Pericarditis 110920105359 Phpapp01

PERICARDITIS AGUDA
Dr. Jos Luis Charles Gonzlez

Residente de Medicina Interna
Objetivos
Identificar la presentacin clnica de un cuadro de pericarditis aguda Valorar diversos ejemplos electrocardiogrficos de la presentacin de una pericarditis aguda Diferencias entre pericarditis aguda e IAM por clnica y electrocardiografa Revisar las generalidades y actualidades de la pericarditis aguda
Introduccin
La pericarditis aguda es la patologa ms comn del pericardio.
As como en otros procesos inflamatorios, ocurre por vasodilatacin local, permeabilidad vascular incrementada y exudacin leucocitaria.
Roberts TG, Lilly LS. Diseases of the pericardium. In: Lilly LS, editor. Pathophysiology of heart disease. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 1997. p. 289301.
Etiologa
Las causas de la pericarditis aguda son muchas; la infeccin viral es probablemente la causa ms comn de pericarditis aguda en los jvenes, as como individuos saludables.
La pericarditis aguda puede ser seca, fibrinosa o hmeda, independientemente de su etiologa.

Causas de pericarditis aguda
Idioptica Infecciosas
o o o
Viral Tuberculosa Bacterias pigenas
No infecciosas
o o o
o
o o
Post-IAM Urmica Neoplsica Inducida por radiacin Enfermedad de tejido conectivo Inducida por frmacos
Pericarditis supurativa aguda extendindose de manera directa desde una neumona.
El exudado purulento extenso
La pericarditis urmica puede ser vista en ms de un tercio de los pacientes que padecen de enfermedad renal crnica terminal.
Nelson RN. Pericarditis. In: Hoekstra JW, editor. Handbook of cardiovascular emergencies.
La pericarditis neoplsica se documenta en ms del 10% de los pacientes con malignidad conocida, en la necropsia, y puede ser responsable de ms del 35% de los casos de pericarditis aguda.
Las neoplasias comnmente asociadas con afeccin pericrdica incluyen cncer de mama, pulmn, leucemia, linfoma y mesotelioma.
Maisch B, Ristic AD. The classification of pericardial disease in the age of modern medicine.
Pericarditis hemorrgica por reanimacin cardiopulmonar
Cuadro clnico
Los sntomas comunes incluyen dolor precordial, fiebre, mialgias. El dolor torcico es tpicamente retroesternal con irradiacin a uno o ambos msculos trapecios.
El dolor es frecuentemente asociado a la posicin y puede ser aliviado sentndose o inclinndose hacia el frente. Puede exacerbarse con la respiracin, toser, moverse, o la posicin supina.
Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain Clin Geriatr Med 23 (2007) 327349
Cuadro clnico
La disnea es comn (cuando hay un gran derrame pericardico o taponamiento cardiaco). La fiebre es comn en jvenes; puede estar ausente en pacientes ancianos.
Otros datos comunes incluyen taquipnea y taquicardia. La hipotensin y el choque cardiogenico pueden ocurrir en pacientes con pericarditis y taponamiento cardiaco.
Perimiocarditis
Se evidencia por disfuncin miocrdica global o regional, auscultacin de un ritmo de galope, elevacin con convexidad del segmento J-ST en el ECG
Cambios estructurales en la IRM son indicativos; solo la biopsia endomiocardica/epimiocardica es diagnostica.
Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zippes DP, Libby P, editors. Heart disease. 6th ed. W.B. Saunders; 2001. p. 182376. 8. Maisch B, Bethge C, Drude L, Hufnagel G, Herzum M, Schonian U. Pericardioscopy and epicardial biopsy: new diagnostic tools in pericardial and perimyocardial diseases. Eur Heart J 1994;15(Suppl C):6873.
Taponamiento cardiaco
Es una emergencia que pone en peligro la vida de manera inminente. Ocurre al incrementarse la presin dentro del espacio pericardico secundario a un derrame a tensin.
La presin pericrdica incrementada comprime las cmaras cardiacas, impide el llenado diastlico, y reduce el volumen latido y el gasto cardiaco.
Registros de la presin intracardiaca en pericarditis constrictiva
Como el retorno venoso al corazn est impedido, las presiones venosas pulmonares y sistmicas se elevan, haciendo que aparezcan datos de falla cardiaca derecha (ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edema perifrico).
De no tratarse, la disminucin que presenta el gasto cardiaco lleva a compromiso hemodinmico, choque cardiogenico y muerte.
Puede ocurrir por cualquier proceso que cause acumulacin de lquido en el espacio pericardico. En los Estados Unidos, la causa ms comn es el derrame pericardico maligno.
Otras causas comunes incluyen traumatismos, punciones por catteres, exposicin a radiacin, secuelas de infecciones virales y pericarditis urmica.
Este trazo demuestra varios signos clsicos de pericarditis.
Electrocardiograma en la pericarditis aguda
Los cambios electrocardiogrficos asociados a la pericarditis reflejan la inflamacin del epicardio.
El ECG es anormal es ms del 90% de los casos de pacientes que tienen pericarditis aguda. Clsicamente, el ECG atraviesa por cuatro etapas caractersticas:
Etapas electrocardiogrficas en la pericarditis aguda

Etapa 1: Acompaa al inicio del dolor torcico y se caracteriza por elevacin difusa del segmento ST con concavidad superior asociada a la onda T, depresin del segmento ST en AVR y V1, y depresin del segmento PR.
Etapas electrocardiogrficas en la pericarditis aguda
Etapa 2: Ocurre das a semanas despus; se caracteriza por normalizacin del segmento PR y ST; aplanamiento de onda T.
Etapa 3: Se caracteriza por inversin difusa de las ondas T (no siempre presente). Etapa 4: Se caracteriza por la completa regularizacin electrocardiogrfica o persistencia de inversin de las ondas T. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain
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Fases en el ECG por las cuales cursa una pericarditis aguda a lo largo de su evolucin
Otros hallazgos electrocardiogrficos que pueden ser observados en pacientes que tienen pericarditis y grandes derrames pericardicos, incluyen complejos QRS de bajo voltaje y alternancia elctrica.
Electrocardiograma de 12 derivaciones en pericarditis aguda
Es importante diferencias los cambios en el ECG en pacientes que tienen pericarditis aguda de aquellos asociados a causas mas serias de elevacin del segmento ST.
Dos condiciones han sido confundidas con pericarditis: la repolarizacion temprana benigna y el IAM.
Evaluacin diagnostica
Como regla, la repolarizacion temprana benigna es un hallazgo electrocardiogrfico presente solo en individuos jvenes.
La tentacin de ignorar los cambios en el ST, tomndolos como repolarizacion temprana en los ancianos, puede ser desastroso.
Electrocardiograma que muestra pericarditis aguda
La presentacin ms fcilmente identificable en el ECG para distinguir la pericarditis aguda del IAM, es la falta de depresin reciproca del segmento ST (cambios en espejo).
A excepcin de las derivaciones AVR y V1, la depresin del segmento ST no ocurre en pacientes con pericarditis aguda. De presentarse esto en otras derivaciones adems de AVR y V1, sugiere la presencia de un IAM. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain
Clin Geriatr Med 23 (2007) 327349
Dos corrientes que aparentan lesin, una auricular y una ventricular
Otros hallazgos en el ECG que sugieren fuertemente un IAM en lugar de pericarditis aguda, son los segmentos ST convexos, elevacin del segmento ST en reas especificas que se relacionan con la anatoma de las arterias coronarias, y la prdida del voltaje de la onda R (primer vector).
ECG con elevacin del segmento ST y depresin del segmento PR difusas
Sospecha diagnostica
El taponamiento cardiaco debe ser sospechado en todo paciente con pericarditis conocida que desarrolla signos y sntomas concluyentes de congestin vascular sistmica y compromiso hemodinmico.
Las alteraciones en los signos vitales, como taquipnea, taquicardia e hipotensin son comunes.
A la exploracin, uno puede observar la triada de Beck, un conjunto de hallazgos fsicos que consisten en ingurgitacin yugular, hipotensin sistmica y ruidos cardiacos velados.
La ingurgitacin yugular puede estar ausente en pacientes con deplecin severa de volumen. Puede haber estertores crepitantes por la congestin venosa pulmonar.
Puede haber pulso paradjico (disminucin de 10mmHg en la presin sistlica con la inspiracin) y el signo de Kussmaul (elevacin paradjica de la presin venosa yugular con la inspiracin).
La mortalidad del taponamiento cardiaco se correlaciona directamente con el tiempo de establecer el tratamiento definitivo.
A pesar de que el taponamiento cardiaco es de diagnostico clnico, la prueba diagnstica no invasiva ms til, sigue siendo la ecocardiografia.
Ecocardiograma en modo-M visto desde una ventana paraesternal, en un paciente con pericarditis constrictiva, registrado de manera simultanea con el trazo del ritmo respiratorio
Ecocardiograma en la pericarditis aguda
La ecocardiografia distingue al taponamiento del otra causa de bajo gasto cardiaco, la disfuncin sistlica.
La presentacin ecocardiografica que sugiere taponamiento cardiaco incluye derrame pericardico, colapso diastlico temprano del ventrculo derecho, compresin diastlica tarda o colapso de la aurcula derecha, y flujo sanguneo disminuido en cavidades derechas durante la inspiracin.
Ecocardiograma en modo-M desde una vista subcostal de la vena cava inferior (VCI), la cual esta pletrica y no se colapsa con la inspiracin, en una pericarditis constrictiva
Hemodinamia
La confirmacin diagnostica, basada en la medicin de presiones intracardiaca e intrapericardica, as como el tratamiento (pericardiocentesis teraputica), ocurren de manera comn en la sala de hemodinamia.
Manejo inicial de los pacientes con pericarditis
Abordaje teraputico
Se debe hospitalizar para determinar la etiologa y buscar taponamiento, as como la respuesta al tratamiento. Los AINEs son el abordaje principal. La indometacina debe ser evitada en pacientes mayores debido a la reduccin del flujo en sus coronarias. El ibuprofeno es preferido debido a sus escasos efectos secundarios, impacto favorable en el flujo coronario, y el gran margen de dosis.
Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zippes DP, Libby P, editors. Heart disease. 6th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders; 2001. p. 182376.
Ibuprofeno
Dependiendo de la severidad y la respuesta, 300800mgs cada 6-8 horas pueden ser requeridos de inicio y pueden ser continuados por das o semanas, hasta que el derrame haya desaparecido. Debe protegerse la mucosa gstrica.
Colchicina
La colchicina (0.5mgs diarios) agregada a un AINE o como monoterapia, tambin parece ser efectiva para el abordaje inicial y la prevencin de las recurrencias.
Es bien tolerada, con menos efectos adversos que los AINEs.
Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J et al. Colchicine treatment for recurrent pericarditis: a decade of experience. Circulation 1998;97: 21835.
Esteroides
La terapia sistmica debe restringirse a enfermedades del tejido conectivo, pericarditis urmica o autorreactiva. La aplicacin intrapericardica evita los efectos secundarios sistmicos y es altamente efectiva. Para el destete de la prednisona, ibuprofeno o colchicina deben ser introducidos tempranamente. Los pacientes recuperados, deben ser evaluados en busca de recurrencias o constriccin.
Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S. Intrapericardial treatment of autoreactive pericardial effusion with triamcinolone: the way to avoid side effects of systemic corticosteroid therapy. Eur Heart J 2002;23:15038.
Pericarditis crnica
Es mayor de 3 meses, incluye derrames (inflamatorios o hidropericardio en la falla cardiaca, adhesivos y constrictivos). Los sntomas son usualmente leves (dolor torcico, palpitaciones, fatiga), relacionados al grado de compresin cardiaca y la inflamacin pericrdica. La deteccin de causas curables (tuberculosis, toxoplasmosis, mixedema, enfermedades autoinmunes y sistmicas) permite un tratamiento especfico exitoso. Spodick DH. Pericardial diseases.
In: Braunwald E, Zippes DP, Libby P, editors. Heart disease. 6th ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders; 2001. p. 182376.
Tratamiento de la pericarditis crnica
El tratamiento sintomtico y las indicaciones para realizar la pericardiocentesis son similares a las de la pericarditis aguda.
Para recurrencias frecuentes y sintomticas, la pericardiotomia con baln o la ventana pericrdica deben ser consideradas.
Sagrista-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G et al. Long-term follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion. N Engl J Med 1999;341(27):20549. Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: description of technique and report of the first 50 cases. J Am Coll Cardiol 1993;21(1):15.
Pericarditis recurrente
Esto incluye el tipo intermitente (intervalos de tiempo libres de sintomatologa sin tratamiento) y el tipo incesante (la suspensin de la terapia antiinflamatoria asegura la recada).
El derrame pericardico masivo, taponamiento evidente o constriccin son raros.
DeLine JM, Cable DG. Clustering of recurrent pericarditis with effusion and constriction in a family. Mayo Clin Proc 2002;77(1): 3943.
La evidencia de un proceso inmunopatologico incluye: periodo latente largo (meses), presencia de anticuerpos anticardiomiocitos, rpida respuesta a esteroides, similaridad y coexistencia de pericarditis recurrente con otras condiciones autoinmunes como:
Lupus, enfermedad del suero, poliserositis, sndrome postpericardiotomia o postinfarto miocrdico, enfermedad celiaca, dermatitis herpetiforme, artralgias frecuentes, eosinofilia, reaccin alrgica a frmacos, historial de alergias.
DeLine JM, Cable DG. Clustering of recurrent pericarditis with effusion and constriction in a family. Mayo Clin Proc 2002;77(1): 3943.
Enfermedades genticas subyacentes, que fueron reportadas potencialmente: aquellas con herencia autosomica dominante con penetrancia incompleta y herencia ligada al sexo (pericarditis recurrente asociada a glaucoma).
Erdol C, Erdol H, Celik S et al. Idiopathic chronic pericarditis associated with ocular hypertension: probably an unknown combination. Int J Cardiol 2003;87(23):2935.
Tratamiento de la pericarditis recurrente

El manejo sintomtico se basa en restriccin de ejercicio y el rgimen usado en la pericarditis aguda.
La colchicina fue efectiva cuando los AINEs y los corticosteroides fallaron al prevenir recadas.
Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J et al. Colchicine treatment for recurrent pericarditis: a decade of experience. Circulation 1998;97: 21835.
Durante 1,004 meses de tratamiento con colchicina, solo 13.7% de nuevas recadas ocurrieron. Durante 2,333 meses de seguimiento, 60.7% de los pacientes permanecieron libres de recurrencias. La dosis recomendada es de 2 mg/da por 1-2 das, seguidos de 1 mg/da.
Guindo J, Rodrguez de la Serna A, Ramie J et al. Recurrent pericarditis - relief with colchicine. Circulation 1990;82:111720. Millaire A, de Groote P, De Coulx E, Goullard L, Ducloux G. Treatment of recurrent pericarditis with colchicine. Eur Heart J 1994;15:1204.

Los corticosteroides deben ser usados solamente en pacientes con pobres condiciones generales o en crisis frecuentes.
Un error comn es usar una dosis muy baja para ser efectiva o disminuir la dosis de manera muy rpida.

El rgimen recomendado es Prednisona 1-1.5mg/kg, por al menos un mes.
Si los pacientes no responden adecuadamente, azatioprina (75-100 mg/da) o ciclofosfamida pueden ser agregadas.
Asplen CH, Levine HD. Azathioprine therapy of steroid-responsive pericarditis. Am Heart J 1970;80:10911.
Los corticosteroides deben ser retirados despus de tres meses. Si persisten los sntomas, se debe regresar a la ltima dosis que suprimi las manifestaciones, mantenerla por 2-3 semanas y despus volver a disminuirla.
Hacia el final del destete del esteroide, se debe introducir el tratamiento antiinflamatorio con colchicina o AINEs, y continuar por al menos tres meses
La ventana pericrdica se indica solo en recurrencias frecuentes y altamente sintomticas, resistentes a tratamiento mdico. Antes de la ventana pericrdica, el paciente debe estar en un rgimen libre de esteroides por muchas semanas. Las recurrencias posteriores a la ventana teraputica tambin existen, debido a reseccin incompleta del pericardio.
Miller JI, Mansour KA, Hatcher CR. Pericardiectomy: current indication, concept, and results in a university center. Ann Thorac Surg
Conclusiones
Es determinadas ocasiones, el diagnostico resulta difcil y el tiempo no espera nuestra decisin teraputica; esto puede resultar ser fatal. El diagnostico es clnico, apoyado en estudios de gabinete, el mas bsico de ellos el EKG, apoyado en un Ecocardiograma para descartar derrame o taponamiento asociado El sndrome de dolor precordial nunca dejara de ser un reto diagnostico y teraputico para aquel que lo enfrenta en una sala de urgencias; corresponde a nosotros disminuir el margen de error diagnostico

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La pericarditis aguda es la patologa ms comn del pericardio.

La pericarditis aguda puede ser seca, fibrinosa o hmeda, independientemente de su etiologa.

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Los cambios electrocardiogrficos asociados a la pericarditis reflejan la inflamacin del epicardio.

Etapas electrocardiogrficas en la pericarditis aguda

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Electrocardiograma de 12 derivaciones en pericarditis aguda

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ECG con elevacin del segmento ST y depresin del segmento PR difusas

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Es bien tolerada, con menos efectos adversos que los AINEs.

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Tratamiento de la pericarditis recurrente

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