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El dolor en el parto es un complejo sndrome somtico-emotivo, en el que la matizacin de dicho dolor depende en cierta medida de las diversas caractersticas socioculturales de la paciente


Factores fsicos: edad, paridad, condiciones del crvix, relacin entre el tamao fetal y el canal del parto, fatiga, insomnio, etc. Factores psicolgicos: miedo, ansiedad, ignorancia, falta de informacin, embarazo no deseado, etc.

Intensidad del Dolor en T de P

Escala de Dolor de McGill
Sd clnicos

T de P

50 40

Accidentes
Amputacin dedo

Primpara no entrenada Primpara entrenada Multpara

Lumbago Cr Extr. fantasma Neuritis Dental

30 20 10
Magulladura Fractura Corte Laceracin Torcedura

Artritis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 La analgesia obsttrica presenta

caractersticas que la diferencian del resto de procedimientos anestsicos, ya que es el nico proceso en el que concurren dos pacientes al mismo tiempo (la madre y el feto), sobre quienes los efectos de la anestesia deben ser contrapuestos: mximo efecto para la madre y mnimo para el feto.

Indicacin de Analgesia para Trabajo de Parto

Un parto sin analgesia o anestesia de algn tipo es casi inmoral

W. Gotschalk 1974
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Alternativas Analgsicas para Trabajo de Parto

Bloqueos regionales:

Medicacin sistmica: (meperidina, morfina, ketamina, etc) Analgesia inhalatoria Infiltracin local Psicoprofilaxis Hidroterapia Hipnosis Acupuntura Doulas
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peridural subaracnoideo combinado subaracnoideo-peridural paracervical simptico lumbar pudendo


Los objetivos de estos procedimientos durante el parto son esencialmente la disminucin del dolor y de la ansiedad para mejorar la comodidad y facilitar la colaboracin de la mujer durante el trabajo de parto.

ANALGESIA SISTMICA
El empleo de tcnicas de sedoanalgesia por va sistmica se presenta hoy en da como una alternativa necesaria cuando la prctica del bloqueo epidural no es factible o est contraindicado.
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 La medicacin sistmica es ms fcil de administrar que los bloqueos espinal o epidural, pero presenta efectos adversos potenciales que no tiene la analgesia local. Adems puede deprimir la conciencia de la madre. Atraviesa la placenta rpidamente y puede producir depresin neonatal. Adems no proporciona el grado de anlagesia que se puede conseguir fcilmente con una tcnica local.
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A pesar de estas limitaciones, la medicacin sistmica sigue siendo un mtodo analgsico adecuado, especialmente en los casos en que no se dispone de anestesilogo, la analgesia regional est contraindicada, o la paciente tema la anestesia regional.

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Tranquilizantes, ansiolticos y sedantes

Dentro de este grupo se encuentran los frmacos ms empleados en obstetricia, las benzodiazepinas y los neurolpticos. Se administran preferentemente durante el periodo de dilatacin, y suelen asociarse a mrficos como la petidina y el fentanilo para conseguir un estado de sedacin moderada o sedoanalgesia.

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Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas actan produciendo ansilisis, sedacin y amnesia a dosis bajas; adems son excelentes anticonvulsivos. A dosis altas conducen a la depresin del SNC tanto en la madre como en el feto, ya que atraviesa la barrera placentaria.

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Dentro del grupo de las benzodiazepinas, el diazepam apenas se usa actualmente en obstetricia porque tiene efectos secundarios importantes, como reduccin de la valoracin de Apgar, alteraciones de la termognesis (hipotermia cuando el nio se enfrenta al fro) y dificultades en la alimentacin. Tambin pueden aparecer taquicardia fetal y disminucin de la variabilidad de los latidos.
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En la actualidad, el midazolam se presenta como una benzodiazepina ms segura ya que su vida media es menor, proporcionando efectos similares de ansilisis con un mayor grado de amnesia; se suele administrar a dosis de 0.1 mg/kg por va endovenosa.

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Neurolpticos
Entre los neurolpticos ms empleados en nuestro entorno hay que destacar el grupo de las butirofenonas, el haloperidol, y el dehidrobenzoperidol, que reducen la ansiedad, la angustia y proporciona una buena relajacin y distensin psicomotora, siendo adems unos potentes antiemticos.

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El haloperidol, actualmente en desuso, se administra por va intramuscular asociado a mrficos, como la petidina, para conseguir una sedoanalgesia ptima. El dehidroperidol, actualmente retirado del mercado, se asocia a mrficos por va intravenosa; esta tcnica se conoce como neuroleptoanalgesia.

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Entre sus efectos adversos: sndrome extrapiramidal, hipotensin ortosttica, sequedad de boca, visin borrosa, sndrome neurolptico maligno.

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Opiceos
Su empleo en obstetricia ha sido sumamente difundido tanto por va parenteral como por va espinal. Adems de su accin analgsica son potentes narcticos, es decir, producen sueo por depresin del SNC, que puede conducir a depresin respiratoria, principal complicacin de su uso. El paso placentario hace que pueda afectar de igual manera a la madre como al recin nacido
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En obstetricia se emplean por va parenteral como analgsicos y narcticos en periodos iniciales el parto. Por va epidural se asocian a anestsicos locales para prolongar el bloqueo analgsico, y por va intradural, como frmaco nico, proporcionan una excelente calidad analgsica

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La morfina no ha tenido gran aceptacin en obstetricia por el riesgo elevado de depresin respiratoria en el recin nacido. Cuando se administra por va intramuscular a dosis de 0.05-0.1 mg/kg su efecto mximo aparece a 1-2 horas tras su administracin.

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La meperidina o petidina ha sido el opiceo ms utilizado en obstetricia durante el periodo de dilatacin. La dosis recomendada por va intramuscular es de 1 mg/kg, y tiene una duracin aproximadamente de 4 horas, apareciendo el pico de concentracin mxima a las 2 horas de su administracin.

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El fentanilo es un opiceo de accin rpida y de breve duracin. Al administrar por va parenteral su efecto mximo aparece a los pocos minutos (3-5 min por va IV y 7-8 min por va IM). Se ha empleado junto con el droperidol para la neuroleptoanalgesia durante la dilatacin.

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El remifentanilo es un opiceo con un rpido y completo metabolismo, tanto materno como fetal. Su administracin debe hacerse por va intravenosa y en perfusin continua a dosis de 0.1 a 0.5 g/kg/h. Hasta la fecha existen pocos trabajos en obstetricia, pero parece un frmaco con enormes posibilidades en este campo.

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Hipnticos
No es un mtodo electivo en el parto vaginal, porque la parturienta corre un gran riesgo de aspiracin pulmonar del contenido gstrico cuando est inconsciente. Hoy en da se emplean solamente en el periodo expulsivo del parto, o si surge una urgencia que requiere de anestesia rpida o en intervenciones de cesrea como inductores de anestesia general.

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Como inductor anestsico, el tiopental tiene una accin muy rpida, produciendo sueo profundo, con depresin respiratoria, taquicardia e hipotensin. Depresin del SNC de la madre por su rpido paso de la barrera hematoenceflica y en el recin nacido por su paso transplacentario.

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El propofol es un hipntico no barbitrico de ltima generacin, con un efecto similar al tiopental pero con menor efecto de nuseas y vmitos, con una accin ms corta. Se administra en bolo a 2.5 mg/kg y luego en perfusin continua en bomba a dosis de 3 a 6 mg/kg/h. Produce marcada bradicardia que se compensa con la premedicacin de atropina; tambin produce depresin del SNC fetal por paso transplacentario
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La ketamina es un potente analgsico, hipntico y alucingeno que produce el llamado estado de anestesia disociativa. Produce elevacin de la presin arterial, por lo que debe evitarse su uso en preeclampsia-eclampsia. No produce depresin del SNC del recin nacido. Se emplea por va IV a 1mg/Kg o por va IM 10mg/kg

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ANALGESIA INHALATORIA
Esta tcnica poco usada, consiste en la administracin de concentraciones subanestsicas de productos inhalatorios para conseguir la analgesia de la primera y la segunda fases del parto. La analgesia inhalatoria tiene menos riesgos de depresin neonatal en comparacin con los narcticos.

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Para esta tcnica se emplean los anestsicos voltiles o inhalatorios, que tienen como caracterstica comn producir una profunda hipnosis y una potente analgesia, pero presentan como inconveniente el paso rpido de la barrera placentaria y la depresin del SNC de la madre y del recin nacido.

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El xido nitroso es el agente inhalatorio ms empleado. En el parto vaginal, la parturienta respira intermitentemente una concentracin del 50 por 100 de xido nitroso en oxgeno.

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Los agentes halogenados (halotano, isofluorano, sevofluorano) son frmacos inhalatorios fluorados que proporcionan una profunda hipnosis, analgesia y moderada relajacin muscular. A concentraciones elevadas puede producir una marcada hipotensin arterial, depresin del SNC y arritmias en la madre. Al pasar fcilmente la barrera placentaria, tambin producen depresin del SNC en el feto.
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El halotano es un poderoso relajante de la fibra uterina, produciendo marcada hipotona, por lo que est indicado en la inversin uterina y en la gran extraccin. Esta hipotona se neutraliza con el empleo de oxitcicos. Estos agentes halogenados se administran siempre combinados con oxgeno

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ANALGESIA REGIONAL
Las tcnicas de analgesia y anestesia regionales para el parto son los bloqueos nerviosos perifricos (paracervical y pudendo) y centrales (epidural, subaracnoideo y combinado). La anestesia epidural es ideal para la paciente obsttrica ya que proporciona una excelente analgesia durante el trabajo de parto y anestesia en el parto.

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Desventajas:
Gran riesgo de sufrimiento fetal (bradicardia fetal) por vasoconstriccin de la arteria uterina debida a la proximidad del anestsico. Puede dar lugar a intoxicacin materna por inyeccin intravascular Formacin de hematomas por lesin de la arteria uterina

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Desventajas:
Analgesia incompleta en el momento del parto (ya que no afecta al dolor de las contracciones uterinas) y la analgesia perineal incompleta. Puncin del recto Formacin de hematomas Bloqueo citico si se introduce demasiado la aguja.

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Anestesia Subaracnoidea
Suele administrarse poco antes del parto inyectando una pequea dosis de anestsico local a travs de una aguja espinal entre L3 y L4.
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VENTAJAS

Anestesia Subaracnoidea

Rapidez de accin Efectividad muy alta Relajacin perineal

DESVENTAJAS
Incidencia elevada de hipotensin Cefalea postpuncin
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Anestesia Epidural
Es el bloqueo regional ms usado durante el trabajo de parto.

Analgesia y anestesia ideal para la paciente obsttrica

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El dolor de parto constituye per s una clara indicacin para el empleo de tcnicas peridurales en la gestante, ms all de cualquier consideracin de tipo mdico ACOG, 1993
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El volumen de anestsico debe ser de 8 a 10 ml para el trabajo de parto y entre 15 a 20 ml para la cesrea. Este procedimiento presente enormes ventajas para la parturienta y el feto porque permite una dosificacin eficaz, con mnimos niveles plasmticos de anestsicos en el feto y el recin nacido.

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La paciente participa en el trabajo de parto totalmente lcida, pudiendo ver el nacimiento de su hijo sin dolor alguno. El bloqueo peridural no modifica la dinmica uterina una vez est instaurada y favorece la dilatacin del cuello uterino. Se realiza en la fase de dilatacin, con lo que el dolor del trabajo de parto desaparece desde sus inicios.
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No modifica la adaptacin del feto a la vida extrauterina.

La colocacin de catteres en este espacio permite un suministro continuo de anestsico.

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Desventajas:
Precoces
Hipotensin materna por bloqueo simptico Canulacin endovenosa: intoxicacin por anestsicos locales Puncin de duramadre: Bloqueo espinal

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Tardas
Lesin neurolgica
Hematoma Absceso

Cefalea
Aracnoiditis Meningitis

Celulitis Lumbago

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Anestsicos locales
Bupivacana: cuatro veces ms potente y de duracin de accin 5 veces mayor que la lidocana, pero su tiempo de latencia tambin es mayor. Lidocana: Dado su menor tiempo de latencia, tiene su mayor indicacin en ocasiones donde se precise un bloqueo sensitivo ms rpido

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Se suele asociar fentanilo a la bupivacana para prolongar la duracin del bloqueo y mejorar la calidad analgsica, permitiendo adems disminuir la concentracin del anestsico local, con lo que se disminuye el riesgo de toxicidad de ste.

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Anestesia Combinada S-E

Tcnica

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Anestesia Regional CSE

DM-A DM-A

LA

Epidural

SA

Epidural SA

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 GRACIAS.

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