TULBURRILE DE VOCE

EF LUCRRI DR. GEORGETA BURLEA UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPA IAI
Suport de curs pentru studentii de la UMF Gr.T. Popa Iasi Copyright. Toate drepturile de autor rezervate

Aparatul fonator

format din esuturi care sunt permanent controlate de sistemul endocrin de-a lungul ntregii viei, ncepnd chiar din perioada fetal.
Laringele apare ca un receptor specific i sensibil al hormonilor androgeni, fiind puternic influenat de aceast clas de hormoni. Prin aciunile lor metabolice multiple, hormonii regleaz creterea i funcia tuturor aparatelor care intervin n fonaie, inclusiv sistemul nervos central.

Aparatul fonator
se poate mpri n trei etaje: etajul superior, rezonator etajul mijlociu, vibrator

etajul inferior, respirator

comandate de centrii corticali (motor buco-farinolaringian) i ai muchilor respiratori, n strns legtur cu centri auditivi, unde se face reprezentarea mental a sunetului care va fi emis

Etajul inferior

format din cutia toracic, cu muchii respiratori ai plmnilor i cile respiratorii inferioare
asigur schimbul chimic ntre aer i snge i de asemenea asigur aerul necesar producerii sunetului trei feluri de respiraie:

predominant costal

predominant abdominal

costo-abdominal (diafragmal), care este cea mai profund i proprie cntatului i corectrii blbielilor pe fond respirator.

Laringele

organ vibrator

are o dezvoltare proprie, n funcie de vrst i sex La pubertate se produc modificri n diametrul laringelui, mai ales la biei corzile vocale fiind mai scurte la femei.

La vocile nalte laringele e mic, la vocile grave e mare.

La copil este o treime din cel al femeii adulte, se dezvolt pn la 3 ani, stagneaz pn la 12 ani, cnd ncep modificri specifice pubertii.

Elementele anatomice constitutive ale laringelui

aparatul vasculo-nervos i musculatura intrinsec

Sunetul este produs : prin punerea corzilor n poziie fonatorie;

se realizeaz prin contracia muchilor laringieni care direcioneaz coloana de aer spre glot Sunetul laringian, variabil ca nlime i intensitate este lipsit de caracter vocalic. El se propag n cavitile aeriene supraglotice, faringe i cavitatea bucal, constituite din perei fici, rigizi i moi, mobili.

prin producerea vibraiilor corzilor vocale.

Corzile vocale vibreaz pe toat lungimea lor i n planul glotic (orizontal)

amplitudinea vibraiilor depinde de distana dintre corzile vocale: mai mare pentru vocile grave (2,5 mm) i mai mic pentru vocile acute (1 mm)

Calitile sunetelor :
Intensitatea nlimea (frecvena) dat de numrul vibraiilor pe secund (se msoar n Hertzi). Sunetele nalte corespund vibraiilor rapide, iar cele joase sau grave, vibraiilor lente (16 Hz infrasunete; 18 Hz ultrasunete). Rezonana sunetului este fenomenul fizic de ntrire a unui sunet i se realizeaz ntr-o cavitate (rezonator). Exist dou caviti de rezonan, cuplate ntre ele cu dou ncperi: cavitatea faringian i bucal.

sau fora, n funcie de amplitudinea vibraiilor, msurabil n decibeli. Suprafaa de audibilitate este cuprins ntre pragul minim i cel superior, peste care senzaia devine dureroas.
Timbrul rezult din numrul i varietatea armonicilor complexe emise de laringe. Acesta d diferena de voci i depinde de structura i funcionalitatea ntregului aparat fonator.

Tulburrile de voce, se refer n principal la alterarea spectrului sonor , n jurul conceptului de calitate a vocii existnd multe preri, interpretri date de specialitii ORL-iti sau logopezi .
Dificultatea n practica terapeutic const n stabilirea unor obiective precise ale terapiei logopedice, unii terapeui avnd tendina de a simplifica diagnosticul,

etichetnd vocea:

frumoas (bun) sau cu tulburri.

Etiopatogenia

cauze organice

asimetria laringelui, inflamaia laringelui, tumori ale faringelui, laringelui

tumora faringe

Neoplasm laringean

tumora benigna laringean

Etiopatogenia

cauze organice

noduli pe corzile vocale, polipi pe corzile vocale,

noduli

polip

polip

Etiopatogenia
cauze organice

deformaii ale dinilor, limbii, buzelor palat moale absent sau despicat, bolta palatin nalt sau cobort, ngust i deviaie de sept.

Palat despicat

Cauze fiziologice:

hiperfuncia muchilor laringelui i paralizii ale muchilor sau corzilor vocale (sau ambele); forarea vocii n intensitate i nlime; hipotonia palatului moale; vorbire pe un registru impropriu; afeciuni endocrine care influeneaz activitatea aparatului fonator, ntruct predominanta unui hormon sau a unei grupe de hormoni imprim caractere specifice vocii vorbite.

Prin studierea exact a constantelor vocii n bolile endocrine, cresc posibilitile de diagnosticare i implicit de terapie att n boala endocrin ct i n tulburarea foniatric.

Mutaiile patologice ale vocii au loc n cadrul unor afeciuni endocrine manifestate prin hiper sau hipofuncie a unor glande.
hiperfuncia corticosuprarenal determin sindromul Conn i sindromul Cushing; hipofuncia acestei glande boala Addison. hiperfuncia tiroidei boala Basedow; hipotiroidismul boala mixedem dup tiroidectomie este posibil disfonia. n cazul hiperfunciei hipofizei acromegalia (gigantismul) iar n hipofuncie nanismul hipofizar.

Schimbrile de voce n perioada pubertii reprezint un efect natural, datorat exploziei de cretere i dezvoltare a caracterelor primare i secundare.

Mutaia normal a vocii are ca substrat organic dezvoltarea cartilagiilor i corzilor vocale. vocea se modific mai frecvent la biei sub influena hormonilor androgeni i mai puin la fete.

<

>

Formele clinice ale patologiei vocii

DISFONIA (cf.gr.dys=dificil;phone=voce)
modificare temporar sau permanent a vocii aprut n urma tulburrilor pariale ale muchilor laringelui,ai coardelor vocale i a anomaliilor constituite prin noduli bucali i polipi.

Vocea

fals, bitonal, monoton, nazal,tuit,voalat, sczut n intensitate,timbru inegal etc.

DISFONIA acut determinat de laringita acut, intoxicaii acute cu alcool, barbiturice, atropin; accident vascular, traume psihice cronic n tumori laringiene benigne i maligne, tumori cerebrale, scleroz n plci, polinevrite, paralizia postoperatorie a nervului recurent, afeciuni endocrine, surmenaj vocal.

AFONIA
pierderea n diferite grade a vocii ;

de origine fiziologic (leziunea sau paralizia organelor fonatorii) sau psihic;

afonia pitiatic (afonie psihogen) pierderea brutal i total a vocii, n absena unei infecii sau traumatism, fr modificarea anatomic a corzilor vocale, dar cu prezena unei tuse, paradoxal sonore i timbrate care sugereaz diagnosticul i contureaz etiologia de ordin psihoafectiv.

FONASTENIA (cf.gr.phone=voce;astheneia= lips de energie)

scderea intensitii vocii, pierderea calitilor muzicale, tremurul,ntreruperea i rateul vocii.

n majoritatea cazurilor o natur funcional dereglri de ordin psihic: frustrare, nesiguran, team, etc.

Din multitudinea termenilor acceptai de anglofoni i francofoni pentru calificarea calitilor vocii, Brodnitz (1965) propune conceptele de:

hiperfunciune -pentru a desemna o prea mare tensiune muscular a regiunii laringiene i

hipofunciune- pentru a desemna un efort muscular inferior unei produceri vocalice adecvate.

Programele terapeutice de reeducare a vocii se stabilesc n funcie de cauzele care au produs modificrile de voce ; mai n toate cazurile fiind recomandat intervenia echipei interdisciplinare.

Medicul va face examenul laringostroboscopic i va indica dac utilizarea incorect a vocii este determinat de :

o cauz organic sau funcional, i deci reeducabil ortofonic.

n ncercarea de a stabili principiile generale ale terapiei vocale:

Brodnitz (1965) consider: tulburarea de voce perturbare a ntregii activiti de fonaie, de aceea, exerciiile care antreneaz numai anumite grupe de muchi nu sunt recomandate. att calitatea, ct i eficacitatea funcional a vocii se bazeaz pe bune deprinderi, obiceiuri; un regim de via echilibrat, pe capacitatea persoanei de a aciona cu un minimum de tensiune muscular. tehnica n cazul hiperfunciei corzilor vocale este folosirea gumei mestecat.

Perkins (1970), consider:

cea mai bun voce cea care se produce cu un minimum de efort. producerea optim a vocii se bazeaz pe uurina de a varia efortul vocal, proporional cu nevoile timbrului (nlimii), ale intensitii i registrului vocal, meninnd gradul de ncordare la o valoare minimal. sarcina terapeutului ar fi s-l nvee pe pacient s vorbeasc cu un efort minim, toate exerciiile ce i le va propune amprenta acestui principiu fundamental.

Reed (1980)
pentru eliminarea arbitrariului n alegerea metodelor terapiei vocale este necesar:

o terminologie specific descrierii tulburrii de voce; determinarea variabilelor msurabile; stabilirea unor scheme experimentale standard, care s permit cercettorilor verificarea rezultatelor studiului tulburrilor de voce.

Terapia vocal va urmri:

Eliminarea dizarmoniilor tonico-motrice; Realizarea unei voci considerat adecvat sub aspect fiziologic i auditiv: clar, net, fiabil,modelabil
Performana vocal;

Realizarea unui buletin de Identitate vocal;

Competena vocal;

Tehnici terapeutice comune tulburrilor de voce

TERAPIE GENERAL (principii): tratament logopedic precedat sau concomitent cu tratamentul medicamentos i chirurgical, asigurarea unui climat, ambient relaxant, repausul vocii, imitarea unei voci int (stabilirea modelului),

eliminarea exceselor (mai ales a atacurilor dure ale glotei)

Tehnici terapeutice comune tulburrilor de voce

TERAPIE GENERAL (principii): exerciii de gimnastic fonoarticulatorie, exerciii de respiraie(inspir expir), exerciii de expiraie cu vocale, silabe, cuvinte, prooziii, exerciii de motricitate facial, exerciii de educare a auzului fonematic.

TEHNICI DE LUCRU
n poziie vertical, picioarele deprtate paralel, la o distan ca cea dintre umeri, genunchiiuor flectai, umerii relaxai, uor trai pe spate, abdomenul supt, capul drept, privirea orientat ctre sus, cmpul vizual la 180 grd., buzele relaxate: minile ridicate ncet, n expir prelungit, lsate n jos n inspir prelungit i invers; capul aplecat n inspir prelungit, ridicarea capului cu expir prelungit; n inspir prelungit, brbia ridicat ct se poate de sus (parc ar fi tras de un crlig) se revine la poziia normal, n expir prelungit;

Exerciii variate, de exprimare a surprizei, a dezamgirii, a bucuriei; folosirea tonului adecvat n timpul unei conversaii plcute,enervante, etc.

Redarea unui meci de fotbal al echipei colii, n timpul cruia sunt momente de suspans, ceart ntre juctori, etc. Evocarea diferitelor situaii de la coal, de acas etc. Inventarierea unor mici povestiri n care, prin emiterea unor sunete, s se redea starea afectiv: la doctor aaa, strigt de ajutor, la circ, etc.; Lecturi n care vocea va transmite sentimente, stri afective.

TEHNICI DE LUCRU
Exerciii de emitere vocal n diferite poziii: ghemuit, chircit, cu brbia n piept, corpul n extensie, etc; prelungirea vocalelor (cronometrare), lectura cu voce tare a unor texte minuios alese, n care vocalele sunt marcate i vizual, sublinierea vocalelor, n vederea obinerii unor fonaii mai clare i mai puternice alunecnd timbrul de sus n jos. lectura n cor

PENTRU DISFONIE
Exerciiile de educare a vocii se vor desfura obligatoriu dup o perioad de odihn a coardelor vocale; exerciii de masticaie, rotirea capului i a gtului, exerciii de cscat-suspin; exerciii de expiraie simpl,de expiraie cu vocale;

lectura cu glas tare (nregistrare i auto evaluare)

PENTRU VOCEA OSCILANT

Se regleaz registrul normal al vorbirii; Se demonstreaz poziia corect a capului; Se nva cum se pstreaz echilibrul dintre aerul din plmni(mediu intern)i cel din afar.

n general, prin indicaia opririi efortului vocal trebuie neles mai mult oprirea unui efort vocal exagerat.

Doar n cazurile n care s-ar putea declana o agravare a situaiei organice, cum ar fi hemoragii la nivelul coardelor vocale, artrite cricoaritenoidiene sau pentru perioada postoperatorii a unor intervenii efectuate pe laringe putem vorbi de repausul vocal total.

BIBLIOGRAFIE

Burlea, G., Blbie, V., - Normal i patologic n evoluia limbajului. Esenialul n logopedie, Editura Spiru Haret Iai i Editura Tehnica-Info Chiinu, 2001 Burlea, G., Burlea, M., - Dicionar explicativ de logopedie, Ed.Polirom, 2011 Launay, L., Maisonny, S., Les troubles du language, de la voix et de la parole, Paris, Masson , 1975 Mazzola, R., F., De Filippis, A., Linsufficienza velofaringea, lapproccio multidisciplinare diagnostico terapeutico, Milano, Masson Italia, 1995 Verza E. Tratat de logopedie, Editura Fundaiei Humanitas, Bucureti, 2003