La informacin se obtiene principalmente de forma indirecta (madre o persona a cargo).

Ficha de Identificacin Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales no patolgicos Antecedentes personales patolgicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploracin fsica Laboratorios realizados Diagnstico Pronstico

Fecha Nombre Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de residencia Religin Escolaridad Informante : parentesco y escolaridad

Del Padre: edad, estado civil, escolaridad, ocupacin, estado de salud. De la Madre: De los hermanos: edad, sexo, estado de salud De los abuelos, tos y primos que presenten alguna enfermedad de importancia Historia econmica familiar Clasificacin de la familia

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Prenatales Perinatales Neonatales inmediatos

Desarrollo psicomotor

Denticin

Alimentacin

Inmunizaciones

Hbitat e higiene personal

PRENATALES: Madre gesta, para, cesreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestacin, control prenatal, por quin, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentacin durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.

PERINATALES : caractersticas y duracin del trabajo de parto, semanas de gestacin, donde y como fue obtenido el producto, complicaciones durante la extraccin, caractersticas del lquido amnitico y de la placenta. Amerit maniobras especiales de reanimacin. Calificacin de Apgar. Calificacin de Silverman. Peso, talla. NEONATAL INMEDIATO: complicaciones

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

En nias: edad de inicio de telarca,

pubarca, adrenarca, menarca, ciclos menstruales (frecuencia, duracin, cantidad, dismenorrea)

En nios: Inicio de pubarca, adrenarca,

espermaquia

MOTOR FINO Pinza fina Hacer trazos Escribe palabras LENGUAJE Sonidos guturales Bislabos Frases Comprensin
SOCIAL-ADAPTATIVO :

DESARROLLO PSICOMOTOR

MOTOR GRUESO Sostn ceflico Sedestacin Gateo Bipedestacin Marcha

Angustia de separacin Juego en grupo Relacin con sus compaeros y familiares

ALIMENTACION Seno materno: cuanto tiempo Ablactacin Integracin dieta familiar Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas)

DENTICIN Inicio de la denticin Cundo inicia la anodoncia parcial Cuntas piezas dentarias tiene? Ha tenido caries previamente? Ha usado algn aparato de ortodoncia?

HABITAT Condiciones de la habitacin: Tipo de construccin, de cuntos cuartos consta. Cuenta con servicios? Cuntas personas viven ah? Convivencia con animales HIGIENE Cada cundo se baa? Cambio de ropa Lavado de dientes

Tipo de vacuna Registro de fechas de administracin refuerzos reacciones adversas

Antecedentes personales patolgicos

Edad del padecimiento Tipo de padecimiento Evolucin Complicaciones

Traumticos, alrgicos, transfusionales, quirrgicos, exantemticos, infecciosos, hospitalizaciones, etc.

Desglosar signos y sntomas de manera cronolgica Hacer la semiologa detallada de cada uno ellos, incluyendo los medicamentos que recibi y la respuesta que tuvo con ellos: Localizacin, cantidad o gravedad, cronologa (comienzo, duracin, frecuencia), factores que alivian o agravan los sntomas, manifestaciones asociadas.

EXPLORACIN FSICA
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS Peso, talla, Permetro ceflico, brazo, pierna. Relacin de segmentos, medicin de fontanela anterior.

SIGNOS VITALES Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presin arterial Temperatura

INSPECCIN GENERAL Sexo, edad aparente, conformacin, estado nutricional, estado de alerta, expresin facial, marcha, movimientos espontneos, caractersticas del llanto, tipo de respiracin, cooperacin, caractersticas del lenguaje.

PIEL Y FANERAS Coloracin, humedad, temperatura Erupciones, descamaciones, ulceras,cicatrices, edema, petequias, huellas de rascado, manchas, ndulos, equimosis, hemangiomas Caractersticas del vello Coloracin y fragilidad de las uas.

CABEZA Forma del crneo, implantacin del pelo, seborrea, tia, parsitos Tamao y tensin de las fontanelas, suturas (abiertas, cerradas, cabalgadas) Anomalas seas Asimetra facial, Cefalohematoma

OJOS Agudeza visual, nistgmus, parlisis. Prpados: lagrimeo, blefaroespsmo, ptosis, celulitis, chaliazin. Conjuntiva y crnea: queratitis, conjuntivitis, ictericia, etc. Pupilas: simetra, reaccin a la luz, fotofobia. Fondo de ojo: papiledema, atrofia de papila, vasos.

OIDOS Agudeza auditiva

Conducto auditivo externo y membrana timpnica(integridad, coloracin, congestin, abombamiento o retraccin, presencia de secrecin o cuerpo extrao).

NARZ Mucosa: coloracin, ulceracin, costras hemticas. Secrecin (caractersticas). Obstruccin: desviacin del tabique, plipos, pseudomembranas, cuerpo extrao, hipertrofia de cornetes.

 Labios:

malformaciones, lesiones ulcerosas, etc. Paladar: integridad y aspecto. Dientes: higiene y nmero de piezas, caries, manchas, obturaciones y mala oclusin. Encas: abscesos, inflamacin, lceras Mucosa: color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias Lengua : tamao, inflamacin, frenillo, tumoraciones Faringe: coloracin, inflamacin, secrecin Amgdalas: hiperemia, hipertrofia, edema, lceras, exudado, abscesos

BOCA

CUELLO Forma y tamao edema dolor a la palpacin flexibilidad posicin de la trquea tiroides: tamao, consistencia, desplazamiento

TORAX Tamao, forma, simetra, movimientos, tipo de respiracin, frecuencia respiratoria, percusin y vibraciones vocales.
CORAZN Frecuencia cardiaca, localizacin de latido, ruidos cardiacos (soplos, arritmia).

ABDOMEN Reflejos cutneos, hernias, peristalsis, tono muscular, dolor superficial o profundo a la presin Hgado: tamao, consistencia, dolor Bazo, rin, vejiga Tumoraciones : localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad y dolor

EXTREMIDADES Deformidades congnitas: luxacin de cadera, anomalas de las falanges, pie equino varo, acondroplsia, etc.) Adquiridas: raquitismo, artritis reumatoide. Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad, temperatura, color y movilidad

GENITALES Deformidades, hernias Pene: fimosis, adherencias prepuciales, hipospadias Testculos: tamao, hidrocele, criptorquidia. Cordn espermtico: varicocele, tumores. Vulva: himen, adherencias, secrecin, cltoris. Evaluar Tanner
ANO RECTAL: Atresia , fisuras, condilomas, prolapso rectal, eritema perianal, absceso perianal

VASCULAR PERIFRICO Caractersticas del pulso Variacin de una extremidad a otra Cambios de coloracin de la piel Llenado capilar PULSO PRESIN ARTERIAL (brazalete apropiado)

NEUROLGICO Exploracin general Estado mental, nivel de conciencia, cooperacin, orientacin (tiempo, lugar y persona), actitudes o movimientos anormales, irritabilidad, memoria. Reflejos: moro, bsqueda, prensin , succin y deglucin Lenguaje

NEUROLOGICO PARES CRANEALES I Olfatorio: se explora en casos especiales II Optico: campos visuales, fondo de ojo. III, IV, V. Pupilas: tamao, simetra, respuesta de la luz, acomodacin, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parlisis VI Motor, estrabismo convergente VII Asimetra facial, percepcin gustativa2/3 anteriores lengua VIII Agudeza auditiva, conduccin area, ataxia IX, X Desviacin de la vula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones. XI Exploracin de esternocleidomastoideo y trapecio XII Protrusin de la lengua, atrofia, temblor y fibrilacin.

Reflejos: Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus. Superficiales: abdominales, cremasterianos, plantares En recin nacido: reflejos de Moro, tnico del cuello, prensin, succin, deglucin, bsqueda Coordinacin: prueba dedo-narz, movimientos alternos rpidos

NEUROLOGICO

MUSCULAR Tono muscular Limitacin de movimientos Atrofia, hipertrofia Movimientos involuntarios: temblores, fasciculaciones, mioclonias, tics, convulsiones Sensibilidad superficial: dolor, tacto, temperatura

COLUMNA VERTEBRAL
Disminucin o desaparicin de las curvas normales, escoliosis, xifosis, lordosis Deformidades congnitas: mielomeningocele, espina bfida Signos menngeos

El padecimiento primordial se pondr en primer trmino. No omitir ningn diagnstico. Si no se formula ningn diagnstico definitivo, expresar el diagnstico presuncional y posteriormente ratificarlo o rectificarlo.

Hacer consideraciones acerca de la severidad del padecimiento actual, as como el pronstico tanto para la vida como para la funcin.

Gua de historia clnica. Hospital de Pediatra CMNSXXI (IMSS) http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/residentes/g uia_hist_clin.pdf Introduccin a la Pediatra, Games E., Troconis T, 8. Edicin, Mxico, 1913, pg 15 22.