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Fecha Expositor: Juan Cesar Gastiaburu Lima - Per

INVESTIGACION DE INCIDENTES

CONTENIDO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. OBJETIVOS INTRODUCCIN MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS INVESTIGACIN DE INCIDENTE CASO DE ESTUDIO CONCLUSIONES REPASO INFORME

OBJETIVO
Al finalizar esta capacitacin los participantes sern capaces de:
1. Describir investigacin de Incidentes 2. Describir los criterios para la elaboracin de una investigacin de incidente 3. Realizar en equipos de trabajo una investigacin de accidentes e incidente de acuerdo al escenario propuesto 4. Documentar una investigacin de incidentes. 5. Mencionar normas aplicables que regulan la investigacin de incidentes laborales.

2. Introduccin
De acuerdo a la OIT, 109 millones de accidentes laborales ocurren en el mundo. De los cuales 210 000 son accidentes mortales.

Cada da mas de 500 hombres y mujeres en el mundo no regresan a sus hogares victimas de este tipo de accidentes mortales.
En el Per, ya existe una estadstica real de accidentes ocupacionales, en Chile , pas que maneja estadsticas reales hace mas de 10 aos, alrededor de 600 trabajadores fallecen cada ao.

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Incidente Accidente

Causa Raz

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de prdidas
HA OIDO ESTAS EXPRESIONES?

Yo se trabajar a mi manera. Los accidentes, son inevitables El equipo de proteccin personal me incomoda Los accidentes les ocurren a los nuevos. Yo, me se cuidar Primero es la produccin Son ideas de la gerencia! Todava no estoy pedido todava no me toca.

.......................................

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de prdidas
Qu es una prdida?
Veamos algunos trminos

Carencia de lo que se posea Dao o menoscabo que se recibe en una cosa Cantidad o cosa prdida Y para Usted Qu es una prdida?

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de prdidas
A QUINES AFECTAN LAS PERDIDAS? Al Trabajador Al Contratista A la Empresa A mi Comunidad A mi Pas A mi bolsillo A mi familia A su futuro......................

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

FALTA DE CONTROL Programas Inadecuados Estndares Inadequados del Programa Cumplimiento Inadecuado de los estndares.

CAUSAS BSICAS

CAUSAS INMEDIATAS

INCIDENTE

PRDIDA Personas

Factores Personales

Factores del Trabajo

Actos y Condiciones sub estndar

Contacto con Energa o Sustancia

Propiedad

Proceso

Medio Ambiente

Limite Tolerable

3.-METODOLOGIA DE INVESTIGACION Modelo de Causalidad de perdidas

Causas de los Incidentes

Causas Bsicas

Causas Inmediatas

Factores Personal

Factores de Trabajo

Condiciones Inseguras

Actos Inseguros

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS Y CONDICIONES SUB ESTNDAR

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

CAUSAS BSICAS

FACTORES PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de prdidas
PREVENCIN Y CONTROL Quin tiene el rol ms importante? El Trabajador? El Contratista? El Supervisor? La Direccin? ................. Por qu el Supervisor? Por sus cualidades y, Por sus deberes

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

4. Investigacin de incidentes PORQU INVESTIGAR LOS INCIDENTES?


Para evitar su repeticin Para salvar responsabilidades legales Para descubrir sus causas Para evitar perdidas materiales, humanas Para ganar mas dinero Para tener la conciencia tranquila ............................

video

4. Investigacin de incidentes

LA INVESTIGACION
Una investigacin efectiva de incidentes requiere de un fuerte compromiso y participacin de la Gerencia. La Gerencia debe apoyar el proceso de investigacin y actuar sobre los resultados. Debe asegurarse de que los investigadores sean capaces y tengan los recursos suficientes para realizar una investigacin efectiva. Es responsabilidad de la Gerencia evaluar la calidad y el resultado de todas las investigaciones de incidentes.

4. Investigacin de EL OBJETIVO incidentes


El objetivo principal de la investigacin de incidentes ser la prevencin de su repeticin y as, avanzar en seguridad.

NO

es propsito de esta actividad adjudicar culpas o responsabilidades. Este hecho debe ser muy claramente entendido por todos los miembros del equipo investigador y, lo que es ms importante, por el personal/los contratistas a quienes se llama para que proporcionen declaraciones/evidencias al equipo de investigacin.

SECUENCIA EN EL PROCESO

MTODO

La Utilidad de Preguntar Por qu?


Pregunta 1 Respuesta 1 : : Por qu se par la maquina? Porque el fusible se fundi, debido a una sobrecarga.

Pregunta 2 Respuesta 2
Pregunta 3 Respuesta 3 Pregunta 4

: :
: : : : : :

Por qu se gener una sobrecarga? Porque la lubricacin de la conexin era inadecuada.


Por qu era inadecuada la lubricacin? Porque la bomba de lubricacin no estaba en funcionamiento correcto. Por qu no funciona la bomba de lubricacin correctamente? Porque el eje de la bomba estaba gastado. Por qu estaba gastado? Porque no se le dio mantenimiento adecuado.

Respuesta 4 Pregunta 5 Respuesta 5

5 PORQUES ??

El Mtodo de la Entrevista
Darle tranquilidad al trabajador. Enfatizar que la prevencin es la meta, no encontrar culpables. Preguntar a los trabajadores su versin. Dejar que el trabajador cuente la historia sin interrupciones. Hacer cualquier pregunta que sea necesaria. Evitar cualquier pregunta de por qu en este punto, ya que puede poner a la defensiva al trabajador. Usar preguntas de como y quien. Repetir la historia del trabajador hasta que se entienda. Esto asegura que sea entendida y permite al trabajador corregir la historia si es necesario. Termine la entrevista con una nota positiva. Esto reafirma el propsito de la entrevista y da la pauta para el resto de la investigacin.

Mtodo para Determinar Causas


a. Anote los actos incorrectos que originaron el accidente. b. Anote las condiciones inseguras que originaron el accidente. c. Por cada acto o condicin insegura comience preguntando: Por qu la persona actu de esta manera? Anote la respuesta y siga repitiendo los por qu? sucesivamente hasta terminar el proceso, identificando de esta manera los factores personales o de trabajo.

Nombramiento del Equipo de Investigacin


El gerente/responsable que hace el nombramiento selecciona a los miembros del equipo y designa al lder del equipo, despus de consultar con el Departamento de Seguridad del lugar. Los miembros del equipo no deben tener control de supervisin unos sobre otros, ni sobre el lugar del trabajo involucrado, ni deben tener el potencial de causar conflictos de intereses con los resultados de la investigacin. Todos los miembros deben estar dispuestos y ser capaces de dedicar el tiempo necesario al trabajo y por lo menos uno de los miembros debe haber tenido entrenamiento.

El equipo debe tener la siguiente composicin mnima: Lder del equipo.- Un gerente de lnea o la persona mejor calificada, con la experiencia y las habilidades adecuadas. Especialistas.- Para conducir los estudios especializados que puedan requerirse. Profesionales de Seguridad.- Para servir de guas. Analista.- Entrenado en el (Mtodo de Anlisis de Causas de Incidentes) y analista experimentado. Asesora Legal .- Debe haber acceso disponible.

Cuando debera ser conducida una investigacin?


Inmediatamente de tal manera que: Los hechos estn frescos en la memoria de los testigos y de los involucrados.

Los testigos no tengan tiempo de hablar influenciarse entre ellos por otros pensamientos.
Las personas estn aun disponibles. Todas las condiciones fsicas permanecen igual.

Dnde investigar?
Todas las investigaciones deberan ser hechas donde el accidente ocurri. En la escena estn las herramientas, materiales, maquinaria empleada y las circunstancias que brindan evidencia directa pistas de las causas. La investigacin preferiblemente no debera ser realizada en el hospital o clnica mdica, o en la oficina del Jefe o Supervisor o en ningn otro lugar que el de la escena del accidente.

4. Investigacin de METODOLOGIA DE incidentes

CONDUCCIN DE UNA INVESTIGACIN

El proceso de conduccin de una investigacin debe seguir los siguientes pasos: 4.1 Recoleccin de la Informacin 4.2 Anlisis de datos 4.3 Elaboracin del plan de accin

4. Investigacin de incidentes 4.1 Recoleccin de la informacin


Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor. Se entiende frecuentemente a recoger la informacin de manera normativa (que debera hacer? (Deba contener la placa) o de manera explicativa justificativa interpretativa Que quera hacer? Por qu no hacia eso? Quera correr las cajas, no quera perder el tiempo). Para no distorsionar la realidad por juicios a priori (que se basan muchas veces sobre un buen conocimiento de la empresa), que son un reflejo personal - subjetivo de la situacin. Siempre habr que esforzarse para remitirse a quien hizo qu, como, con qu, donde, cuando (Qu hacia? Corra las cajas. Las cajas estaban desplazadas y bloqueaban la maquina.

4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de la informacin

Investigar prioritariamente las variaciones, es decir lo que no ocurri como de costumbre No se debe confundir el normal desarrollo del trabajo con el desarrollo del trabajo con el desarrollo prescrito. Lo importante es el operador involucrado y lo que el hace realmente. No hay que confundir el anlisis de una situacin de trabajo y el anlisis de un accidente.

4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de la informacin
Principal objetivo: Recolectar evidencias para anlisis posterior
Identificacin de las condiciones en el sitio de trabajo: Entrevista de testigos, supervisores Descripcin del incidente; Descripcin de actividades/equipos; fotografias, simulaciones

Descripcin de energias presentes


Suponer hechos Predominar la jerarqua

Buscar culpables

4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de la informacin
Que es lo que nunca se debe hacer? Suponer hechos Predominar la jerarquia Buscar culpables

4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos


El anlisis de los datos puede realizarse atraves del rbol de causas:
A

4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos


El anlisis de los datos puede realizarse atraves del rbol de causas:

Haba aceite en el piso

Resbalo

Cada

Lesin en la
columna

4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos


Haba gas en el ambiente

Ocurri un corto-circuito

El sistema de ventilacin estaba en mantenimiento

Intoxicacin

No utilizaba el protector respirador

4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos:


EJEMPLO

CORTO-CIRCUITO PROVOCADO POR EL DERRAME DE CIDO POR UN ORIFCIO QUE HABIA SUFRIDO CORROSIN, CAUSANDO EL DESGASTE DEL CABLE ELTRICO EL CUAL ESTABA LOCALIZADO INMEDIATAMENTE DEBAJO DE LA TUBERA DE CIDO

DEPARTAMENTO DE PRODUCCIN SIN ENERGA ELCTRICA

4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos: Taller


Corrosin de la tubera de cido

UNA POSIBLE SOLUCIN


CortoCircuito Produccin sin energa elctrica

Fuga del cido por la tubera

Ataque del cido

Desgaste de los cables elctricos

Tubera de cido estaba sobre los cables elctricos

4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos: Taller


Corrosin de la tubera de cido

UNA POSIBLE SOLUCIN


Ataque del cido Desgaste de los cables elctricos CortoCircuito Produccin sin energa elctrica

Fuga del cido por la tubera

Tubera de cido estaba sobre los cables elctricos

4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos: Taller

OTRA POSIBLE SOLUCIN


Corrosin de la tubera de cido El cido era incompatibl e con la tubera Material de la tubera fue cambiado

Fuga del cido por la tubera

Ataque del cido

Desgaste de los cables elctricos

Corto-

Circuito

Produccin sin energa elctrica

Tubera de cido estaba sobre los cables elctricos

4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos: Taller


Corrosin de la tuberia de cido El cido era incompatibl e con la tuberia Material de la tuberia fue cambiado

OTRA POSIBLE SOLUCIN

Fuga del cido por la tuberia

Ataque del cido

Desgaste de los cables elctricos

CortoCircuito

Produccin sin energa elctrica

Tuberia de cido estaba arriba el cables elctricos

No era posible instalar la tuberia en otra posicin

4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos: Taller


OTRA POSIBLE SOLUCIN
Corrosin de la tubera de cido El cido era incompatible con la tubera Material de la tubera fue cambiado

Fuga del cido por la tubera

Ataque

del cido

Desgaste de los cables elctricos

CortoCircuito

Produccin sin energa elctrica

Tubera de cido estaba sobre los cables elctricos

No era posible instalar la tubera en otra posicin No haba especificaciones de ingeniera para instalacin de cables elctricos cerca de productos peligrosos

VIDEO

4. Investigacin de incidentes

4.2 Anlisis de Datos:

Taller

4. Investigacin de incidentes
Alfredo estaba perforando una tubera. Para hacer el trabajo, se equilibraba sobre unas cajas en forma de escalera. Utilizaba un taladro elctrico-porttil. El haba hecho varios orificios y la broca estaba con el filo gastado; por esa razn estaba forzando la penetracin de la misma. Momentneamente, su atencin fue desviada por algunas chispas que salan del cable de extensin, exactamente donde haba una rotura que dejaba al descubierto los alambres de electricidad. Cuando desvi su atencin, el torci su cuerpo, forzando la broca en el orificio, a causa de la presin la broca se quebr y en ese mismo instante, l volte su rostro para ver lo que aconteca, siendo impactado por una astilla en su ojo. Con un grito, solt el taladro, pues llev sus manos a su rostro, perdiendo el equilibrio y cay. Un acontecimiento semejante ocurri hace un ao atrs en la misma empresa y se haba exigido el uso de los lentes para la ejecucin de esa tarea. Los lentes que tena que usar para hacer la tarea estaban sucios, quebrados y colocados en un perchero. De acuerdo con el supervisor, no haba ocurrido accidente en los ltimos meses y los empleados no gustaban de usar los lentes; por esa razn l no se preocupaba en recomendar el uso de los mismos en esas operaciones pues tenia cosas ms importantes para hacer.

DESARROLLO

4. Investigacin de incidentes
Haba hecho varios orificios El filo de la broca estaba gastada E Forz la broca La broca se quebr

Desvi su atencin Generacin de chispas

Torci su cuerpo No utilizaba el EPP

Astilla en su ojo

Desequilibrio

E Cada

Cable elctrico malogrado

No conoca E No fue entrenado No cumpli el estndar

Ejecutaba su tarea sobre cajas

El supervisor no exiga

4. Investigacin de incidentes
4.3 Elaboracin del Plan de Accin

Siempre al final de la investigacin de un accidente se DEBEN generar Planes que accin enfocados a: Evitar la recurrencia del accidentes El ataque de las causas raz o bsicas causantes del accidente Se debe verificar la eficacia de la aplicacin de los planes de accin propuestos y su implementacin

4. Investigacin de incidentes
4.1 Recoleccin de Informacin: Como se debe recolectar la informacin Lo mas temprano posible despus del accidente

En el mismo lugar del accidente.


Por una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y su forma habitual de ejecucin.

5. Caso de estudio

Estudio de caso
ACCIDENTE EN INDUSTRIA

5. Caso de estudio

La trabajadora se encontraba preparando una tira de fibra para ser procesada en la maquina que fabrica mechas. Tomo los extremos de las fibras (segn la combinacin de tonos requeridos por la formula de color) , las amordazo y las engancho en la rueda de alimentacin de la maquina. Posteriormente, procedi como de costumbre, a activar el sistema electromecnico que hace girar la rueda de 500rpm, movimiento que enrolla la fibra necesaria, lo cual carga a la maquina con material para procesar. En el transcurso de la operacin (mientras giraba la rueda) se dio cuenta que una de las fibras que alimentaba a la maquina se haba cortado, procediendo a retirarla manualmente del punto de alimentacin, producindose un enganche de su pelo con la rueda giratoria, la cual atrajo bruscamente su cabeza hacia la estructura metlica. El golpe en su cabeza le produjo desprendimiento de cabello, un TEC cerrado y diversas contusiones visibles sobre la zona corporal afectada.

Relato

5. Caso de estudio

Datos adicionales
No existan procedimientos de trabajo seguro para retirar hebras cortadas Las mquinas se fabrican a pedidos . Nos e pudo constatar si la fibra utilizada esta vez era de diferente calidad o distinto proveedor. No es factible retirar la fibra sin inclinarse sobre la mquina La trabajadora recibi instrucciones verbales de cmo actuar. Hubieron incidentes previos en la mquina, pero no relacionados con la rueda en movimiento. No exista Comit Paritario El punto de contacto de la mquina con la fibra(ojal) tiene una superficie rugosa.

5. Caso de estudio Hechos


1. Engancho las fibras en la rueda de alimentacin de la maquina. 2. activ el sistema electromecnico 3. la rueda gir a 500rpm......hecho permanente.

4. La fibra roza con la estructura


5. La zona de roce es rugosa 6. Una de las fibras que alimenta la maquina se corta 7. procede a retirar la fibra manualmente del punto de alimentacin.

5. Caso de estudio Hechos


8. se inclin sobre la zona de alimentacin
9. Tena el pelo suelto 10. la rueda giratoria le engancho el pelo 11. su cabeza fue atrada hacia la estructura metlica 12. se le desprendi cabello, sufri un corte y diversas contusiones visibles en la zona corporal afectada. 13. No existan procedimientos de trabajo seguro 14. las partes mviles de la maquina, no estn protegidas

5. Caso de estudio Hechos


15. No existe sistema de seguridad en la maquina / parada por acercamiento

16. No existe control de calidad para la fibra


17. El empleador no acata instrucciones del Organismo Administrador

18. El Organismo Administrador no instruye , sugiere


19. Falta de mecanizacin de la tarea, o falta de apoyo mecnico

20. la mquina esta diseada sin proteccin

5. Caso de estudio

5. Caso de estudio

5. Caso de estudio

5. Caso de estudio

5. Caso de estudio

6. Conclusiones

ACCIDENTE
CONTINUIDAD OPERATIVA

PER DI DAS

CONTINUIDAD OPERATIVA
PLAN DE RESPUESTA A INVESTIGACIN Y SEGUIMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA

control

de

perdidas

Crecimiento, eficiencia y rentabilidad

ganancia x

multas no

impuestas

PER
DI DAS

7. Repaso

8.- Reporte de Incidentes

El reporte de incidentes tiene como finalidad recoger la mayor informacin posible para iniciar el proceso de investigacin de un incidente, esta parte ser el soporte de toda investigacin y el reporte debe ser realizado tomando en consideracin todos los elementos fsicos y circunstanciales del lugar.

8.- Reporte de Incidentes


Las metodologas propuestas para reportar los incidentes son propuestas por cada organizacin teniendo como objetivo proporcionar informacin detallada para el equipo o persona designada para ejecutar la posterior investigacin que tiene como finalidad detectar los puntos dbiles o controles operacionales fallidos para potenciar medidas correctivas y evitar su REPETICIN.

8.- Reporte de Incidentes

Modelo de Formato de REPORTE DE INCIDENTES

12. Diagramas y Fotos

video

Muchas Gracias