Otras Manifestaciones de Enfermedad Arterial Coronaria

Pablo Giganti Residente Unidad Coronaria

NIDAD CORONARIA

ANGINA DE PRINZMETAL DOLOR TORCICO Y CORONARIAS NORMALES ISQUEMIA MIOCRDICA SILENTE

MIOCARDIOPATIA ISQUMICA

Angina de Prinzmetal (Angina Variante)

Sindrome de dolor torcico secundario a isquemia miocrdica, que casi siempre, se produce en reposo, habitualmente sin relacin con esfuerzo fsico o estrs emocional, y asociado a elevacin del segmento ST en ECG

Angina de Prinzmetal

Puede asociarse con IAM, arritmias y MS Mecanismos:

Vasoespasmo: causa sbita, transitoria y notable reduccin del dimetro de una coronaria epicardica ( y de resistencia), que provoca isquemia. No hay aumento previo de consumo de O2

Puede revertirse con NTG

En arterias normales o enfermas ( enfermedad avanzada o mnima)

Angina de Prinzmetal

En pacientes con AP, el tono basal de la arteria puede estar aumentado Hay hipersensibilidad al estmulo vasoconstrictor

Mecanismo no claro:

Alteracin de la sintesis de ON Desequilibrio entre factor relajante del endotelio y agentes vasoconstrictores

Angina de Prinzmetal

En otros pacientes, se relaciona en sectores adyacentes a placas de ateroma. Hipercontracitilidad ( secundaria a leucotrienos, AG II, serotonina, endotelina)

Disfuncin endotelial ( respuesta contraria 2ria a acetilcolina)

Angina de Prinzmetal

Secuelas: aceleracin de ateroesclerosis y predisponer a nuevos espasmos Reduccin de flujo + aumento de actividad plaquetaria + trombosis local----Ateroesclerosis acelerada Estimulacin con ergonovina produce agregacin plaquetaria, aumento de tromboglobulina beta, cambios en ECG y dolor torcico Hay denervacin simptica regional.

Angina de Prinzmetal

MECANISMOS

Se ha demostrado una variacin circadiana de la actividad fibrinoltica--mayor cantidad de eventos en la maana y en la noche

Factores de riesgo: tabaquismo, hipomagnesemia,

Angina de Prinzmetal

CLINICA

Pacientes jvenes, fumadores, sin ACE previa Dolor grave, entre medianoche y 8 hs, en grupos de 2-3 episodios en 30-60 minutos, Sncope : ECG supra ST inferior, BAV, asistolia, arritmias ventriculares.

Angina de Prinzmetal

En ocasiones se desarrolla tras ciruga cardaca Se asocia a fenmeno de Raynaud, migraa y asma inducida por aspirina

Algunos asociasin con stress emocional

Puede precipitarse por supresin de alcohol

Examn fsico: por lo general normal

Angina de Prinzmetal

ECG

Supradesnivel del ST durante el episodio de dolor ( 90%) Arritmias ventriculares asociadas (19%) Algunos con alteraciones previas ( infra ST, ondas T piucudas simtricas) Muchos con supradesnivel y sin sntomas Algunos presentan simultaneamente en cara inferior y anterior Rara aparicin de necrosis

Angina de Prinzmetal

Ergometra de escaso valor ( poca sensibilidad) Holter: til para hallar alteraciones durante eventos de dolor

Angina de Prinzmetal

ESTUDIOS HEMODINMICOS

Mayora obstruccin significativa proximal de al menos 1 arteria Mas frecuente CD, luego DA A veces espasmos en diferentes localizaciones (migratorio) A veces simultneo en distintas localizaciones Espasmo secuencial CCG normal.

Angina de Prinzmetal

PRUEBAS DE PROVOCACIN

Prueba de Ergonovina: Estimula receptores alfa adrenergicos y de serotonina- efecto constrictor sobre musculo liso

Produce espasmo coronario, dolor y supra ST ( mayoria con menos de 0,2 mg)
Es una prueba segura, pero puede causar IAM Se recomienda adimistrarla a pacientes con coronarias normales Los nitritos y antagonistas clcicos alivian el espasmo

Angina de Prinzmetal

PRUEBAS DE PROVOCACIN

Hiperventilacin: Puede provocar espasmo, dolor y alteracin del ST Los que tienen la prueba positiva, tienen mayor actividad de la enfermedad, arritmias graves y enfermedad multivaso

Angina de Prinzmetal

PRUEBAS DE PROVOCACIN

Acetilcolina: produce vasodilatacin en coronarias normales y vasoconstriccin si hay disfuncin endotelial. En pacientes con angina variante la inyeccin intracoronaria produce vasoconstriccin Se realiza en dosis crecientes en intervalos de 5 minutos OTRAS: El ejercicio, prueba del frio, alcalosis

Angina de Prinzmetal

Tratamiento: Antagonistas clcicos solos o en combinacin con nitratos de liberacin prolongada La NTG EV cede los ataques, los nitritos los previenen B bloqueantes en angina inducida por esfuerzo. Los no selectivos pueden inducir el ataque

Angina de Prinzmetal

TRATAMIENTO:

Nifedipina 40 mg/dia, Diltiazem 180 mg/da, Verapamilo 240 mg/da

Nifedipina de accion prolongada es altamente efectiva

Prazosn , alfa bloqueante tambien puede usarse El AAS puede aumentar la gravedad de los episodios isqumicos, por inhibicion de la sntesis de prostaciclina.

IECAS son inefectivos

La CRC y la angioplasta solo indicadas si hay lesiones estenticas fijas

Angina de Prinzmetal

PRONOSTICO

Supervivencia del 89 al 97% a cinco aos La extensin y gravedad de la enfermedad ateroesclertica indican pronostico de IAM y de Muerte Pacientes con arritmias severas ( FV, TV, BAV de alto grado o asistolia) tienen alto riesgo de MS

Angina de Prinzmetal

PRONOSTICO

En pacientes que sobreviven al Iam, a los 3 a 6 meses la situacin se estabiliza y los sntomas disminuyen 16% remisin espontanea, 44% con sntomas a pesar del tto, 40% libre de sntomas con tto Mayor remisin en los que abandonaron el tabaco y sin estenosis significativas

Dolor Torcico con Coronarias Normales

Sindrome X 10 a 20 % de los casos de pacientes con sospecha de angina Score de calcio mas elevado que en poblacin normal ( 63% vs 22%) pero mayor que en pacientes con lesiones coronarias

Dolor Torcico con Coronarias Normales

Se incluyen a pacientes con enfermedad microvascular ( angina microvascular, con isquemia) y a pacientes con hipersensibilidad al dolor Hipersensibilidad ante estimulos de estiramiento arterial, , cambios en la frecuencia cardaca, ritmo o contractilidad. Algunos presentan combinacin de angina microvascular e hipersensibilidad

Dolor Torcico con Coronarias Normales

DISFUNCIN MICROVASCULAR ( Reserva Vasodilatadora Inadecuada)

Incapacidad de aumentar el flujo en respuesta a ejercicio dipiridameol y estimulacin elctrica

Respuesta extagerada a vasoconstrictores

Afecta a vasos de resistencia Se asocia a alteraciones de la contractilidad y funcin diastlica en ejercicio Alteracion detectable en arterias de brazos y por PET

Dolor Torcico con Coronarias Normales

Clinica

Mas frecuente en mujeres, en la perimenopausia La mitad presenta angina de pecho tpica y la otra, atpica. Benigna cuanto a supervivencia, afecta calidad de vida ( Incapacitante) El dolor se asocia a preocupacin exagerada y sensacin de pnico Examen fsico, en gral, normal

Dolor Torcico con Coronarias Normales

ECG: normal - alteraciones inespecficas en ST/T asociadas al dolor- Raro infra ST durante ejercicio 20% CCG normal y PEG positiva

Funcin ventricular normal

Pequeo porcentaje aumenta el Lactato

Dolor Torcico con Coronarias Normales

Pronstico

FEy mayor a 50% y CCG normal: sobrevida 96% a 7 aos CCG lesiones de 50% : 92% de sobrevida PEG positiva no se asocia con mortalidad

Dolor Torcico con Coronarias Normales

Tratamiento

Si PEG positiva: tto antisqumico: Bbloqueantes y nitritos Antagonistas clcicos reducen N de episodios y mejora tolerancia al ejercicio Estrgenos atenuan respuesta vasomotora alterada en posmenopusicas

Imipramina a veces until

Aminofilina oral (bloqueante de Rc de Adenosina) aumenta el umbral del dolor inducido en ejercicio

Isquemia Miocrdica Silente

Tres Categorias

Tipo 1:Infrecuente, EAC significativa, sin sntomas, ni siquiera durante un IAM Tipo 2: en pacientes con IAM previo Tipo 3: En pacientes con ACE, AI, Prinzmetal, con episodios sintomticos y otros asintomticos

Sistema de aviso de angina defectuoso

Isquemia Miocrdica Silente

HOLTER:

Ha permitido la alta frecuencia de la isquemia tipo 3.

Muestra eventos de isuqemia silente

La mayoria de los eventos son precedidos de aumento de FC y TA La tipo 3, la mas comun presenta 85% de eventos de isquemia silente( respecto a sintomaticos) La isquemia estara en el 50% de los pacientes con AI Los frmacos efectivos son B-bloqueantes, nitratos y antagonistas clcicos No se correlaciona con SPECT

Isquemia Miocrdica Silente

MECANISMOS ( teorias)

Disfuncin microvascular y disminucin de la sensibilidad ( Maseri) Asociacin hacia neuropata ( Diabetes) Umbral mas alto para otros dolores Asociacin a HTA ( menor sensibilidad) Receptores no estimulados por isquemia leve Defectos en la corteza cerebral

Isquemia Miocrdica Silente

PRONOSTICO

En pacientes asintomaticos, el infra ST durante el ejercicio es predictor de mortalidad cardaca entre 4 a 5 veces mayor que los que no lo tienen Empeora junto con la frecuencia de los episodios ( en Holter)

Presenta con mas frecuencia LMV

PEG es la pruba de screening mas importante para EAC significativa

Isquemia Miocrdica Silente

TRATMIENTO

Para prevencin de isquemia, los mismos que para sintomticos: Nitratos, ant. Clcicos y bloqueantes. Estudio ASIST ( Atenolol Silent Ischemia Study) Atenolol disminuy en N y duracin de los episodios Betabloqueante mas antagonista clcico es la mejor eleccin de tratamiento mdico La revascularizacin es mejor para alivio de la isquemia

Insuficiencia Cardaca en la Cardiopata Isqumica

La EAC causa entre el 66 a 75% de las insuficiencias cardacas Principal mecanismo es la disfuncin ventriculas. Otros el aneurisma y la insuficiencia mitral

Insuficiencia Cardaca en la Cardiopata Isqumica

MIOCARDIOPATIA ISQUMICA

Cuando EAC conduce a Disfuncin miocrdica Sintomas y signos de IC Secundario a isquemia, hibernacin, fibrosis o mltiples IAM Algunos sin sntomas previos (isquemia silente) Importante reconocer el miocardio hibernado( reversible)

Insuficiencia Cardaca en la Cardiopata Isqumica

MIOCARDIOPATIA ISQUMICA Pronstico

MALO. Poer si consecuencia de mltiples IAM, con arritmias ventriculares asociadas, y baja Fey Si existen mltiples segmentos miocrdicos hibernados, la revascularizacin mejora el pronstico

Considerar transplante cardaco

Insuficiencia Cardaca en la Cardiopata Isqumica

ANEURISMA VENTRICULAR Segmento de la pared ventricular que muestra una expansin sistlica paradjica Prdida de tejido contrctil

Mezcla de tejido cicatrizal, miocardio viable, o tejido fibroso adelgazado

Altera funcin ventricular por prdida de tejido contractil y expansin paradjica

ANEURISMA VENTRICULAR

ANEURISMA VENTRICULAR

ANEURISMA VENTRICULAR

Insuficiencia Cardaca en la Cardiopata Isqumica

ANEURISMA VENTRICULAR 80 % se localiza en pared anterolateral, prxima al apex Se relaciona con oclusin total de la DA con pobre circulacin colateral. 5-10% posterior 75% Enfermedad multivaso

Insuficiencia Cardaca en la Cardiopata Isqumica

ANEURISMA VENTRICULAR Puede aparecer secundario a trauma torcico cerrado 50% con aneurisma moderado a extenso presenta IC, 33% angina grave, 15% arritmias ventriculares 50% trombos murales ( embolismo precoz, tras IAM)

ANEURISMA VENTRICULAR

ANEURISMA VENTRICULAR

ANEURISMA VENTRICULAR

Diagnstico

ECG:Elevacin persistente del ST ( sin dolor torcico) Rx de torax: Abombamiento del contorno ventricular, cacificacin de la silueta Ecocardiograma: mayor precisin, distingue verdadero de falso aneurisma (cuello esrecho). Flujo intra aneurisma

TAC y RMN: identificacin y pre quirrgico

ANEURISMA VENTRICULAR

ANEURISMECTOMA

Los aneurismas no se rompen La reseccin se indica cuando produce embolismos, insuficiencia cardaca, angina de pecho o arritmias entriculares La revascularizacin suele asociarse a este procedimiento Mortalidad operatoria 10%. Mayor riesgo si presenta disnea, IC grave, bajo gasto y acinesia del septum

ANEURISMA VENTRICULAR

ANEURISMA VENTRICULAR

Aneurismectomia

Mejora la funcin ventricular, sistlica y diastlica Mejora tolerancia al ejercicio y sintomatologa Mayor supervivencia si se acompaa de revascularizacin coronaria Tecnicas nuevas: cierre epicrdico y/o parche endocrdico

Insuficiencia mitral secundaria a enfermedad arterial coronaria

Rotura de msculo papilar durante IAM--IM aguda La IM crnica en pacientes con EAC es multifactorial

Disfuncin de los musculos papilares por isquemia y fibrosis Alteracin de la pared del ventriculo Dilatacin del anillo

Insuficiencia mitral secundaria a enfermedad arterial coronaria

La disfuncin del msculo puede causar desde EAP hasta sintomas leves de IC

Se detecta un soplo sistlco sonoro Ecocardiograma: aleteo de la valvula mitral El Doppler determina la gravedad de la regurgitacin La AI se dilata con 6 meses de evolucin de la IM

Insuficiencia mitral secundaria a enfermedad arterial coronaria

Si hay disfuncin del musculo papilar---trombolisis o ATC Si hay rotura------Ciruga

Asociado a revascularizacin, la reparacin valvular es electiva frente a recambio ( mortalidad 6% vs 10%) Larga supervivencia a largo plazo

MUCHAS GRACIAS