Que es la ansiedad ?

Una experiencia afectiva desagradable que equivale a la reaccin de miedo, (amenaza) pero donde el peligro no resulta conocido, de tal modo que la ansiedad sera una reaccin de temor sin objeto Aparece ante cualquier eventualidad de amenaza a la identidad y de agresin al YO personal

La ansiedad puede ser :

Normal: Existencial, reactiva (miedo) Patolgica: - Primaria: reactiva - Nuclear: Trastornos de ansiedad - Secundaria: depresin, psicosis, trastornos orgnicos .

Ansiedad normal Vs. patolgica

Normal:
- Es adaptativa - Escasas manifestaciones fsicas - Reaccin adecuada y comn a otras personas - Sufrimiento limitado y transitorio - No afectacin del rea familiar, social o laboral - No limita la libertad personal

Patolgica:
- No funcin adaptativa - Presencia de sntomas fsicos - Reaccin inadecuada y desproporcionada - Sufrimiento evidente - Afectacin social, familiar o laboral - Limitacin de la libertad personal

ANSIEDAD...
ANGUSTIA (SOMTICA)
Cardiovasculares:
taquicardia, palpitaciones

ANSIEDAD (PSQUICA)
Aturdimiento, desasosiego Miedo, aprensin Agobio Miedo a perder el control Deseo de escapar Evitacin Desrealizacin Despersonalizacin Dificultad concentracin

Respiratorias:
disnea, ahogo

Digestivas: nuseas,
vmitos, aerofagia

Genitourinarias: miccin
frecuente

Neuromusculares: Tensin
muscular, cefalea

ANSIEDAD...
ANSIEDAD PATOLGICA:
No es evolucin de la ansiedad normal. Sintomatologa ansiosa ubicua (catatimia). Respuesta excesiva (intensidad, duracin).
Ante estmulos insignificantes. Sin estmulo identificable (estmulos internos).

Trastornos de Ansiedad

Clasificacin T. Ansiedad
DSM IV- TR (2002)
Trastorno de angustia Agorafobia Fobia social Fobia especfica T. Ansiedad Generalizada T. Obsesivo Compulsivo T. Estrs Postraumtico T. Estrs agudo T. Ansiedad x sustancias

CIE 10 (1992)
T. de Ansiedad fbica T. Angustia T. Ansiedad Generalizada T. Ansioso-depresivo T. Obsesivo Compulsivo T. Adaptacin T. Disociativos T. Somatomorfos Otros T. Ansiedad

Clasificacin T. Ansiedad
DSM 5 (2013)
- Trastorno de angustia - Trastorno de ansiedad generalizada - Trastorno fbico - Trastorno por ansiedad de separacin - Mutismo selectivo - Trastornos de ansiedad inducidos por sustancias y/o medicacin - Trastornos de ansiedad por otras enfermedades mdicas

1.- Trastorno por angustia

(con o sin agorafobia)

Las crisis de angustia son episodios sbitos y espontneos, acompaados de una serie de sntomas intensos y a veces, fenmenos cognitivos.

Trastorno por angustia

(caractersticas)
Funcionamiento normal hasta el primer episodio El primer episodio es espontneo, aparece sin que el paciente perciba una amenaza Pueden seguir otras crisis con frecuencia e intensidad variables A ms crisis: Ansiedad anticipatoria Frecuente desarrollo de conductas evitatorias

Trastorno por angustia (epidemiologa)

Prevalencia
- 2.3% en la poblacin general: - 1.7% en varones - 3% en mujeres - En Atencin Primaria: 3-8% - Consultas generales: hasta el 25% (TA)

Trastorno por angustia

(factores de riesgo)
Sexo: Dos veces ms frecuente en mujeres Edad de comienzo: Final de la
adolescencia e inicio de la edad adulta

Historia familiar:
- Prevalencia 7-20% entre familiares de 1 grado con el mismo trastorno

ETIOLOGIA (Teoras biolgicas)

Hipersensibilidad vegetativa perifrica: - Descarga B-adrenrgica masiva Hiperctivacin noradrenrgica central: - Regulacin a la baja de los receptores alfa 2adrenrgicos postsinpticos

ETIOLOGIA (Teoras biolgicas)

Anomalas de los neurotransmisores:
- Aumento de la actividad serotoninrgica mayor liberacin de 5-HT o de receptores postsinpticos. - Teora del GABA: Funcin anormal de los receptores producindose una disminucin de la actividad inhibidora.

ETIOLOGIA (Teoras biolgicas)

Disfunciones respiratorias: Hiperventilacin
crnica o hiptesis de la falsa alarma de la asfixia: Los quimireceptores carotdeos y del tallo cerebral interpretan errneamente los cambios respiratorios o del pH como seal de alarma

Prolapso de la vlvula mitral: Parece existir

una relacin significativa. Son la manifestacin de un mismo proceso subyacente? Alteracin del colgeno?

PVM

Sndrome de hiperlaxitud articular

ETIOLOGIA (Teoras biolgicas)

Genticas:
- En el Trastorno de angustia existe un claro componente gentico: 40-50% en monocigticos, 0% en dicigticos. (50% de la varianza depende de factores ambientales) - Riesgo de morbilidad entre familiares: 24.5%. Solo 2.5 % en controles sanos - Asociacin del TA con el sndrome de laxitud articular. Se ha identificado una duplicacin intersticial en el cromosoma 15

ETIOLOGIA (Teoras biolgicas)

- Se sugiere un gen autosmico dominante - Qu se hereda?:
- Fragilidad somtica en sus funciones neurofisiolgicas - Factores bioqumicos - Rasgos de personalidad

ETIOLOGIA (Teoras biolgicas) Neuroimagen:

- RMN: Asimetras parahipocmpicas y del crtex
frontal mayor activacin de los sistemas de activacin del crtex frontal

- PET: Mala regulacin flujo sanguneo:

vasoconstriccin cerebral: Mareos??.

ETIOLOGIA (Teoras biolgicas)

Locus ceruleus
- Centro generador T.A.: - En el nucleo (protuberancia) se encuentran > del 50% neuronas noradrenrgicas y llegan aferencias tanto del hipocampo como del S. Lmbico

S. Lmbico
- Ansiedad anticipatoria ??.

Crtex prefrontal
- Habitculo de las conductas de evitacin

ETIOLOGIA (Teoras biolgicas)

Eje Hipotalamo-Hipofiso-Suprarrenal (HHS)
-Fundamental en la respuesta del organismo frente al estrs - Se han descrito un mayor nmero de acontecimientos estresantes en etapas precoces de la vida - Los hallazgos en el HHS no son constantes en el trastorno por angustia

ETIOLOGIA (Teoras biolgicas)

Metablicas:
- CO2; Bicarbonato Sdico; Yohinbina.... (antagonistas alfa 2 adrenrgico): estimulacin del LOCUS CERULEUS: descarga catecolaminrgica: ANSIEDAD. - Clonidina, Propanolol, BZD, morfina, endorfinas, ATC....: Disminucin de la descarga del Locus Ceruleus (Ansiolticos).

- Lactato Sdico: TA en un 70%. Si TA o agorafobia

previos. 0-20% en sujetos normales

ETIOLOGIA (Teoras Psicolgicas)

Psicodinmicas
- Resultado de un conflicto inconsciente NO resuelto o de una insatisfaccin de la lbido: Transformacin fisiolgica directa de la energa sexual no descargada - ANSIEDAD como seal de la existencia de un conflicto intrapsquico dirigido al YO - ANSIEDAD DE SEPARACION: Vnculo madre/hijo. Es un precursor del TA y/o agorafobia? Las crisis vienen precedidas por una prdida real o imaginaria

ETIOLOGIA (Teoras Psicolgicas)

Conductuales
- La ansiedad viene condicionada por el temor a determinados estmulos ambientales. Las crisis son respuestas condicionadas a situaciones temidas.
ESTIMULO CONDICIONADO Respuesta Condicionada (ANSIEDAD)

Evita nuevos contactos

ETIOLOGIA (Teoras Psicolgicas)

Cognitiva:
Ansiedad
Sensibilizacin a la ansiedad
Sntomas somticos de activacin simptica Riesgos evitativos, anacsticos y dependientes de la personalidad

Interpretacin catastrfica y aumento de la aprensividad

Trastorno por angustia (Clnica I)

Deben aparecer por lo menos 4 de los siguientes sntomas: Dolor u opresin torcica (45%) Sensacin de ahogo (70%) Vahdos, mareos o sensacin de inestabilidad (55%) Palpitaciones y taquicardia (80%) Temblores o sacudidas (53%) Escalofros o sofocos (43%)

Trastorno por angustia (Clnica II)

Molestias gastrointestinales:nauseas y diarreas (40%) Sensacin de entumecimiento u hormigueo (parestesias) (35%) Sudoracin (53%) Despersonalizacin y desrealizacin (28%) Miedo a morir (65%) Miedo a volverse loco (32%)

Trastorno por angustia (Curso)

Variable El 50% sigue una evolucin crnica Tienen mayor riesgo de padecer enfermedades somticas El riesgo de muerte prematura es 3 veces mayor que en la poblacin general

Trastorno por angustia (evaluacin I)

Evaluacin mdica:
Historia mdica Exploracin fsica Pruebas de laboratorio: - ECG - Enzimas cardacos - Hemograma completo - EEG - Funcin tiroidea

Trastorno por angustia (evaluacin II)

Evaluacin psiquitrica:
Historia familiar Historia del desarrollo:
- Fobias infantiles - Inhibiciones conductuales - Personalidad premrbida

Comorbilidad:
- Otros trastornos de ansiedad (TAG, fobia social...) - Depresin - Alcoholismo - Trastornos de personalidad

Trastorno por angustia

(diagnstico diferencial I)

Procesos mdicos:
Enfermedad coronaria Taquicardia paroxstica suprtaventricular Enfermedad tiroidea (hipertiroidismo) Epilepsia temporal y crisis comiciales parciales Intestino irritable Feocromocitoma Patologa respiratoria: Asma bronquial, sndrome de hiperventiolacin Crisis hipoglucmicas Sndrome vertiginoso

Trastorno por angustia

(diagnstico diferencial II)

Procesos psiquitricos
Depresin Trastorno de despersonalizacin Trastorno adaptativo (ansioso) Ansiedad generalizada Fobias

Trastorno por angustia

(Tratamiento I)

Elaboracin de programas:
Controlar los sntomas fsicos Educar al paciente Tratar la conducta fbica Tratar la incapacitacin social Monitorizacin a largo plazo para evitar recidivas

Trastorno por angustia

(Tratamiento II)

1.-Tratamiento farmacolgico:
Benzodiacepinas:
- Alprazolam: 1-4 mgrs/da - Clonacepam: 1.5-10 mgrs/da - Loracepam: 2-6 mgrs/da - Cloracepato: 10-60 mgrs/da - Diacepam: 2-60 mgrs/da

Trastorno por angustia

(Tratamiento III)

Efectos secundarios de las BZD:

Sedacin Somnolencia Fatiga Ataxia Deterioro en la coordinacin Alteraciones en la memoria Alteraciones cognitivas Confusin

Trastorno por angustia

(Tratamiento IV) Ventajas:
Comienzo accin rpido Eficaces Bien toleradas Efecto ansioltico general Amplio margen de seguridad

Desventajas:
Reacciones de retirada Sedacin Dosis diarias mltiples Potencial de abuso

Trastorno por angustia

(Tratamiento V)

Antidepresivos:
Triciclicos: Imipramina, Cloimipramina, Amitriptilina
Nortriptilina (dosis: 150-300 mgrs/da)

Efectos secundarios
- Aumento de la ansiedad en periodos iniciales

- Sequedad de boca - Estreimiento - Hipotensin ortosttica - Dificultades en la visin

Antidepresivos triciclicos
Ventajas:
Eficaces Bien estudiados Efecto antidepresivo Dosis nica Sin potencial de abuso

Desventajas:
Periodo de latencia prolongado Efectos secundarios Peligro en sobredosificacin Precaucin en prostticos, glaucoma y cardipatas

ISRS (I)
Fluoxetina: 20-60 mgrs/da Paroxetina: 20-60 mgrs/da Fluvoxamina: 150-200 mgrs/da Sertralina: 50-100 mgrs/da Citalopram: 20-30 mgrs/da Escitalopram: 10-20 mgrs/da

ISRS (II)
Ventajas:
Pocos efectos sedantes Seguridad en casos de sobredosificacin Efecto antidepresivo Sin potencial de abuso

Desventajas:
Periodo de latencia prolongado Disfunciones sexuales Escasos efectos sobre eficacia y sobredosificacin

Otros antidepresivos
IMAOS: Fenelzina RIMA: Moclobemide SIN EXPERIENCIA:
- ISRSN: Venlafaxina, Duloxetina y
Desvenlafaxina - Antagonistas 5HT2: Mirtazapina - Agonistas MT1 y MT2 y antagonista 5HT2c: Agomelatina

Trastorno por angustia

(Tratamiento VI)

2.- PSICOLOGICO
Terapia basada en la exposicin: Orientada a la evitacin agorafbica. Entrenamiento en relajacin Terapias cognitivo-conductuales: Identificar la asociacin entre sensacin fsica y crisis de angustia. Terapias de orientacin psicoanaltica.

2.- Trastorno por ansiedad generalizada

Surge como entidad en 1982 con la DSM-III Hasta entonces mltiples denominaciones: neurosis de ansiedad...etc Algunos autores sugieren que ms que una entidad diagnstica, debera ser considerado como un factor de vulnerabilidad para padecer otros de ansiedad o del humor y se propone para los siguientes DSM, el uso de una concepcin diagnstica dimensional

Trastorno por ansiedad generalizada

Ansiedad y preocupacin excesiva, que se observa durante un periodo superior a los 6 meses y que se centra en un amplia gama de acontecimientos y situaciones. Es un estado de nimo constante (no episdico o en crisis) que no debe presentarse con otros trastornos psiquitricos y que no es debido al abuso de sustancias

Trastorno por ansiedad generalizada

(Epidemiologa)
Es el trastorno de ansiedad ms frecuente. prevalencia a lo largo de la vida : 5-8% Es ms frecuente en mujeres: 2:1 Inicio entre los 20 los 30 aos. La edad ms avanzada constituye un predictor de mayor duracin y recurrencia Ms frecuente en pacientes con historia familiar de ansiedad/depresin, separados , divorciados y viudos, desventajas sociales y bajo estatus social... rasgos de personalidad ansiosa y padecer una enfermedad mdica concomitante

Trastorno por ansiedad generalizada

(Etiopatogena)
Bases neurofisiolgicas: Conocimientos escasos: disfuncin en los sistemas gabargico,
noradrenrgico y serotoninrgico.

Los resultados de los factores genticos son contradictorios:

- Asociacin entre un polimorfismo del gen transportador de la serotonina y la aparicin de determinados rasgos de ansiedad en pacientes y sus familiares - TAG se relaciona con la disregulacin de los receptores perifricos de las BZD

Trastorno por ansiedad generalizada

(Etiopatogena)

Neuroqumicos:
- Se han recogido observaciones sugestivas de un estado hiposerotoninrgico, con una disminucin de concentraciones 5-HIAA en LCR - Una disminucin de la sensibilidad de los receptores GABA perifricos. - En estudios con PET y SPECT menor actividad del GABA en el polo temporal izquierdo y aumento de la tasa metablica en los ganglios de la base

Trastorno por ansiedad generalizada

(Etiopatogena)
Neuroanatmicos
- Hiperactividad cortical preocupacin exceso de

tlamo

ganglios de la base

lbulo temporal

hipervigilancia

tensin motora

snt. autonmicos

Trastorno por ansiedad generalizada

Factores

psicosociales:

Teora psicodinmica. Ansiedad seal. Conflicto psquico inconsciente que amenaza la integridad del YO. Teora conductual. Asociacin entre estmulo no condicionado con otro condicionado provoca rpta. condicionada. Teora cognitiva. Mala interpretacin cognitiva de sensaciones fsicas y emocionales actuando sobre una predisposicin gentica, hay factores epigenticos (psicosociales, educacionales, personalidad.etc) determinan modificaciones bioqumicas y neuroanatmicas.

(Esquemas cognitivos)

TAG

Antecedentes de relaciones inseguras Antecedentes de sobreproteccin de los padres Temor a los enfrentamientos personales Dudas sobre las propias competencias Preocupacin por amenazas futuras poco probables

(Clnica)
Tensin motora: Temblor, inquietud, sobresaltos, tensin y algias musculares, fatigabilidadetc. Hiperactividad autonmica: Palpitaciones, opresin precordial, disnea, nauseas, polaquiuria, mareo, sudoracin, diarrea, dificultad para tragar, sofocos y escalofros

TAG

Expectacin aprensiva: Inquietud interna, desasosiego, vivencias de amenaza, temores difusos, inseguridad
Vigilancia y alerta: Impaciencia, falta de atencin, hipervigilancia, insomnio

TAG
Dificultades de concentracin Fatiga Irritabilidad Tensin muscular: cefaleas y temblores Alteraciones en el sueo Inquietud Nerviosismo y sensacin de excitacin Sudoracin y palpitaciones Sntomas gastrointestinales

Trastorno por angustia Vs. TAG

T. por angustia:
Alta prevalencia familiar Transmisin gentica Provocacin de crisis por lactato Alta prevalencia con la depresin mayor Asociacin frecuente a fobias

TAG: No alta prevalencia familiar No transmisin gentica No provocacin con lactato Menor prevalencia con depresin mayor Menor asociacin a fobias

Trastorno por ansiedad generalizada

(Curso y pronstico) Curso: Fluctuante y crnico, con exacerbaciones en relacin con pocas de estrs Complicaciones:
- Consumo y abuso de OH u otras drogas - Trastornos depresivos - Enfermedades psicosomticas - Consumo innecesarios de recursos sanitarios

Trastorno por ansiedad generalizada

(Comorbilidad) (I) Una de las entidades diagnsticas que ms a menudo coexiste con otro trastorno mental: - Distimia/Depresin Mayor (62%)
- Trastorno de angustia (25%) - Consumo de OH u otros txicos - Trastornos somatomorfos - Trastornos por estrs postraumticos - Trastornos de personalidad

Trastorno por ansiedad generalizada

(Diagnstico diferencial)
Depresin ansiosa Crisis de angustia o ansiedad de anticipacin Fobia social Hipocondra Trastorno por estrs postraumtico Temores obsesivos

Trastorno por ansiedad generalizada Tener en consideracin:

Slo el 25-30% de TAG reciben tto.

TAG interfiere pronstico, tto y rehabilitac. de otras enfermedades fsicas. Riesgo de automedicacin. Riesgo de yatrogenia.

Trastorno por ansiedad generalizada

(Tratamiento)
Dado que el TAG es de curso crnico y fluctuante, el abordaje teraputico debe considerarse cuidadosamente. Tratamiento farmacolgico o psicolgico? Tratamiento farmacolgico sintomtico? Tratamientos psicolgicos no controlan los sntomas a corto plazo Tratamientos combinados?

TAG

(tratamiento)

1.- Farmacolgico:
BZD: Tratamiento ms utilizado a corto plazo. Ms tiles para los sntomas fsicos que para los cognitivos. Sin diferencias entre distintas BZD Antidepresivos: IRSN ( Venlafaxina y Duloxetina). ISRS (Paroxetina y Escitalopram)

TAG

(tratamiento)

B-adrenrgicos: Propanolol como tratamiento coadyuvante Pregabalina (anlogo lipoflico del GABA, con mecanismo de accin no gabargico) mecanismo similar a las BZD Tiagabina (inhibidor selectivo de la recaptacin del GABA)

TAG
Generalidades.

(tratamiento)

2.- Psicoteraputico:

Abordaje individual, familiar, grupal... Asociar a psicofrmacos (juntos 80% rpta). Efecto duradero. Prevencin de recadas. Considera aspectos: cognitivos, psicofisiolgicos,

conductuales, estructuracin de la personalidad, ambientales (socio-familiares).

Faltan estudios metodolgicamente serios.

TAG

(tratamiento)

Psicoterapia de apoyo.
Relacin emptica, escucha, informacin.

Psicoterapia psicodinmica.
Mayor cabida en TAG. Freud: ansiedad neurtica = ansiedad seal. Personalidad neurtica, inseguridad. Ps. breve y focal, Ps. cognitivo-analtica. Faltan estudios controlados.

TAG

(tratamiento)

Psicoterapia cognitivo-conductual.
Reestructuracin cognitiva. Tcnicas de relajacin. Menos eficaz que en otros T. de ansiedad. Faltan estudios controlados.

3.- Trastorno fbico

FOBIA: Miedo persistente e irracional a un objeto,
actividad o situacin especfica que provoca en el individuo la necesidad imperiosa de EVITAR el estmulo fbico

MARKS:
- Temor desproporcionado - Irracional - Fuera del control voluntario - Conduce a la evitacin

Trastorno fbico
(clasificacin)
Agorafobia: Con o sin T. Angustia Fobia social Fobia simple/especfica:
Ambientales Animales Sangre y enfermedades Situacionales...etc

Fobias a estmulos internos: Nosofobias, fobias

obsesivas...etc

Trastorno fbico
(epidemiologa)
Patologa muy frecuente, aunque oculta 6-7% de la poblacin general:
- Especficas: 11.3% - Agorafobia: 6% - Social: 2-3% (7-13%)

Ms frecuente en mujeres Inicio en la adolescencia y comienzo de la edad adulta

Trastorno fbico
Gnesis de las fobias:
- Nivel de ansiedad basal en el que

participan factores psicolgicos (personalidad y conflictos ambientales)y biolgicos - Condicionamiento

Trastorno fbico
(etiologa I)

1.- BIOLOGICAS:
Genticas: Agorafobia, Fobia social y especfica - Fobia social:
- 3 veces mayor en familiares de primer grado - Los estudios de asociacin entre la enfermedad y los genes de las protenas transportadoras de dopamina y serotonina, no han encontrado relacin alguna. Se ha sugerido la posibilidad de una asociacin entre la fobia social y otras enfermedades como el autismo y el Sndrome del cromosoma X frgil

- Especfica: Se asocia la presencia de un gen del cromosoma 14

con la probabilidad de vulnerabilidad

Trastorno fbico
(etiologa II)
Bioqumicas: Fobia social

T. Adrenrgica (B-bloqueantes)

Dopaminrgica (IMAOS)

Serotoninrgica (ISRS)

Disfuncin en el sistema vegetativo

Trastorno fbico
(etiologa III)

Modelos biolgicos de la fobia social:

- Hipersensibilidad del receptor 5-HT postsinptico

- Alteraciones del complejo GABA-receptor

benzodiacepnico - Hipersensibilidad de la red del temor condicionado centrada en la amgdala y la nsula - Activacin noradrenrgica - Disregulacin de las funciones dopaminrgicas

Trastorno fbico
(etiologa IV)
Neuroendocrinolgicas: Eje hipofisosuprarrenal
ansiedad anticipatoria

Neuroanatmicas: Conducta de evitacin

cortex prefrontal

Trastorno fbico
(etiologa V)

2.-PSICOLGICAS:
a.- Psicosociales
- Factores ambientales infantiles (imitacin fobias parentales, sobreproteccin, padres ansiosos etc) - Conflictivas adultas: situacuiones humillantes y/o traumticas - Personalidad previa: T. de personalidad evitativa?? Falta de soporte social, bajo nivel educacional ..

Trastorno fbico
(etiologa VI)
b.- Psicodinmicas
Freud (1909): caso pequeo Hans La finalidad de la fobia es evitar la ansiedad provocada por un conflicto instintivo, mediante el desplazamiento de estmulos ansigenos al exterior Mecanismos de defensa: - Proyeccin - Desplazamiento - Evitacin

Trastorno fbico
(etiologa VII)
c.- Cognitivo-conductuales
Fobia: Es una respuesta condicionada,
adquirida a travs de la asociacin del objeto fbico (estimulo condicionado) con una experiencia nociva (estmulo incondicionado) .

d.- Integradoras Anan distintos aspectos etiopatognicos

Trastorno fbico
(Clnica I) Fobia social:
- Sntomas fsicos - Sntomas tpicos: Ruborizacin, temor o necesidad de orinar..., evitacin de la mirada...etc - Sntomas caractersticos asociados: susceptibilidad a la crtica, valoracin negativa, rechazo; dificultad para afirmarse; sentimientos de inferioridad - Ajuste premrbido: pobreza de rendimiento acadmico, social y laboral

Fobia social
Situaciones precipitantes de ansiedad social:
- Usar el telfono - Ser presentado a otra persona - Comer fuera de casa - Saludar a personas famosas o con alguna autoridad - Hablar en pblico - Ser observado mientras hace algo - Escribir delante de otros - Ser objeto de un comentario chistoso

Trastorno fbico
(Clnica II)

Fobia especfica
- Aumento de la ansiedad ante la exposicin al objeto fbico circunstancia que la provoca (estmulo fbico) - Evitacin

(diagnstico diferencial) Trastorno Obsesivo-Compulsivo Agorafobias: - T. Paranoides

- T. Depresivos - T. Postraumtico

Trastorno fbico

Fobia social: - T. Personalidad

- T. Esquizofrnico - T. Paranoide

Trastorno fbico
(Curso)
Fobia social: Crnico y de mal pronstico
Fobia especfica: Vara segn el estmulo y los
trastornos comrbidos: 60% mejoran cuando el estmulo fbico es nico 30% cuando son 2-3 estmulos 20% cuando son ms

(tratamiento I) 1.- Farmacolgico:

Trastorno fbico

Agorafobia Fobia social - ISRS: Paroxetina; Sertralina - ISRN: Venlafaxina - B-bloqueantes: Propanolol (20 mgrs/da) - BZD: alprazolam/clonacepam - IMAOS: Fenelzina - Gabapentina: 2900 mgrs/da Fobia Simple: No se han observado resultados eficaces con AD ni con BZD:

Trastorno fbico
(tratamiento II)

2.- PSICOLOGICO:
Terapia cognitivo-conductual: - Exposicin in vivo o imaginaria - Reestructuracin cognitiva - Objeto contrafbico - Entrenamiento en habilidades sociales Terapia psicodinmica

Trastornos relacionados con traumas y estresores

Clasificacin
- Trastorno por apego
- Trastorno por estrs postraumtico - Trastorno por estrs agudo

- Trastorno adaptativo

Trastornos por estrs agudo y postraumtico

Respuestas fisiolgicas y psicolgicas a la exposicin a un acontecimiento o acontecimientos relacionados con la muerte, una lesin grave o una amenaza a la integridad fsica - TEA: Aparece durante las 4 semanas posteriores al acontecimiento y perdura como mnimo durante 2 das - TEPT: Los sntomas estn presentes por lo menos un mes: agudos (< 3 meses) y crnicos (> 3 meses)

Trastorno por estrs postraumtico

Introducido por la DSM-III Es un estado de ansiedad que puede desarrollarse tras experiencias traumticas con:
- Reexperimentacin del suceso a travs de sueos o imgenes. - Evitacin persistente de cualquier circunstancia que recuerde el suceso traumtico. - Estado de hiperalerta, dificultades para conciliar el sueo, irritabilidad, etc

T. por estrs postraumtico

(epidemiologa)

1-3% poblacin general Ms frecuente en adultos jvenes No diferencias entre sexos Ms frecuente en solteros, divorciados y viudos.

T. por estrs postraumtico (etiologa)

Significado subjetivo que el factor estresante tiene para cada paciente Presencia de sucesos traumticos en la infancia. Rasgos paranoides, dependientes o borderlines de personalidad. (T. Comrbido en el eje II) Sistema de apoyo inadecuado. Mala vinculacin a los padres Vulnerabilidad gentico-constitucional Cambios estresantes recientes en la vida del individuo Ingesta de alcohol Antecedentes de depresin

T. por estrs postraumtico (Modelos biolgicos)

Aumento de las respuestas fisiolgicas frente a estmulos traumticos Activacin noradrenrgica Modulacin disregulada de la serotonina Aumento de la sensibilidad del eje HHS Alteracin de la regulacin de los opioides endgenos Toxicidad hipocmpica, disminucin del volumen del hipocampo Hiperactividad lmbica e hiporrespuesta cortical frente a los estmulos traumticos

T. por estrs postraumtico

(Teoras psicolgicas)

Psicodinmicas
- Incapacidad de reconciliacin con su esquema anterior y su relacin con el mundo alteracin de la regulacin afectiva

Cognitivo-conductuales
- Trastorno en las respuestas condicionadas

T. por estrs postraumtico (clnica)

El trastorno puede aparecer de forma inmediata o demorada Sntomas asociados: - Culpa rechazo y humillacin - Estados disociativos - Crisis de angustia - Ilusiones o alucinaciones - Alt. Cognitivas: atencin y memoria - Agresividad y dificultad en el control de los impulsos

T. por estrs postraumtico (diagnstico diferencial)

Trastornos mentales orgnicos Trastornos del estado de nimo Trastornos fbicos Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno facticio y de simulacin Trastorno borderline de la personalidad

T. por estrs postraumtico (Curso y pronstico)

Un 80% presenta un curso crnico (> 3 meses) La mediana de tiempo es de 2 aos Factores de mal pronstico - Sexo femenino - Trauma infantil - Enfermedades mdicas comrbidas - Antecedentes de T. ansiedad o depresin

T. por estrs postraumtico (tratamiento I)

Establecer estrategias de afrontamiento Psicoteraputico: - Apoyo, educacin, tcnicas de afrontamiento, aceptacin del hecho traumtico.... - Tcnicas psicodinmicas: Individual, grupal y familiar. - Tcnicas cognitivo-conductuales

T. por estrs postraumtico (tratamiento II)

Psicofarmacolgico: - BZD - Antidepresivos: ATC, ISRS...(sertralina y paroxetina) - B-bloqueantes: propanolol - Carbamacepina; Ac. Valproico; Lamotrigina; Clonidina; Litio...etc. - APS de 2 generacin

Trastorno Adaptativo
Reaccin desadaptativa ante un estrs psicosocial identificable, que se presenta durante los tres meses siguientes a la aparicin de ste. T. Adaptativo con estado de nimo depresivo T. Adaptativo con estado de nimo ansioso

Trastorno Adaptativo
(epidemiologa)
Diagnstico psiquitrico ms frecuente entre pacientes hospitalizados mdico quirrgicos: 5%. Sexo: 2/1 en mujeres Ms frecuente en adolescentes aunque puede ocurrir a cualquier edad. Factores desencadenantes: familiares, cambios de domicilio, econmicos....

Trastorno Adaptativo (etiologa)

Psicoanlisis
un nico factor estresante puede producir diferentes respuestas en distintos seres humanos
- influencia familiar - ambiente 3 factores: - naturaleza del factor
- significados conscientes e inconscientes - vulnerabilidad previa

Trastorno Adaptativo
Curso y pronstico:
- Favorable - T. de nimo o consumo de sustancias

Tratamiento :
- Psicoterapia

- Farnacolgico: Ansiolticos o antidepresivos

Trastorno Obsesivo-Compulsivo y trastornos relacionados

Clasificacin
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Trastorno dismorfofbico - Tricotilomana

- Excoriation (skin-picking) Disorder

- Trastorno por movimientos

estereotipados

Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Constituye uno de los trastornos ms abandonados y desconocidos de la patologa neurtica. Se cuestiona su situacin en los T. Ansiedad Escuela francesa: Locura de la duda TOC: Lucha contra sus ideas Esquizofrnico: Se identifica con ellas

Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Se caracteriza por la presencia de ideas obsesivas y compulsiones

Idea obsesiva:
- Pensamientos o ideas repetitivas, inslitas, de presencia inevitable, que se perciben como extraas (ego-distnicas), acompaadas de lucha personal y atmsfera de duda - Contenido: negativo, desagradable: sexual,violento, repugnante o disparatado. - Temores obsesivos: Persisten en ausencia del objeto fbico: suciedad, contaminacin, lesionarse.... - Interfieren con el funcionamiento normal de la persona

Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Ideas obsesivas:
- Impulsos repetidos de agredir a una persona amada. - Preocupacin incesante por la suciedad, contaminacin, contagios...etc. - Pensamientos recurrentes de que algo no se ha hecho bien. - Pensamientos blasfemos. - Miedo a perder alguna cosa. - Sonidos, palabras, imgenes disparatadas...

Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Ideas obsesivas

ansiognicas

Compulsiones
(ansiolticas)

Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Compulsiones:
- Conductas repetitivas, finalistas e intencionales, que se efectan como respuesta a una respuesta a una obsesin de manera estereotipada. - La respuesta est diseada para neutralizar o impedir el malestar o situacin temida. - Se caracterizan por rituales de limpieza, comprobaciones, evitaciones, meticulosidad....

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (epidemiologa I)

Prevalencia : 1% (2-2.5%) Sexo: Sin diferencias, aunque ligero predominancia en mujeres y de varones en el TOC infantil Estado civil: Predominio en solteros E. Socio-econmico: Ms frecuente en clases sociales favorecidas. Posicin ordinal en la fatria: Predominancia en primognitos e hijos solos: aumento de responsabilidad, espectativas....

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (epidemiologa II)

Factores culturales y religiosos: Es significativa la influencia del aprendizaje social en el TOC Sin diferencias significativas en el CI de inteligencia Edad de inicio: 20-25 aos El TOC es distinto de la personalidad obsesivacompulsiva (anancstica)

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (etiologa I)

1.- Biolgicas
Prevalencia: TCE, encefalitis Von Economo, dao en el parto, lesiones bilaterales en hipocampo, alteraciones EEG (epilepsia temporal) , alteraciones en el ndice ventriculo-cerebral (VBR), presencia de signos neurolgicamente blandos, Enf.Parkinson, ictus....etc. El inicio de TOC despus de los 50 aos es sospecha de causa neurolgica.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (etiologa II)

Defecto de la inhibicin neuronal de los sistemas dominantes frontales incapacidad de inhibir la representacin mental, verbal e ideacional. Las cortezas orbitofrontales y cingular anterior y los ncleos caudados de los pacientes TOC, muestran un metabolismo incrementado, respecto a los sanos

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (etiologa III)

Disfuncin serotonrgica:
- Marcadores de la serotonina perifrica en el TOC. - Estudios en el LCR en el TOC: Aumento 5-HIIA (30% ms que en controles). - Pruebas de estimulacin neurofarmacolgica del S. Serotoninrgico en el TOC: sntomas O-C, pueden incrementarse en pacientes TOC, tras administracin oral del agonista de la serotonina m-CPP. - Hiperactividad o hipoactividad serotoninrgica??

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (etiologa IV)

Otros sistemas neuroqumicos

- Alteracin de la regulacin dopaminrgica - Hiperactividad glutametrgica ??. Estudios de espectroscopia por RMN, estudios genticos y niveles elevados de glutamato en LCR, avalan la sospecha

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (etiologa V)

Neuroimagen
- TAC, RMN y PET: Afectacin de zonas orbitofrontales (hipermetabolismo) del Cortex Cingular, Ganglios Basales y Ncleo Caudado - Displasia del desarrollo en el circuito ventral prefrontal-estriado en el TOC infantil

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (etiologa VI) Procesos autoinmunitarios

-TOC infantil: PANDAS: Proceso autoinmune
provocado estreptococo B-hemoltico, se ha detectado la presencia de un anticuerpo: D8/17> 85%. - RMN ganglios basales aumentados de tamao

Gentica
- Predisposicin herediteria

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (etiologa VII) 2.- Psicolgicas

a.- Psicodinmicas: Regresin psquica a la
fase sdico-anal (2-3 aos). Reaparicin de modelos primitivos de funcionamiento del YO, Ello y Sper Yo.

Mecanismos de defensa:
- Formacin reactiva: Promueve actitudes opuestas a los impulsos subyacentes dando lugar a patrones de conducta inadecuados: Impulsos sdicos de herir Pasivo/masoquista

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (etiologa VIII)

- Aislamiento: Intento de separar los sentimientos y los afectos de los pensamientos, fantasas.... Asociados a ellos. - Anulacin: Intento de deshacer un suceso patolgico. Utiliza pensamientos o acciones para contrarrestar mgicamente una accin vivida como negativa.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (etiologa IX)

b.- Cognitivo-conductuales:
Son respuestas condicionadas para disminuir la ansiedad. Esas respuestas aprenden cuando percibe que la ansiedad disminuye utilizando esos mecanismos. Respuestas: Rituales, compulsiones y actos sin sentido.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (Clnica)

Ideas Obsesivas Compulsiones:

- Rituales de verificacin - Evitacin - Comprobacin

(Factores de pronstico desfavorable)

TOC

- Edad de aparicin tarda

- Duracin prolongada de la enfermedad - Presencia de obsesiones y compulsiones - Funcionamiento de base inadecuado - Pensamiento mgico y presencia de ideas delirantes - TAB o TCA comrbido

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (diagnstico diferencial)

Esquizofrenia Depresin T. Fbico T. Personalidad Comparten algunas caractersticas del TOC:
- Juego Patolgico - Anorexia nerviosa/bulimia - T. por somatizacin - Tricotilomana - Cleptomana - S. despersonalizacin - Hipocondra - Dismorfofobia - Tics vocales o los complejos motores (S. de la Tourette)

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (comorbilidad)

Trastornos del estado de nimo Otros trastornos de ansiedad TCA Trastornos de personalidad Esquizofrenia u otras psicosis ??

(tratamiento I) 1.- Farmacolgico

- ATC: Cloimipramina: 150-300 mgrs/da - ISRS: Fluvoxamina (150-300 mgrs/da); Fluoxetina
Paroxetina, Citalopram (40-80 mgrs/da); Sertralina (100-200 mgrs/da); Escitalopram (20-40 mgrs/da).

TOC

- APS: Pimozide, Haloperidol, Risperidona....en

tics. - Asociacin: ATC+ISRS; ATC+BZD; ISRS+BZD....

(tratamiento II)

TOC

2.- Psicoteraputico:
- Conductual:
- Exposicin para disminuir la ansiedad asociada a las obsesiones - Tcnicas de prevencin de respuestas dirigidas a disminuir la frecuencia de rituales, pensamientos...

- Psicodinmico:
- Apoyo - Psicoanlisis

(tratamiento III) 3.- Psicociruga:

- ltima opcin para TOC resistentes a la farmacologa y/o terapias psicolgicas:
- Leucotomas prefrontales (lmbica) - Cingulotomas - Capsulotoma

TOC

TOC (tratamiento IV)

4.- Estimulacin craneal profunda
-Estimulacin elctrica de las diferentes estructuras subcorticales

implicadas en los circuitos neurales asociados al TOC, mediante tcnicas estereotxicas. -Efectos son reversibles -Efectos secundarios:
- Hemorragias <1-5% - Crisis convulsivas < 1-3% - Infeccin (2-25%) - Otros: Parestesias, contracturas musculares, disartria o diplopia

Histeria
Hipcrates
Trastorno del tero (histerum) Conversiva

Neurosis Histrica

Disociativa

DSM-IV TR
Trastornos disociativos (N. Disociativa) Trastornos Somatoformes:
- T. por somatizacin - T. por conversin - T. Hipocondraco - T. por dolor psicolgico (N.Conversiva)

Histeria
OMS: Trastorno mental en el que se produce ya sea una
estrechez del campo de la conciencia o bien una alteracin de la funcin motriz o de la sensorial, por motivo de la cual la persona no tiene conciencia y parecen tener valor simblico o ventaja psicolgica. Psicgeno NO Histrico Sntomas histricos Psicgenos Histeria NO Simulacin (T. Facticio)

No control de sntomas

Control voluntario

Sntomas somticos y trastornos relacionados

Clasificacin
-

Somatic Symptom Disorder (T. somatizacin) Illness Anxiety Disorder Trastornos por conversin (Functional Neurological symptom Disorder) Factores psicolgicos en otras condiciones mdicas Trastorno facticio

1.- Trastorno de Conversin

Presencia de uno o ms sntomas neurolgicos (parlisis, cegueras...) que no pueden explicarse por medio de ninguna patologa mdica o neurolgica. El diagnstico requiere que los factores psicolgicos estn relacionados con el inicio o exacerbacin de los sntomas.

Trastorno de Conversin
(epidemiologa)
Ms frecuente en mujeres: 5 a 1 Hombres: Accidentes laborales.... Adolescencia o inicio de la edad adulta Clases sociales menos favorecidas o de menor nivel cultural

Trastorno de Conversin
(etiologa) Psicoanlisis:
- Presupone una fijacin del desarrollo psicosexual en el nivel
de la fase edpica. El mecanismo de defensa es la REPRESIN: Mantener fuera de la conciencia todo aquello que se refiere a los impulsos prohibidos expresa simblicamente por medio del cuerpo los impulsos inaceptables. - ltimamente se relaciona con la regulacin narcisista de la autoestima y problemas de separacin individualizacin y duelo

Trastorno de Conversin
(etiologa)
Biolgicos: - Hipometabolismo del hemisferio no dominante: alteracin en la comunicacin hemeisfrica. Los sntomas son ms frecuentes en el lado izquierdo. - Hiperactivacin cortical feedbacks negativos entre el cortex y la formacin reticular. - Hipofuncin cortical. - Las pruebas neuropsicolgicas no han aportado alteraciones significativas en atencin, memoria, etc

Trastorno de Conversin
(etiologa)
SINTOMAS - Existe una relacin con sntomas neurolgicos, lo que podra predisponer un desarrollo de stos por un aprendizaje social. - Aumento de trastornos conversivos en la familia - Alta comorbilidad con Trastornos de Personalidad

Trastorno de Conversin
(etiologa)

Beneficio Primario: al mantener un conflicto interno

o una necesidad fuera del alcance de la conciencia, a travs de la produccin de un sntoma, se reduce la ansiedad. La produccin de un sntoma es involuntaria y no se encuentra bajo el control de la conciencia.

Beneficio Secundario: la produccin del sntoma

es voluntaria y se encuentra bajo el control de la conciencia: simular

Trastorno de Conversin
(clnica I)
Parlisis, ceguera y mutismo Sntomas sensoriales:
- Anestesias y/o parestesias - Sordera, ceguera, visin en tnel....

Sntomas motores:
- Movimientos anormales - Alteraciones de la marcha (abasia- astasia) - Debilidad - Temblores (mov. coreiformes, tics...) - Parlisis

Trastorno de Conversin
(clnica II)
Sntomas comiciales:
- Pseudocrisis: 1/3 algn tipo de epilepsia.

Beneficio Belle indiference Los sntomas se incrementan cuando se les presta ms atencin

Trastorno de Conversin
(Curso y pronstico)
En estudios de seguimiento: 25-50% presentaban una enfermedad neurolgica no filiada. Los sntomas agudos desaparecen durante el 1 mes Factores de buen pronstico: - Cuadros agudos - Sntomas sensoriales y parlisis Factores de mal pronstico: - Cuadros subagudos - Comorbilidad con TP antisocial o histrinico

Trastorno de Conversin
(diagnstico diferencial)
Trastornos orgnicos:
- Cuadros orgnicos cerebrales (demencias, encefalopatas, tumores..) - Tetania - Epilepsia - S. Extrapiramidales - T. Psicosomticos - Neuritis pticas

Trastornos psquicos:
- Depresin - Esquizofrenia - T. Ansiedad - Neurosis de renta

Trastorno de Conversin
(tratamiento)
Resolucin espontnea BZD Psicoterapia psicoanlitica

2.-Trastorno por Somatizacin (Sndrome de Briquet)

Sntomas somticos que no pueden explicarse por hallazgos fsicos o de laboratorio (multiplicidad de quejas) Curso crnico

Trastorno por Somatizacin

(epidemiologa)

Datos contradictorios: 0.1-0.2% (0.5%??) Atencin Primaria: 20% cumple criterios diagnsticos En S. Medicina Interna < 20% presentan una etiologa clara. partes tienen una etiologa incierta Estudios tnicos: - USA: > frecuente en hispanos y afroamenricanos - Espaa: > frecuente en emigrantes que en poblacin autctona

Trastorno por Somatizacin

(prevalencia) Mujeres/Hombres: 5/1 Bajo nivel social Inicio antes de los 30 aos 50-75% se acompaan de sntomas psiquitricos inespecficos

Trastorno por Somatizacin (etiologa I)

Biolgicas:
- Genticas: 10-20% en dicigticos/monocigticos. - Citoquinas: molculas mensajeras que el sistema inmunitario utiliza para comunicarse en su interior y con el SNC (interleuquinas, inteferon...) - Se relaciona con: - Deterioro frontal de ambos hemisferios - Hipoperfusin de reas cerebrales del hemisferio no dominante - Marcadores metablicos especficos

Trastorno por Somatizacin (etiologa II)

Psicosociales:
- Tipo de comunicacin social - Mtodo para expresar sus emociones - Experiencias traumticas en la infancia: - Abusos sexuales - Sensacin de abandono - Hospitalizaciones prolongadas......

Trastorno por Somatizacin (etiologa III)

- Psicodinmicas:
- La histeria es una forma de relacin - Transforma las palabras y la angustia en manifestaciones somticas. - Los sntomas de tipo somtico seran el equivalente a una forma de relacin interpersonal en la que cada sntoma sera la expresin sustitutiva de diferentes impulsos instintivos reprimidos

- Cognitivas: Sntoma somtico es la expresin de un fracaso

adaptativo al medio circundante

Trastorno por Somatizacin (clnica)

Gastrointestinales (dolor abdominal) Ginecolgicos (dismenorrea) Dolores inespecficos (dolor de espalda) Dermatolgicos Sntomas asociados:
- Ansiedad - T. Personalidad - Depresin - Intentos de suicidio

Trastorno por Somatizacin (clnica)

Afectacin de mltiples sistemas orgnicos Inicio precoz y evolucin crnica sin desarrollo de signos fsicos de alteraciones estructurales Ausencia en las pruebas de laboratorio de alteraciones caractersticas del trastorno fsico sugerido

Trastorno por Somatizacin (diagnstico diferencial)

Patologa mdica: esclerosis mltiple,lupus
eritetematoso sistmico, porfiria aguda intermitente,hemocromatosis

50% de los casos asociada a otra patologa psquica Depresin mayor T. Ansiedad generalizada T. Hipocondraco T. conversivo

Trastorno por Somatizacin (tratamiento)

Solo 1 profesional Educacional Psicoterapia Farmacolgico: Patologa asociadada

Trastorno facticio
Se caracterizan por el fingimiento o produccin voluntaria de sntomas, fsicos o psicolgicos de forma repetida y consistente en ausencia de trastorno, enfermedad o incapacidad.

Trastorno facticio
Al ser un trastorno que por definicin se intenta ocultar, es difcil establecer cul es la verdadera prevalencia del mismo.
SUBTIPOS: - S.Mnchausen: ms frecuentes en varones, de mediana edad,
desempleados, solteros, . Suponen el 10% - Otro ms frecuente en mujeres de edad media, empleadas en profesiones sanitarias (50%), con mayor arraigo familiar, rasgos de inmadurez, hipocondra, .

Trastorno facticio
Quejas fsicas muy variadas: anemias, erupciones cutneas,
diarreas, convulsiones, fiebres de origen desconocido, litiasis renal, hematuria, hipoglucemias..

Trastorno facticio por poderes: produccin intencionada de

sntomas fsicos o psicolgicos en otra persona que se halla al cargo del individuo

Trastornos Disociativos

Trastornos Disociativos (I)

1. Amnesia disociativa:
- Amnesia (propia identidad;.) - Frecuentemente asociada a sucesos traumticos - Puede ser localizada, generalizada o selectiva - Diagnstico diferencial: - amnesias orgnicas - amnesia global transitoria

- Tratamiento: Ansiolticos: BZD.

Trastornos Disociativos (II)

2.- Fuga disociativa:
Alteracin sbita de la conciencia (estados crepusculares) donde el paciente se va de casa, realiza un viaje.etc iniciando una nueva vida con AMNESIA total del episodio. (No conciencia) - Se incrementa significativamente con sucesos traumticos - Duracin breve - Diagnstico diferencial: - Demencias o delirium - Epilepsia parcial compleja - Tratamiento: BZD y/o psicoterapia

Trastornos Disociativos (III)

3.- Personalidad mltiple (T. identidad disociativo):
Cambios sbitos de personalidad, con alteracin de la conciencia, sin conocer lo que hace en la otra vida (2 o 3 personalidades). Puede coexistir con otros trastornos de la personalidad. - Tratamiento: Psicoterapia y/o BZD

Trastornos Disociativos (IV)

4.- Trastorno por despersonalizacin:
Alteracin persistente o recurrente de la percepcin (conciencia del Yo) y del sentido de la propia realidad. Extraeza del propio cuerpo o de uno mismo con conservacin del juicio de realidad