de estirarse del pelo) (F98.4).

F63.8 Otros trastornos de los hbitos y del control de los impulsos

Esta categora debe usarse para otra clase de comportamiento desadaptativo, repetido y persistente, no secundario a un sndrome psiquitrico reconocido y en el cual el enfermo fracasa repetidamente en su intento de resistirse a los impulsos de llevarlo a cabo. Adems hay un perodo prodrmico de tensin y un sentimiento de alivio en el momento de realizar el acto. Incluye: Trastorno explosivo intermitente.

C. Epidemiologa
1. 2. 3.

Trastorno explosivo intermitente, ludopata y piromana: afecta ms a varones. Cleptomana y Tricotilomania: afecta mas a mujeres. La razn de femineidad es de 3 a 1 en las muestras clnicas. Ludopata: se da hasta en un 3% de la poblacin adulta estadounidense. El trastornos es mas frecuente entre hombres y su tasa se eleva mas en aquellas localidades donde el juego es legal.

D. Etiologa

Habitualmente se desconoce. Algunos trastornos (p. ej., trastornos de explosin intermitente) pueden asociarse a resultados anmalos del electroencefalograma. El alcohol y las drogas ( p. ej., marihuana) reducen la capacidad del paciente para controlar los impulsos.

E. Psicodinamia

El paso al acto de los impulsos obedece a la necesidad de expresar el impulso sexual o agresivo. El juego suele asociarse a una depresin de base y respuesta a una necesidad inconsciente de perder y experimentar castigo.

F. Diagnsticos Diferenciales
1.

2. 3. 4.

5.

6.

Epilepsia del lbulo temporal. Los focos caractersticos de anomalas EEG en el lbulo temporal son causa de brotes agresivos, cleptomana o piromana. Traumatismo craneal. Los estudios de imagen del cerebro pueden mostrar signos residuales de traumatismo. Trastornos bipolar I. el juego puede representar una manifestacin asociada de los episodios maniacos. Trastornos relacionados con sustancias. Los antecedentes de uso de droga o de alcohol o un resultado positivo en un anlisis de txicos pueden indicar que la conducta esta relacionada con las drogas o el alcohol. Enfermedad medica. Descartar tumores cerebrales, enfermedad cerebral degenerativa y enfermedades endocrinas ( p.ej., hipertiroidismo) Esquizofrenia. Los delirios o las alucinaciones son causa de una conducta impulsiva.

G. Tratamiento
1.

2.

3. 4. 5.

Trastorno explosivo intermitente. La eficacia mxima se obtiene combinando los frmacos con la psicoterapia. Carbonato de Litio, -bloqueadores, carbamazepina, buspirona, trazadona y los ISRS. Las benzodiazepinas pueden empeorar el cuadro. Cleptomania. La psicoterapia orientada en la introspeccion ayuda a entender la motivacion y a controlar el impulso. L a terapia conductual para aprender nuevos patrones de conducta. Los ISRS, los triciclicos, la trazadona, el litio y el valproato pueden ser eficaces. Ludopatia. El objetivo es la abstinencia total. La psicoterapia orientada en la introspeccion. Piromania. La terapia orientada en la intropeccion y la terapia conductual. Tricotilomania. Psiquiatria y Dermatologia. Tx. ISRS y benzodiazepinas si hay mucha ansiedad asociada.

G. Tratamiento
6. Otros trastornos del control de los impulsos A. Compra compulsiva. Psicoterapia y de existir un cuadro psiquitrico co mrbido el manejo farmacolgico especifico. B. Compulsin al telfono mvil. La comprensin psicodinamica de estar solo, de la dependencia excesiva sobre los dems y las tendencias a fobias pueden ser til para cambiar la conducta del paciente. C. Conducta sexual compulsiva. La abstinencia es el objetivo, los grupos de autoayuda.

Bibliografa
1. Kaplan & Sadock, Manual de Bolsillo de Psiquiatra Clnica, 5 edicin. Captulo 22.