MANOPERE CHIRURGICALE MINORE PRINCIPII GENERALE

1. INJECII 2. ABORDUL VASCULAR 3. MANOPERE TORACICE 4. MANOPERE GASTROINTESTINALE 5. MANOPERE UROLOGICE

INJECII
Subcutanate Intramusculare Intravenoase

Injecii subcutanate
piston ac - Flux sangvin redus - Absorbie lent - Explicai procedura pacientului - Interogai (alergie medicamentoas) baril

capac

Pregtire pre-procedural Deschide ambalajul seringii la nivelul pistonului - Spal i usuc minile Deschide ambalajul acului - mbrac mnui Ataeaz acul Injecteaz acul n soluie (fiol); n caz de pulbere diluare Inspecia soluiei Tragei pistonul extragei medicamentul inei seringa vertical Eliminai aerul Comprimai uor barilul

Injecii subcutanate
- Bra - Coaps - Abdomen

NB! Schimbai locurile de injectare (pentru a preveni cicatrizarea i indurarea esutului celulo-adipos)

Injecii subcutanate
Procedura (pas cu pas) Prelucrarea pielii (globul cu alcool) Ateptai ca pielea s se usuce complet Apucai seringa (ca pixul sau un spicul) Apucai pielea i ridicai-o (ciupire) Injectai rapid acul - 90 (cnd e utilizat un ac mic) - 45 (cnd esutul subcutanat este subdezvoltat)

Eliberai pielea Apsai pe piston Extragei acul Comprimai locul injectat cu o globul

Injecii intramusculare
- Asimilarea rapid sistemic a medicamentului (n 15-20 min.) - Aciune relativ prolongat Volumul de soluie injectat = 1-5 ml

Muchii scheletali (striai): - Mai puine terminaiuni nervoase senzoriale - Absorb un volum mai mare de soluie - Absorbie rapid n snge - Injeciile sunt mai puin dureroase - Pot fi injectate substane concentrate i iritante

Injecii intramusculare
Pregtire pre-procedural (pas cu pas) Extragerea capacului metalic/plastic protector al dopului de cauciuc Prelucrarea dopului cu globul cu alcool Extragerea seringii din ambalaj Cu acul acoperit, se trage de piston Umplei seringa cu aer (n volum egal cu cel al drogului preconizat) Scoatei capacul acului Strpungei cu acul dopul flaconului Injectai aerul ntoarcei flaconul cu vrful n jos Extragei pistonul (umplei seringa) Eliminai bulele de aer din sering (comprimai pistonul)

Injecii intramusculare
5 zone de injectare intramuscular

Cele mai recomandate: - Zona ventro-gluteal - vastus lateralis

Injecii intramusculare
Zone de injectare intramuscular Regiuni alternative: - zona medio-deltoid

- dorso-gluteal
- rectus femoris

Injecii intramusculare
Tehnica procedurii (pas cu pas) - Prelucrarea pielii cu o globul impregnat cu alcool (30 sec.) - Ateptai uscarea natural - Ciupii muchiul (n insuficiena masei musculare) - ntindei uor pielea - Inserai acul sub 90 (1 cm din lungimea acului va rmne afar) - Aspirai lent (confirmarea poziionrii corecte a acului) - Apsai pistonul i injectai lent soluia (1 ml timp de 10 sec.) - Ateptai 10 sec. (difuzarea drogului n esuturi) - Extragei rapid i precaut acul - Comprimai locul injectrii (globul steril)

Injecii intravenoase
- ntreaga doz nimerete n circuitul sistemic - Este evitat faza de absorbie i filtrarea hepatic (biodisponibilitate complet)

Tehnica Extensia braului, inspecia fosei cubitale / antebraului Prelucrarea pielii Aplicarea garoului (band de cauciuc) mai superior (proximal) Ancorarea venei Rugai bolnavul s strng mna n pumn (turgescena venelor)

Injecii intravenoase
Tehnica Inserarea acului ( 30) Propulsarea acului de-a lungul venei Cnd vena e punctat aspirai (extrage pistonul: control) Dac se aspir snge extragei garoul Apsai lent pistonul (administreaz drogul) Extrage acul Comprimai locul injectrii

ABORDUL VASCULAR

Abordul venos
Abordul intravenos superficial periferic : - Eficient pentru o perioad scurt - Dificil de realizat n situaii urgente Cateterizarea venoas central Robert Aubaniac, 1952 Avantaje: - Longevitate mai mare fr infecie - Abord sigur - Evitarea iritaiei venoase, flebitelor - Lumen larg - Lumene multiple pentru administrarea rapid a soluiilor combinate - Cale de aport nutriional - Monitorizarea presiunii venoase centrale - Evitarea cicatrizrii venoase dup puncii repetate multiple - Confort sporit - Reducerea anxietii pentru cei ce au nevoie de injecii frecvente

Accesul venos central

Categorii de catetere:

Linie extern un capt - implantat n lumen, iar altul iese la piele (!!! cel mai utilizat)

Linie subcutanat implantat complet sub piele (de regul n regiunea toracelui, uneori pe bra)

Accesul venos central

Clasificarea cateterelor:venoase

Non-tunelate captul extern iese la piele i e fixat la locul inseriei

Tunelate trecute sub piele de la locul inseriei spre o regiune separat de ieire

Alegerea tipului de cateter se face n funcie de soluie , starea general a bolnavului i durata preconizat a terapiei i/v

Accesul venos central

Clasificarea cateterelor venoase

Port implantat (plasat complet subcutanat)

Cateter central inserat periferic

- un ac special cu tub ataat (ac Huber) se insereaz prin piele n port

Accesul venos central

cateter venos central cu lumen cvadruplu (1-6 lumene)

Accesul venos central

Cateter peste ac

- acul puncional este nconjurat de un tub din plastic (pn la captul conic)
- tubul plastic continu n cateter la captul su distal. Cateterul e nconjurat de o teac. Dup puncia venei, acul este extras din cateter, iar teaca extras printr-un fir subire

- cateterul este avansat mai adnc n vasul sangvin

Accesul venos central

Cateter prin ac

- puncia vasului cu un ac metalic

- avansarea fin a cateterului n lumenul venos - cnd se reuete poziionarea dorit a cateterului, se verific plasarea prin Rx. Extragerea acului metalic i fixarea captului cateterului

Accesul venos central

Cateter peste firul-ghid (tehnica Seldinger)
Inserai firul prin ac n ven

Extrage acul

setul de echipamente

pass catheter over wire

remove wire

Firul-ghid capt n J trece cateterul peste fir extrage firul

Accesul venos central

Indicai - incapacitatea de a obine un abord periferic adecvat - administrarea soluiilor hipertonice - nutriia parenteral total - necesitatea n repleie volemic rapid - administrarea substanelor vasoactive / inotrope - administrarea substanelor ce pot cauza flebite periferice - hemodializ - plasmafereza pass catheter remove wire - plasarea cateterului arterial pulmonar overcentrale wire - monitorizarea presiunii venoase - msurarea presiunii de umplere cardiac - acces pentru analize frecvente de snge - medicaia pe termen lung a durerii / chimioterapie - antibioticoterapia intravenoas

Accesul venos central

Contraindicaii absolute - operator inexperimentat - pacient necooperant / combativ - coagulopatie necorectat la un pacient stabil

Contraindicaii relative - posibilitatea efecturii unui tratament adecvat prin acces periferic - coagulopatie necorectat la un pacient instabil - infecie n regiunea locului preconizat de inserie a acului pass catheter remove wire - anatomie local modificat (dup operaie, radioterapie) over wire v.cefalice sub ecoghidaj) - obezitate morbid (preferabil: abordul - vasculite - prezena pacemaker-ului

Accesul venos central

Vena subclavicular Vena jugular intern Vena femural Vena jugular extern pass catheter Vena antecubital over wire Utilizate mai des

remove wire

Accesul venei jugulare interne

Anterior, Posterior, Central Puncia la nivel mai nalt reduce riscul de pneumotorace dar sporete riscul leziunii arteriale, i viceversa Abordul central i posterior = mai des utilizate

Accesul Central

Poziionarea bolnavului: decubit dorsal, membrele superioare dea lungul corpului, poziia Trendelenburg cu rotirea capului la 45 n partea opus punciei, i extensie la 15-20 (destinderea venei previne embolismul aerian)

Accesul venei jugulare interne

Identificarea cartilajului cricoid artera carotid e palpat lateral Se menine degetul pe arter, iar acul se inser sub 30-40, orientat n jos

Avantajele cateterizrii v.jugulare interne:

- risc redus de pneumotorace - compresibilitatea uoar a vaselor n cazul survenirii hemoragiei - uureaz pasajul cateterului spre artera pulmonar i a pacemaker-elor spre inim

Accesul posterior
!!! Aceast linie este: - mai puin confortabil pentru bolnav - mai dificil de meninut curat

Accesul venei jugulare interne

Partea dreapt a gtului se prefer din 3 motive: - domul plmnului drept este mai inferior - acces mai direct spre atriu - excluderea leziunii ductului toracic

Accesul anterior

Ecoghidajul n timpul punciei micoreaz rata complicaiilor

Accesul venei subclaviculare

calibru larg (diametru 1-2 cm) meninut deschis de ctre esuturi
Contraindicaii specifice absolute: - trauma claviculei ipsilaterale, fractura anterioar a coastei proximale, leziunea vaselor subclaviculare - coagulopatie Contraindicaii relative: - deformarea peretelui toracic - boala cronic obstructiv pulmonar Tehnica: - poziia Trendelenburg, 15-30 - anestezie local Inseria acului: 1 cm mai jos i lateral de punctul medioclavicular, apoi se avanseaz posterior (n direcia incizurii jugulare)

Accesul venei subclaviculare

Avantaje: - confort sporit pentru bolnav - uor de meninut i prelucrat - inciden joas de colonizare / bacteriemie !!! Dar: risc sporit de pneumotorace De evitat n patologii renale severe (puncii repetate stenoz pierderea accesului pentru dializ) Rx toracic: confirmarea poziiei i absena pneumotoracelui

Accesul venos femural

cel mai accesibil la copii de preferat pentru medicii neexperimentai
Indicaii specifice: - acces urgent n timpul resuscitrii cardiopulmonare - pacient traumatizat cu hipotonie - suspecia leziunii v.cave superioare - acces urgent pentru hemodializ - acces pentru perfuzii n supradozaj sever de droguri Contraindicaii specifice absolute: - leziunea venei femurale sau mai proximal - tromboza venelor femural sau iliac (ipsilateral) - pacient ambulant

Accesul venos femural

Contraindicaii specifice relative: - absena pulsului palpabil pe artera femural - injectri n trecut a drogurilor sclerozante - anamnez de vasculit / radioterapie - cateterizare anterioar de lung durat

inserarea acului Tehnica Coapsa: abducie + rotire extern acul - inserare 1 cm medial de pulsaie, 1-2 cm inferior de ligamentul inghinal acul se orienteaz superior i medial la 40-60

avansarea firului-ghid n lumenul venei

Accesul venos femural

Avantaje: - la bolnavii critici (area femural este relativ liber de alte dispozitive) - lipsa riscului de pneumotorace - uor de comprimat n caz de hemoragie

avansarea cateterului cu lumen triplu peste firul-ghid

Dezavantaje: - regiune potenial contaminat - imposibilitatea monitorizrii exacte a presiunii venoase centrale - aport eventual sczut al medicamentului spre inim n cazul fluxului redus

Accesul venei jugulare externe

uor de identificat nu colabeaz, nu se trombozeaz preferabil pentru administrarea i/v urgent a soluiilor i n stop cardiac
!!! Dar: are valve (trecerea cateterului poate fi dificil)

Accesul: - dificil pentru bolnav - este selectat n ultimul rnd (absena altor linii venoase)

Accesul venei jugulare externe

Contraindicai: - fractura coloanei cervicale - imposibilitatea tolerrii poziiei Trendelenberg

Vena: de la unghiul mandibulei infero-Iateral spre clavicul, intersectnd muchiul sternocleidomastoidian cu 5 cm mai sus de clavicul

Puncia: la mijloc, ntre unghiul mandibulei i clavicul

Cateter central inserat periferic

PICC line = cateter central inserat ntr-o ven periferic (cefalic, bazilic, brahial) i avansat pn cnd vrful ajunge n vena cav superioar (distal) sau jonciunea cavo-atrial
Vena periferic identificare: ghidaj eco-/ fluoroscopic
n lipsa ghidajului Rx toracic
out

Splare (soluii saline / cu heparin) prevenirea trombozei Unele accese se impregneaz cu antibiotice, substane ce conin argint sau clorhexidin

Cateter central inserat periferic

PICC au substituit plasarea chirurgical a cateterelor (venesecia) !!! Mai puine complicaii severe vs. dispozitivele pentru acces central

PICC: de regul se menin 30 zile (cteva zile 1 an)

Complicaii precoce: - puncia arterial - ruptura venoas - pneumotorace - hemotorace - aritmii - leziunea ductului toracic - leziunea nervilor - embolism aerian - malpoziia / transecia cateterului (migrare) Complicaii tardive: - tromboza venoas - perforarea cordului - ocluzionarea cateterului - fractura / migrarea - infecii cateter-corelate (la locul inseriei, flebita endocardit, sepsis) - hidrotorace

Venesecia
= cale alternativ !!! Astzi rar (cnd alte tehnici nu sunt posibile) Vena: expus chirurgical, clampat la 2 nivele i deschis (incizionat)

Clama vascular se deschide (proximal) i cateterul se introduce n lumenul venos

incizia v.cephalica

inserarea firului-ghid

Venesecia

inserarea tecii dilatatoare peste firul-ghid

Aceast tehnic doar pentru vene largi, i nu de rutin Orice ven superficial (de regul v.cefalic sau v.bazilic) Consum de timp Doar dup indicaii speciale (cateterizare ndelungat)

Venesecia

extragerea tecii

inserarea cateterului

Cateterizarea arterei pulmonare

(Cateter Swan-Ganz) Cateter venos central introdus printr-o ven larg, atriul i ventricolul drept pn ntr-o ramur a arterei pulmonare 4 portale: - termistor - monitorizarea presiunii distale - infuzia proximal a drogurilor - portal de umflare a balonului

ghidaj fluoroscopic Rx toracic verificarea poziiei Permite: msurarea direct, simultan a presiunii n atriul drept, ventricolul drept, artera pulmonar, i presiunea de umplere capilar, saturaia cu oxigen a inimii drepte

Cateterizarea arterei pulmonare

(Cateter Swan-Ganz)

Scopuri: diagnostic, monitorizare i terapeutic Patologii diagnosticate: - tamponada cordului - cardiomiopatia restrictiv - patologii valvulare - unturi intracardiace - edem sau hipertensiune pulmonar - embolism pulmonar Monitorizare: - oc - infarct miocardic complicat - detres respiratorie - necesitatea perfuziei la pacieni critice Indicaii terapeutice: - aspirarea embolilor aerieni, - managementul postoperator al bolnavilor operai pe cord deschis, - insuficien poliorganic, - combustii severe

MANOPERE TORACICE

Toracocenteza
= puncia cavitii pleurale pentru extragerea lichidului / aerului Norma: 20 ml lichid pleural incolor sau pal-glbui Cauzele efuziunii pleurale: - pneumonia - insuficiena cardiac congestiv - cancer - intervenie chirurgical recent - tuberculoza Contraindicaii absolute: - pacient necooperant - coagulopatii necorejate Contraindicaii relative: - infecia esuturilor moi (pe partea punciei) - unicul plmn funcional

Toracocenteza
Rx toracic: Pre- (selectarea locului de puncie) Post- (confirmarea absenei complicaiilor)

Poziie Orizontal (pacient instabil) Pe ezute, flexia anterioar a trunchiului, cu minile pe un suport ajustabil (pacient cooperant)

Toracocenteza
Aer = linia medio-clavicular spaiul intercostal 2-3 Lichid = linia medio-axilar spaiul intercostal 8-9

NB! Selectarea locului de puncie este bazat pe rezultatele Rx i a percuiei (vrful matitii n prezena lichidului)

Toracocenteza
Tehnica Prelucrarea pielii cu soluie antiseptic Anestezie local (Lidocaina 1-2%) Acul se inser superior de coast (prevenirea leziunii vaselor/nervilor) Aspirare (verificarea coninutului) Noteaz adncimea Extrage acul anestezic Injecteaz acul toracocentetic (pn la marginea superior a coastei) Continu avansarea acului superior de coast Menine aspiraia

Toracocenteza
Tehnica Cnd se ajunge n cavitatea pleural: ataarea tubului Aspirarea coninutului Comprimai tubul cnd eliminai lichidul/aerul din sering Extragei acul (n timpul inspirului adnc) Pansament ocluziv steril

Aspirarea rapid >1-1,5 L trebuie evitat (profilaxia edemului pulmonar de reexpansiune)

Toracocenteza
Complicaii majore: - pneumotorace - hemopneumotorace - hemoragie - hipotonie (rspuns vaso-vagal) - leziunea ficatului - leziunea splinei Complicaii minore: - hematom subcutanat - serom - dispnee - tuse (dup extragerea unui volum mare de lichid)

Toracostomia
Sin: Drenaj Blau drenaj pleural (toracic) cateter intercostal Scopul: evacuarea unui volum mare de aer / lichid Indicaii: - pneumotorace - chilotorace (limf n spaiul pleural) - empiem pleural - hemotorace - hidrotorace - traumatism penetrant al peretelui toracic Contraindicaii absolute: necesitatea n toracotomie urgent Contraindicaii relative: coagulopatie refractar, aderene pleurale, efuziune pleural delimitat, infecia pielii n regiunea punciei programate, hernie diafragmal

Toracostomia
Tehnica Asamblarea sistemului de drenaj Ataarea mecanismului de valv la captul extern al drenului (deget de mnu tiat n form de V) Plasarea captului extern al tubului n vas colector cu soluie

NB! Spaiul intercostal 5, uor anterior de linia medio-axilar, dar locul definitiv se alege n baza rezultatului examenului Rx Poziionare: orizontal sau sub 45 Braul de partea afectat abducie i rotaie extern

Toracostomia
Tehnica diseciei oarbe

Anestezie local (inclusiv - pleura parietal) Incizie mic a pielii Crearea pasajului prin muchi, de-asupra coastei (ce se afl inferior de spaiul intercostal selectat) Verificarea canalului creat, prin rotirea degetului la 360 Prindei captul proximal al drenului cu o pens Introducei tubul n cavitatea pleural (meninnd captul distal nchis) Suturai tubul la piele Pansament ocluziv

Toracostomia

Toracostomia
Tehnica cu trocar

Anestezie local (inclusiv pleura parietal) Incizie mic a pielii Apucai trocarul cu stiletul n interior, mai aproape de vrf Propulsai atent trocarul superior de marginea coastei Scoatei stiletul, meninnd nchis orificiul extern al trocarului Trecei drenul spre cavitatea pleural (prin lumenul trocarului) Extragei trocarul Fixai tubul de dren

Toracostomia
Captul extern al drenului colector cu lichid (inferior de nivelul toracelui)

Prevenirea nimeririi aerului n cavitatea pleural

Complicaii majore: hemoragie, infecie, edem pulmonar de reexpansiune; leziunea splinei, leziunea diafragmului Complicaii minore: hematom subcutanat, emfizem, serom, plasarea incorect (prea adnc / flexuri), anxietate, dispnee, tuse

MANOPERE GASTROINTESTINALE

Paracenteza abdominal = puncia i drenarea lichidului din cavitatea peritoneal

Laparocenteza

lichid liber (ascita) - cauze: - infecia - inflamaia - trauma - ciroza - cancer

Indicaii diagnostice: ascit recent, suspecie la ascit canceroas, suspectarea clinic a infectrii lichidului abdominal
Indicaii terapeutice: insuficien respiratorie din cauza ascitei tensionate, durere abdominal sau n regiunea herniei ombilicale sau inghinale preexistente

Laparocenteza
Contraindicaii: - pacient necooperant - coagulopatie sever necorejat - operaii abdominale n anamnez (suspecie la aderene) - distensie major a colonului - celulita peretelui abdominal Eco-ghidaj n timp real uureaz procedura Tehnica oarb alternativ acceptabil

Acces preferat: - linia median (2 cm infraombilical) - 5 cm superior i medial de spina iliac anterior superior (bilateral)

Laparocenteza
Tehnica Poziie orizontal (sau decubit lateral) Capul ridicat la 45-60 Prepararea cmpului (pielii) cu soluie antiseptic Anestezie local Aspiraie intermitent pn la observarea lichidului ascitic n sering Incizie mic a pielii Se ia un ac mai gros cu teac dilatatoare (cateter) Inseria acului i a tecii din plastic Extragerea acului Fixarea sau extragerea cateterului (dup aspirarea lichidului) Pansament ferm

Laparocenteza

Laparocenteza
n lipsa edemului periferic = se extrage pn la 1500 ml n prezena edemului periferic = pn la 5000 ml (pentru prevenirea hipotoniei e necesar perfuzia i/v)

Complicaii: - perforaia organelor abdominale - hemoragia intraperitoneal - persistena eliminrilor din locul de puncie - hematom al peretelui abdominal - contaminarea lichidului ascitic - hipotonie - edem scrotal

Sondajul gastric
= inserarea unui tub prin narine / gur n stomac
Indicaii diagnostice: - Evaluarea hemoragiei g-i (prezen, volum) - Aspirarea coninutului gastric - Administrarea contrastului radiografic n lumentul tractului g-i Indicaii terapeutice: - Decompresia gastric - Diminuarea simptomaticii n ocluzia intestinal - Aspirarea coninutului gastric n otrviri recente (toxice) - Administrarea medicamnentelor - Nutriie

Sonde nazogastrice

Sonda Levin

Sonda Salem-Sump

Sonda Miller-Abbott

Sonda Cantor

Sondajul gastric
Contraindicaii absolute: - Traumatism sever al feei - Operaie recent n regiunea nazal

Contraindicaii relative: - Dereglri de coagulare - Varice sau strictura esofagului - Inelarea sau cauterizarea recent a varicelor esofagiene
Tehnica Pe ezute, flexia parial a gtului Anestezie (pulverizare) mucoasa nazal i orofaringele Selectai narina potrivit Estimarea lungimii sondei (msurarea distanei de la vrful nasului, n jurul urechii, i ulterior n jos, imediat inferior de rebordul costal)

Sondajul gastric
Tehnica Marcai lungimea estimat a sondei (cu emplastru) Lubrefierea sondei Introducerea prin narin Avansarea pn n nazofaringe Pacientul e rugat s nghit ap (aspir prin pai) deglutiie Avansarea sondei pn la marcaj sau pn la aspirarea cu seringa a coninutului gastric Fixarea sondei (emplastru / band de tifon)

Complicaii: - perforarea esofagului - aspiraie pulmonar - hemoragie nazal - sinusit

Tamponada cu balon a tractului g-i

managementul hemoragiilor digestive superioare variceale
Componente majore ale sondelor speciale: - Balon gastric - Balon esofagean - Portal de aspiraie gastric / esofagean

Sonda Sengstaken-Blakemore

Indicaii: hemoragie acut amenintoare din varice eso-gastrice ce nu rspunde la tratament medicamentos i hemostaz endoscopic, sau cnd ultima nu este posibil Contraindicaii: hemoragie variceal stopat, operaii recente n regiunea jonciunii esofago-gastrice, strictura esofagului

Sonda Minnesota

Portal adiional esofagean previne aspirarea coninutului esofagean n plmni

Sonda Linton-Nachlas

Balon gastric unic mai eficient pentru stoparea hemoragiei din varice gastrice

Tamponada cu balon a tractului g-i

Tehnica Clinostatism sau decubit lateral stnga Elevarea captului cefalic al patului la 45 Anestezie topic i sedare Sonda poate fi trecut prin narin sau gur (carea oral preferabil la pacienii intubai) Verificai integritatea balonaelor Aspirarea coninutului din balonae Lubrefierea balonaelor Propulsarea sondei spre stomac Umflarea balonului gastric (clamparea portalului respectiv) Traciunea sondei pn la resimirea unei rezistene Umflarea balonaului esofagean (pn la presiunea minimal la care este stopat hemoragia) Clamparea portalului esofagean

Tamponada cu balon a tractului g-i

Sonda pentru tamponad = msur temporar NB! 24 ore (!!! risc de necroz a mucoasei i perforaie) Iniial se va desumfla balonaul esofagean Dac hemoragia este stopat se desumfl balonaul gastric dar sonda se las pentru nc 24 ore

Dac hemoragia recidiveaz balonaele se reumfl pentru nc 24 ore

Complicaii: aspiraie, asfixiere, perforaia sau ruptura esofagului, eroziuni faringiene i gastro-esofagiene, durere retrosternal

Anuscopia
= examinarea canalului anal cu ajutorul unui instrument tubular rigid (anuscop)
!!! Doar dup examenul vizual i tueul rectal Patologii: - Hemoroizi - Fisura anal - Fistula - Inflamaie / abcese - Tumori perianale / rectale

Contraindicaii: operaie recent n regiunea anal / rectal, stenoz anal pronunat, abdomenul acut chirurgical

Anuscopia

Tehnica Pregtire: laxative sau clistere Anestezie topic (opional) Decubit lateral cu membrul contralateral flectat n genunchi i articulaia coxo-femural, sau n poziia genu-cubital Inserai complet obturatorul Lubrefiere Introducerea anuscopului i propulsarea prin micri rotatorii Extragei obturatorul Inspecia canalului anal n timpul extragerii anuscopului

Sigmoidoscopia

= examinare medical miniminvaziv a intestinului gros de la rect pn la poriunea terminal a colonului 2 tipuri sigmoidoscop: rigid i flexibil Flexibil permite examinarea pn la 60 cm de la anus Rigid permite examinarea pn la 30-35 cm

Sigmoidoscopia
Indicaii: - evaluarea preoperatorie nainte de chirurgia anorectal - screening-ul pentru cancer colorectal - supravegherea patologiilor anterior diagnosticate - biopsia sau tratamentul local (plasarea stent-ului, dilatarea cu balon, decompresie) Contraindicaii absolute: - peritonita acut - perforaia colonului - instabilitate cardiopulmonar

Contraindicaii relative: - lipsa cooperrii - pregtirea insuficient a colonului

Sigmoidoscopia
Tehnica Pregtirea colonului doar lichid per os, cu 12 - 24 ore PRE Seara / dimineaa - laxative i clister Decubit lateral stnga, genunchii i articulaia coxo-femural - flexie Sedare (opional) Lubrefiere Inserarea sigmoidoscopului (cu obturator) sub control vizual direct Extragerea obturatorului Insuflarea aerului Examinarea mucoasei Aspirarea aerului Retragerea endoscopului

Sigmoidoscopia

Complicaii rar
- Perforaia sigmoidului sau colonului - Hemoragia - Infecia - Durerea - Complicaii corelate cu sedarea

MANOPERE UROLOGICE

Cateterism uretral
= introducerea unui cateter n vezica urinar prin uretr

Indicaii: - retenie acut sau cronic de urin - colectarea analizei de urin - intervenii ortopedice ce pot limita micrile pacientului - necesitatea monitorizrii exacte a lichidelor eliminate (diureza) - adenom de prostat - incontinena de urin - dup intervenii chirurgicale pe vezic sau prostat Contraindicaii: trauma uretrei
- Cateter Foley (cu balona la capt) - Cateter Robinson (fr balona, pentru drenaj de scurt durat) - Cateter Coud (cu apex curb ce faciliteaz trecerea prin uretr la nivelul prostatei)

Cateterism uretral

Foley

Robinson

Coude

metalic

Cateterism uretral
Tehnica Poziie orizontal, deprtarea uoar a membrelor (brbai) + flexia genunchilor (femei) Anestezia topic Lubrefierea cateterului Prepararea genitaliilor cu soluie antiseptic Inseria cateterului n meatul uretral (F) sau uretra penian (M) Avansai cateterul Cnd se observ urina avansai nc 1-2 cm i umflai balonaul (cateter Foley) Tracionai cateterul pn la resimirea unei rezistene Fixarea cateterului la coaps (cu emplastru) Pentru extragere golii complet balonaul (aspirai cu seringa) Tracionare cu precauie

Cateterism uretral

La femei poate fi mai complicat, din motivul variantelor anatomice ale genitalelor La brbai inciden uor mai crescut a spasmului vezical

Cateterism uretral

Cateterizarea cu cateter metalic risc sporit de traumatism, se va efectua de ctre medicul specialist (urolog)

Cateterism uretral
Cateterizarea ndelungat sporete semnificativ riscul de: - Infecia tractului urinar - Sepsis

- Traumatism uretral
- Litiaz vezical

- Hematurie
- Cancer vezical

Cistostomia suprapubian

= puncia percutanat i drenarea vezicii urinare

Indicaii: obstrucia ieirii din vezic secundar adenomului sau cancerului de prostat, disfuncia neurologic a vezicii, retenia urinar acut cnd cateterismul transuretral nu este posibil sau este contraindicat, trauma uretrei, cistita post-radioterapie, fistula vezicocolonic sau vezico-vaginal, incontinena urinar
Contraindicaii: coagulopatie, intervenii multiple pe abdomen sau bazinul mic n anamnez (cicatrice extinse), tumoare de vezic, obezitate morbid

Cistostomia suprapubian
2 ci: - Prin abord deschis (incizie mic infraombilical superior de simfiza pubian) - Prin abord percutanat (inserarea direct a cateterului prin peretele abdominal) Tehnica percutanat Dac e posibil - extindei vezica (prin cateter transuretral Foley) Analgezie parenteral + sedare (opional) Clinostatism + poziia Trendelenburg Anestezie local Inserai acul: 3-4 cm superior de simfiza pubian, sub 20 (de la vertical) spre bazin (sub ghidaj ultrasonor)

Cistostomia suprapubian
Tehnica percutanat

Aspiraie continu Cnd obinei urin trecei firul-ghid prin lumenul acului Extragei acul Incizie mic (posterior de firul-ghid) Plasai teaca i dilatatorul fascial Extragei firul-ghid Avansai cateterul prin teac nspre lumenul vezicii Aspirai urina (confirmarea plasrii corecte) Extragei teaca Fixai cateterul la piele (sutur) Conectai cateterul la colectorul de urin

Cistostomia suprapubian

Cistostomia suprapubian
Cnd vezica este complet destins tehnica cu trocar

Cateter Pezzer

Cistostomia suprapubian
Complicaii: - Hematurie tranzitorie

- Scurgerea urinei pe lng locul de inserie a cateterului

- Sepsis

- Leziunea colonului
- Infecie

- Urolitiaz (formarea calculilor n vezica urinar)