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INVESTIGACION DE INCIDENTES
CONTENIDO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. OBJETIVOS INTRODUCCIN MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS INVESTIGACIN DE INCIDENTE CASO DE ESTUDIO CONCLUSIONES REPASO INFORME
OBJETIVO
Al finalizar esta capacitacin los participantes sern capaces de:
1. Describir investigacin de Incidentes 2. Describir los criterios para la elaboracin de una investigacin de incidente 3. Realizar en equipos de trabajo una investigacin de accidentes e incidente de acuerdo al escenario propuesto 4. Documentar una investigacin de incidentes. 5. Mencionar normas aplicables que regulan la investigacin de incidentes laborales.
2. Introduccin
De acuerdo a la OIT, 109 millones de accidentes laborales ocurren en el mundo. De los cuales 210 000 son accidentes mortales.
Cada da mas de 500 hombres y mujeres en el mundo no regresan a sus hogares victimas de este tipo de accidentes mortales.
En el Per, ya existe una estadstica real de accidentes ocupacionales, en Chile , pas que maneja estadsticas reales hace mas de 10 aos, alrededor de 600 trabajadores fallecen cada ao.
Incidente Accidente
Causa Raz
Causalidad de prdidas
HA OIDO ESTAS EXPRESIONES?
Yo se trabajar a mi manera. Los accidentes, son inevitables El equipo de proteccin personal me incomoda Los accidentes les ocurren a los nuevos. Yo, me se cuidar Primero es la produccin Son ideas de la gerencia! Todava no estoy pedido todava no me toca.
.......................................
Causalidad de prdidas
Qu es una prdida?
Veamos algunos trminos
Carencia de lo que se posea Dao o menoscabo que se recibe en una cosa Cantidad o cosa prdida Y para Usted Qu es una prdida?
Causalidad de prdidas
A QUINES AFECTAN LAS PERDIDAS? Al Trabajador Al Contratista A la Empresa A mi Comunidad A mi Pas A mi bolsillo A mi familia A su futuro......................
FALTA DE CONTROL Programas Inadecuados Estndares Inadequados del Programa Cumplimiento Inadecuado de los estndares.
CAUSAS BSICAS
CAUSAS INMEDIATAS
INCIDENTE
PRDIDA Personas
Factores Personales
Propiedad
Proceso
Medio Ambiente
Limite Tolerable
Causas Bsicas
Causas Inmediatas
Factores Personal
Factores de Trabajo
Condiciones Inseguras
Actos Inseguros
CAUSAS INMEDIATAS
CAUSAS BSICAS
Causalidad de prdidas
PREVENCIN Y CONTROL Quin tiene el rol ms importante? El Trabajador? El Contratista? El Supervisor? La Direccin? ................. Por qu el Supervisor? Por sus cualidades y, Por sus deberes
video
4. Investigacin de incidentes
LA INVESTIGACION
Una investigacin efectiva de incidentes requiere de un fuerte compromiso y participacin de la Gerencia. La Gerencia debe apoyar el proceso de investigacin y actuar sobre los resultados. Debe asegurarse de que los investigadores sean capaces y tengan los recursos suficientes para realizar una investigacin efectiva. Es responsabilidad de la Gerencia evaluar la calidad y el resultado de todas las investigaciones de incidentes.
NO
es propsito de esta actividad adjudicar culpas o responsabilidades. Este hecho debe ser muy claramente entendido por todos los miembros del equipo investigador y, lo que es ms importante, por el personal/los contratistas a quienes se llama para que proporcionen declaraciones/evidencias al equipo de investigacin.
SECUENCIA EN EL PROCESO
MTODO
Pregunta 2 Respuesta 2
Pregunta 3 Respuesta 3 Pregunta 4
: :
: : : : : :
5 PORQUES ??
El Mtodo de la Entrevista
Darle tranquilidad al trabajador. Enfatizar que la prevencin es la meta, no encontrar culpables. Preguntar a los trabajadores su versin. Dejar que el trabajador cuente la historia sin interrupciones. Hacer cualquier pregunta que sea necesaria. Evitar cualquier pregunta de por qu en este punto, ya que puede poner a la defensiva al trabajador. Usar preguntas de como y quien. Repetir la historia del trabajador hasta que se entienda. Esto asegura que sea entendida y permite al trabajador corregir la historia si es necesario. Termine la entrevista con una nota positiva. Esto reafirma el propsito de la entrevista y da la pauta para el resto de la investigacin.
El equipo debe tener la siguiente composicin mnima: Lder del equipo.- Un gerente de lnea o la persona mejor calificada, con la experiencia y las habilidades adecuadas. Especialistas.- Para conducir los estudios especializados que puedan requerirse. Profesionales de Seguridad.- Para servir de guas. Analista.- Entrenado en el (Mtodo de Anlisis de Causas de Incidentes) y analista experimentado. Asesora Legal .- Debe haber acceso disponible.
Los testigos no tengan tiempo de hablar influenciarse entre ellos por otros pensamientos.
Las personas estn aun disponibles. Todas las condiciones fsicas permanecen igual.
Dnde investigar?
Todas las investigaciones deberan ser hechas donde el accidente ocurri. En la escena estn las herramientas, materiales, maquinaria empleada y las circunstancias que brindan evidencia directa pistas de las causas. La investigacin preferiblemente no debera ser realizada en el hospital o clnica mdica, o en la oficina del Jefe o Supervisor o en ningn otro lugar que el de la escena del accidente.
El proceso de conduccin de una investigacin debe seguir los siguientes pasos: 4.1 Recoleccin de la Informacin 4.2 Anlisis de datos 4.3 Elaboracin del plan de accin
4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de la informacin
Investigar prioritariamente las variaciones, es decir lo que no ocurri como de costumbre No se debe confundir el normal desarrollo del trabajo con el desarrollo del trabajo con el desarrollo prescrito. Lo importante es el operador involucrado y lo que el hace realmente. No hay que confundir el anlisis de una situacin de trabajo y el anlisis de un accidente.
4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de la informacin
Principal objetivo: Recolectar evidencias para anlisis posterior
Identificacin de las condiciones en el sitio de trabajo: Entrevista de testigos, supervisores Descripcin del incidente; Descripcin de actividades/equipos; fotografias, simulaciones
Buscar culpables
4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de la informacin
Que es lo que nunca se debe hacer? Suponer hechos Predominar la jerarquia Buscar culpables
4. Investigacin de incidentes
4. Investigacin de incidentes
Resbalo
Cada
Lesin en la
columna
4. Investigacin de incidentes
Ocurri un corto-circuito
Intoxicacin
4. Investigacin de incidentes
CORTO-CIRCUITO PROVOCADO POR EL DERRAME DE CIDO POR UN ORIFCIO QUE HABIA SUFRIDO CORROSIN, CAUSANDO EL DESGASTE DEL CABLE ELTRICO EL CUAL ESTABA LOCALIZADO INMEDIATAMENTE DEBAJO DE LA TUBERA DE CIDO
4. Investigacin de incidentes
4. Investigacin de incidentes
4. Investigacin de incidentes
Corto-
Circuito
4. Investigacin de incidentes
CortoCircuito
4. Investigacin de incidentes
Ataque
del cido
CortoCircuito
No era posible instalar la tubera en otra posicin No haba especificaciones de ingeniera para instalacin de cables elctricos cerca de productos peligrosos
VIDEO
4. Investigacin de incidentes
Taller
4. Investigacin de incidentes
Alfredo estaba perforando una tubera. Para hacer el trabajo, se equilibraba sobre unas cajas en forma de escalera. Utilizaba un taladro elctrico-porttil. El haba hecho varios orificios y la broca estaba con el filo gastado; por esa razn estaba forzando la penetracin de la misma. Momentneamente, su atencin fue desviada por algunas chispas que salan del cable de extensin, exactamente donde haba una rotura que dejaba al descubierto los alambres de electricidad. Cuando desvi su atencin, el torci su cuerpo, forzando la broca en el orificio, a causa de la presin la broca se quebr y en ese mismo instante, l volte su rostro para ver lo que aconteca, siendo impactado por una astilla en su ojo. Con un grito, solt el taladro, pues llev sus manos a su rostro, perdiendo el equilibrio y cay. Un acontecimiento semejante ocurri hace un ao atrs en la misma empresa y se haba exigido el uso de los lentes para la ejecucin de esa tarea. Los lentes que tena que usar para hacer la tarea estaban sucios, quebrados y colocados en un perchero. De acuerdo con el supervisor, no haba ocurrido accidente en los ltimos meses y los empleados no gustaban de usar los lentes; por esa razn l no se preocupaba en recomendar el uso de los mismos en esas operaciones pues tenia cosas ms importantes para hacer.
DESARROLLO
4. Investigacin de incidentes
Haba hecho varios orificios El filo de la broca estaba gastada E Forz la broca La broca se quebr
Astilla en su ojo
Desequilibrio
E Cada
El supervisor no exiga
4. Investigacin de incidentes
4.3 Elaboracin del Plan de Accin
Siempre al final de la investigacin de un accidente se DEBEN generar Planes que accin enfocados a: Evitar la recurrencia del accidentes El ataque de las causas raz o bsicas causantes del accidente Se debe verificar la eficacia de la aplicacin de los planes de accin propuestos y su implementacin
4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de Informacin: Como se debe recolectar la informacin Lo mas temprano posible despus del accidente
5. Caso de estudio
Estudio de caso
ACCIDENTE EN INDUSTRIA
5. Caso de estudio
La trabajadora se encontraba preparando una tira de fibra para ser procesada en la maquina que fabrica mechas. Tomo los extremos de las fibras (segn la combinacin de tonos requeridos por la formula de color) , las amordazo y las engancho en la rueda de alimentacin de la maquina. Posteriormente, procedi como de costumbre, a activar el sistema electromecnico que hace girar la rueda de 500rpm, movimiento que enrolla la fibra necesaria, lo cual carga a la maquina con material para procesar. En el transcurso de la operacin (mientras giraba la rueda) se dio cuenta que una de las fibras que alimentaba a la maquina se haba cortado, procediendo a retirarla manualmente del punto de alimentacin, producindose un enganche de su pelo con la rueda giratoria, la cual atrajo bruscamente su cabeza hacia la estructura metlica. El golpe en su cabeza le produjo desprendimiento de cabello, un TEC cerrado y diversas contusiones visibles sobre la zona corporal afectada.
Relato
5. Caso de estudio
Datos adicionales
No existan procedimientos de trabajo seguro para retirar hebras cortadas Las mquinas se fabrican a pedidos . Nos e pudo constatar si la fibra utilizada esta vez era de diferente calidad o distinto proveedor. No es factible retirar la fibra sin inclinarse sobre la mquina La trabajadora recibi instrucciones verbales de cmo actuar. Hubieron incidentes previos en la mquina, pero no relacionados con la rueda en movimiento. No exista Comit Paritario El punto de contacto de la mquina con la fibra(ojal) tiene una superficie rugosa.
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
5. Caso de estudio
6. Conclusiones
ACCIDENTE
CONTINUIDAD OPERATIVA
PER DI DAS
CONTINUIDAD OPERATIVA
PLAN DE RESPUESTA A INVESTIGACIN Y SEGUIMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA
control
de
perdidas
ganancia x
multas no
impuestas
PER
DI DAS
7. Repaso
El reporte de incidentes tiene como finalidad recoger la mayor informacin posible para iniciar el proceso de investigacin de un incidente, esta parte ser el soporte de toda investigacin y el reporte debe ser realizado tomando en consideracin todos los elementos fsicos y circunstanciales del lugar.
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Muchas Gracias