Anestesiaparaelpacientegeritrico 100611015556 Phpapp01

Vctor Manuel Lucigniani Ariza Estudiante Postgrado Anestesiologa y Reanimacin
2004 : U.S. personas mayores de 65 aos eran 36,3 millones,
correspondientes al 12,4% de la poblacin. 2030: Se estima que sern 71,5 millones, correspondientes al 20% de la poblacin.
Hines, Marshall, Stoeltings Anesthesia and Coexisting Disease, 5th ed. Cap. 25; Geriatric Disorders.
http://www.dane.gov.co/files/comunicados/Dia_mundial_poblacion.pdf
20% de los procedimientos en U.S. (2000) se realizaron en
adultos mayores. 50% de las personas mayores de 65 aos requerirn un procedimiento quirrgico.
Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.
El tratamiento anestsico ptimo de los pacientes geritricos depende de la comprensin de los cambios normales en la fisiologa, anatoma y respuesta a los agentes farmacolgicos que acompaan al envejecimiento.
Fisiologa del Envejecimiento y
Repercusiones en la Farmacologa.
Evaluacin Preoperatoria. Cuidados Intraoperatorios. Complicaciones Postoperatorias.
EDAD CRONOLOGICA
VS
EDAD FISIOLOGICA
El proceso de envejecimiento tiene una gran variabilidad interindividual y depende en gran medida de factores ambientales, culturales y personales.
Masa cerebral es 20%- 30% menor en pacientes mayores de
80 aos comparada con adultos jvenes. SUSTACIA GRIS

Porcentaje del volumen intracraneal disminuye del 92 al
82%, con aumento compensatorio del LCR.

Aumento de la prdida neuronal, principalmente las ms
activas metablicamente. Disminucin del 30-50% de la poblacin neuronal de corteza cerebral, cerebelar, tlamo, locus ceruleus y ganglios basales.
Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
Disminucin de la sntesis de neurotransmisores como
dopamina, con atenuacin de la respuesta compensadora en la expresin de Rc.

Disminucin del FSC. 20-30% en la sustancia gris
comparada con adultos jvenes, relacionada directamente con la reduccin de tejido neuronal.
Conserva autorregulacin en respuesta a alteraciones de la
TA.
Disfuncin de funcin cognitiva moderada pero variable,
afectacin de la memoria a corto plazo, del tiempo de respuesta visual y auditivo.
Disminucin del ndice cardiaco durante la actividad fsica
relacionado con la reduccin en la demanda asociado a la atrofia muscular y a la prdida tisular de los rganos que generaban mayor demanda metablica.
Disminucin de la respuesta inotrpica y cronotrpica al
estmulo adrenrgico y a los B-agonistas: limita FC mxima

ERDIDA 1%% APARTIR 30 AOS DE GASTO CARDIACO 50%
DISMINUCION A LOS 80 AOSdue to increased myocardial stiffness, interstitial fibrosis, progressive atherosclerosis and increased amyloid deposits in the myocardium
Reduccin de la distensibilidad arterial produce aumento
de la poscarga, elevacin de la presin arterial sistlica e hipertrofia ventricular izquierda.

Disfuncin Diastlica. Fibrosis del sistema de conduccin y prdida de clulas
nodales SA incrementan incidencia de arritmias.

Repercusiones en el manejo anestsico.
Incapacidad de las miofibrillas para regresar rpida o
completamente a su longitud de reposo durante la distole, el ventrculo no puede recibir sangre a baja presin y el llenado ventricular es lento o incompleto a menos que la presin de la aurcula alcance la presin de llenado del ventrculo.
Falla Cardiaca Diastlica: Signos clnicos de ICC +
FEVI conservada.
Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 320-24
ventilation perfusion mismatch, increased physiological shunting and reduced efficiency of gas exchange. Ventilation perfusion mismatch causes arterial oxygen tension to fall linearly with a
Atrofia del tejido adrenal, la secrecin de cortisol
disminuye 15% a los 80 aos.

Aumento de niveles de catecolaminas circulantes, con
disminucin de la respuesta.
La respuesta barorrefleja, al fro y la que acompaa los
cambios posturales con de lento inicio, de menor magnitud y menos efectivas.

Repercusiones en el manejo anestsico.
Disminucin de la capacidad de vasoconstriccin refleja . La respuesta de escalofros se desencadena a una menor
temperatura (36,1 vs. 35,2 C).

Mayor atenuacin de la respuesta termorreguladora
desencadenada con la anestesia.

Hemorragia, disminucin de la funcin inmune, IAM
perioperatorio, infeccin.
Lien C, Thermorregulation in the elderly, Syllabus on Geriatric Anesthesiology; p 20-21
Prdida de recuperacin elstica del parnquima pulmonar (elastina
colgeno), alteracin en produccin de surfactante. Reduccin de la superficie alveolar. Tendencia a colapso precoz de vas respiratorias pequeas durante la espiracin.
Aumento del espacio muerto anatmico Disminucin de la capacidad de difusin Aumento de la capacidad de cierre Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.
Volumen al que las vas respiratorias declives de pequeo
calibre se empiezan a cerrar. En adultos jvenes es inferior a la CRF. A los 45 aos son iguales en posicin supina y a los 66 aos en bipedestacin. Desajuste ventilacin /perfusin con disminucin de la oxigenacin arterial.
Disminucin de la expansibilidad torcica. Alteracin de las respuestas ventilatorias a la hipoxia, a la
hipercapnia y al estrs mecnico.

Prdida generalizada del tono muscular: mayor incidencia
de trastornos respiratorios asociados al sueo, tos menos efectiva.

Atenuacin de la vasoconstriccin pulmonar hipxica.
Masa renal puede disminuir hasta 30% a los 80 aos,
principalmente en la corteza renal y se relaciona con prdida de glomrulos funcionantes.

Disminucin del flujo sanguneo renal. Disminucin de la depuracin de creatinina, an con
valores de creatinina srica aparentemente normales.
Alteraciones del control electroltico, disminuye capacidad
para retener sodio.

Alteracin de la capacidad de concentrar y diluir la orina. Disminucin de la respuesta a la aldosterona y a la ADH.
Disminucin de la masa del hgado (40% a los 80
aos) y del flujo sanguneo heptico.

Elevacin del pH gstrico y retardo del vaciamiento
gstrico.
Reduccin de la masa muscular. Engrosamiento de la unin neuromuscular. Atrofia de la piel con mayor susceptibilidad a los traumas. Osificacin de cartlagos y limitacin de arcos articulares.
Unin a Protenas Plasmticas Composicin Corporal
Metabolismo de los Frmacos
Farmacodinamia
Protena de unin para frmacos cidos es la albmina, y
para los bsicos la glucoprotena cida a1.
Niveles circulantes de albmina disminuyen, y los de
glucoprotena cida aumentan.

Afectada por administracin de otros medicamentos.
Disminucin de la masa magra corporal, aumento de la
grasa y disminucin del agua corporal total.

ACT: Reduccin del compartimiento central y aumento de
concentraciones plasmticas luego de administracin de un bolo de un frmaco.

Aumento de la grasa corporal aumentara el volumen de
distribucin originando prolongacin del efecto clnico de algunos medicamentos (lipoflicos).

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 81.
Con el envejecimiento se presenta alteracin variable de las
depuraciones renal y heptica.

Depender de los frmacos utilizados y de la va de eliminacin de
stos.
A nivel heptico principalmente los metabolizados mediante
reacciones de fase I (oxidacin, reduccin e hidrlisis).

La depuracin de creatinina se relaciona directamente con la edad.
Respuesta clnica puede ser resultado de alteraciones en la
sensibilidad de los rganos destinatarios.

Depender de las propiedades fsicas de la sustancia y de
las alteraciones en el nmero o sensibilidad de los Rc.

Suele necesitarse menos medicacin para obtener el efecto
clnico deseado y el resultado puede ser prolongado.
CAM disminuye 0,6% por cada ao por encima de los
40.
Tiopental. - Sensibilidad cerebral no vara. - Reduccin del volumen de distribucin inicial: Disminuye dosis requerida. Etomidato. - Reduccin del aclaramiento y del volumen de distribucin inicial, con disminucin de la dosis requerida. Propofol. - Sensibilidad cerebral aumenta y aclaramiento disminuye. - Aumento del 30-50% de sensibilidad en el anciano.
Fentanil. - Disminucin de los requerimientos (50%) . - Relacionado ms con aumento de la sensibilidad que con alteraciones significativas en la farmacocintica. Remifentanil. - Aumento de la sensibilidad cerebral. - Disminucin del volumen del compartimiento central y del aclaramiento (30% ). Morfina. - Disminucin del volumen de distribucin (50%) y del aclaramiento. - Disminucin de eliminacin de metabolitos activos por va renal.
Prolongacin del inicio de accin, por disminucin del FS muscular . Afectacin segn va de eliminacin de cada uno, con menos influencia
en aquellos dependientes de la degradacin de Hoffman (cisatracurio).

ndice de recuperacin se puede prolongar hasta 200% en algunos. No significancia clnica en prolongacin de la accin de la Sch. Gran importancia el monitoreo de la RNM evitando relajacin residual.
Anestesia Subaracnoidea:
- Disminucin del flujo sanguneo (Menor absorcin).
- Menor volumen de LCR y con mayor densidad (Mayor concentracin). - Lordosis lumbar y cifosis dorsal (Difusin ceflica).
Niveles ms altos. Inicio de accin ms corto. Duracin ms prolongada.
Dosis Menores en Anestesia Peridural.

Pacientes mayores de 80 aos la mortalidad a 30 das
8%, 20% tienen al menos 1 complicacin.

Edad Clasificacin ASA Albmina Plasmtica Ciruga de Urgencia Tipo de Procedimiento
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79
Factor de riesgo independiente para mortalidad
postoperatoria.
Por cada ao por encima de los 70 aos aumenta 10%
la mortalidad a 30 das.
Como indicador de comorbilidad subyacente. Por encima de ASA 1 y 2 la mortalidad a 30 das de
duplica por cada nivel por encima.
Como marcador de enfermedad crnica y/o
desnutricin.
Mortalidad del 17% a los 30 das de los pacientes con
valores de albmina plasmtica menores de 3,0 gr/dl (OR 2,2).
Elevado ndice de sospecha de enfermedades asociadas
habitualmente al envejecimiento. (Mayores de 65 aos tienen 3,5 enfermedades subyacentes).

Valorar grado de reserva funcional de los sistemas
orgnicos especficos y PERTINENTES.

Siempre individualizar el caso.
Consentimiento Informado Estado Cognitivo
Inmovilidad
Estado Nutricional Dolor Crnico
Individualizar el caso. Ciruga de bajo riesgo: Pruebas deben ser ordenadas
slo cuando la historia o algn hallazgo al examen fsico indiquen la necesidad de realizarla.
Roy R, Whats new on geriatric anesthesia, ASA, 2006, p 145.
Preoxigenacin adecuada. Anestesia General vs. Anestesia Regional - Individualizar el caso. - Ajustado a las comorbilidades y al procedimiento. Prevencin activa de la hipotermia. Ajustar dosis de medicamentos. Monitoreo segn protocolos estndar.
Predictores de mortalidad:
Respuesta Inflamatoria Sistmica.
Insuficiencia Renal Aguda
Ingreso no previsto a UCI
Mortalidad a 30 das del 20% de los pacientes que
desarrollan SRIS.
Tres veces ms riesgo. Debido a efectos de la anestesia, la ciruga o infeccin.
Aumento >20% de Creatinina prequirrgica. Mortalidad a 30 das del 16% .
Mortalidad 42% comparado con 21% en los pacientes
con ingreso planeado a UCI.

Mayor predictor fue la necesidad se soporte vasopresor
en las primeras 24 horas (OR 4,3).
Pacientes >65 aos sometidos a Cx General:
- Atelectasia 17%
- Bronquitis Aguda 12% - Neumona 10%
- Insuficiencia Cardiaca 6%
- IAM 6% - Signos neurolgicos focales 1% Relacionados con los factores de riesgo ya expuestos.
Alteracin de la memoria y la concentracin detectada en la evaluacin
neuropsicolgica.
Sin diferencias significativas entre A. General vs. A. Regional (14,3% vs.
13,9%).
Difcil diferenciar del dficit previo. >60 aos 25% a la semana, 10% a los 3 meses.
Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 320-24
Independiente de la disfuncin cognitiva postoperatoria. 10 15% de pacientes ancianos.
-Alteracin de la conciencia. -Cambios cognitivos o alteraciones perceptivas. -Inicio rpido (horas a das) y curso fluctuante a lo largo del da. -Signos de enfermedad mdica causal o de intoxicacin/abstinencia de alguna sustancia.
El manejo anestsico adecuado del paciente geritrico se basa en
el conocimiento de los cambios fisiolgicos que acompaan al envejecimiento, as como de sus repercusiones en homeostasis corporal.
La valoracin preanestsica debe incluir el reconocimiento de
enfermedades subyacentes y la evaluacin de la reserva funcional de cada individuo.

Las enfermedades concurrentes preoperatorias afectan en mayor
medida el pronstico postoperatorio que el manejo anestsico, por lo que se debe centrar la atencin en su adecuada evaluacin y optimizacin.

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Vctor Manuel Lucigniani Ariza Estudiante Postgrado Anestesiologa y Reanimacin

2004 : U.S. personas mayores de 65 aos eran 36,3 millones,

20% de los procedimientos en U.S. (2000) se realizaron en

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

Fisiologa del Envejecimiento y

Masa cerebral es 20%- 30% menor en pacientes mayores de

80 aos comparada con adultos jvenes. SUSTACIA GRIS

82%, con aumento compensatorio del LCR.

Disminucin de la sntesis de neurotransmisores como

dopamina, con atenuacin de la respuesta compensadora en la expresin de Rc.

Disfuncin de funcin cognitiva moderada pero variable,

afectacin de la memoria a corto plazo, del tiempo de respuesta visual y auditivo.

Disminucin del ndice cardiaco durante la actividad fsica

estmulo adrenrgico y a los B-agonistas: limita FC mxima

Reduccin de la distensibilidad arterial produce aumento

de la poscarga, elevacin de la presin arterial sistlica e hipertrofia ventricular izquierda.

nodales SA incrementan incidencia de arritmias.

Incapacidad de las miofibrillas para regresar rpida o

Atrofia del tejido adrenal, la secrecin de cortisol

disminuye 15% a los 80 aos.

cambios posturales con de lento inicio, de menor magnitud y menos efectivas.

Disminucin de la capacidad de vasoconstriccin refleja . La respuesta de escalofros se desencadena a una menor

temperatura (36,1 vs. 35,2 C).

desencadenada con la anestesia.

Prdida de recuperacin elstica del parnquima pulmonar (elastina

Volumen al que las vas respiratorias declives de pequeo

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.

Disminucin de la expansibilidad torcica. Alteracin de las respuestas ventilatorias a la hipoxia, a la

hipercapnia y al estrs mecnico.

de trastornos respiratorios asociados al sueo, tos menos efectiva.

Masa renal puede disminuir hasta 30% a los 80 aos,

principalmente en la corteza renal y se relaciona con prdida de glomrulos funcionantes.

valores de creatinina srica aparentemente normales.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2438.

Alteraciones del control electroltico, disminuye capacidad

para retener sodio.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2438.

Disminucin de la masa del hgado (40% a los 80

aos) y del flujo sanguneo heptico.

Unin a Protenas Plasmticas Composicin Corporal

Metabolismo de los Frmacos

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

Protena de unin para frmacos cidos es la albmina, y

para los bsicos la glucoprotena cida a1.

Niveles circulantes de albmina disminuyen, y los de

glucoprotena cida aumentan.

Millers Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

Disminucin de la masa magra corporal, aumento de la

grasa y disminucin del agua corporal total.

concentraciones plasmticas luego de administracin de un bolo de un frmaco.

distribucin originando prolongacin del efecto clnico de algunos medicamentos (lipoflicos).

Con el envejecimiento se presenta alteracin variable de las

depuraciones renal y heptica.

reacciones de fase I (oxidacin, reduccin e hidrlisis).

Respuesta clnica puede ser resultado de alteraciones en la

sensibilidad de los rganos destinatarios.

las alteraciones en el nmero o sensibilidad de los Rc.

clnico deseado y el resultado puede ser prolongado.

CAM disminuye 0,6% por cada ao por encima de los

en aquellos dependientes de la degradacin de Hoffman (cisatracurio).

Niveles ms altos. Inicio de accin ms corto. Duracin ms prolongada.

Dosis Menores en Anestesia Peridural.