UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

TRASTORNO BIPOLAR
Dr. Luis Feijo
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TRASTORNO BIPOLAR Grupo de desrdenes del estado de nimo por lo general graves Trastornos depresivos de larga evolucin con episodios manacos, hipomanacos o mixtos Cuadro clnico a lo largo de la vida Tratamiento a lo largo de la vida
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CLASIFICACION DE PREVALENCIA Estudio ECA (Weisman, 1980) 0.8% NCS (Kessler, 1984) 1.6% USA (Lewinsohn, 1995) 5.7% Suiza (Angst, 1998) 8.3% Suiza (Angst, 2002) 10.2%

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DEMOGRAFIA DE TRASTORNOS BIPOLARES Urbano rural Ninguna diferencia de gnero o tnica Otro > casado Inicio promedio temprano

EDAD DE INICIO

450 400 350 300 250 Nmero de Pacientes 200 150 100 50 0 Menos de 10 10-19 aos 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 y ms

Edad de Inicio

GENETICA BIPOLAR Alta heredabilidad Paciente con TB 75% de posibilidades de tener un pariente cercano con TB o DM Parientes de primer grado : 25% Ambos padres/Gemelos idnticos : 75-90% Cromosomas 4, 12, 18, 21, X
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DEPRESION UNIPOLAR vs. BIPOLAR

Bipolar comienza ms temprano Historia familiar Abuso de sustancia Distribucin de gnero

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ETIOPATOGENIA Alteraciones de los sistemas endocrinos

H-P-A, H-P-T ( hipotiroidismo: ciclaje rpido y resistentes)

Alteraciones a nivel de los neurotransmisores

Dopamina, serotonina, norepinefrina, GABA, glutamato, acetilcolina. Neuropeptidos (endorfinas, somatostatina, vasopresina, oxitocina)

Alteraciones a nivel de los segundos mensajeros

Fosfatidilinositol, Ca+ + ( plaquetas y linfocitos)

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 La neuroglia afecta a varios procesos: Almacenamiento y metabolismo de la glucosa Absorcin del glutamato Regulacin de potasio extracelular Todos los cuales son cruciales para la actividad neuronal.
Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Oct 27;95 (22):13290-5 9789081 (P,S,E,B) Cited:6 Glial reduction in the subgenual prefrontal cortex in mood disorders. D Ongr, W C Drevets, J L Price

Disminucin de la disponibilidad de nutrientes y otros factores esenciales para la neuroproteccin

Prdida glial y neuronal

Disfuncin Lbulo frontal -Manejo de los estmulos -Modulacin de los impulsos -Organizacin de respuestas apropiadas Lbulo temporal -Hipocampo: Memoria -Amgdala : Impulsividad Regulacin del humor

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Caractersticas de la bipolaridad Episodios depresivos: Breves, recurrentes, atpicos, 25 aos Resistentes al tto. Antidepresivo Antidepresivos : mana o hipomana Historia familiar: bipolar, abuso de substancias, esquizofrenia Personalidad hipertmica
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 Estudios de linkage : han identificado seales de importantes vnculos SZ BPD en varias regiones cromosmicas ( 13q, 22q, 18 y 6q ) y algunos de ellos claramente se superponen en ambos trastornos. Estudios de expresin : apoyan la participacin de los mismos genes en SZ y la DBP ( DAOA , DISC1, NRG1, COMT, GRK3 )

QUE ES EL TRASTORNO BIPOLAR? Una enfermedad de toda la vida que genera episodios maniacos y/o hipomaniacos
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 Los sntomas depresivos predominan sobre los sntomas maniacos/hipomaniacos y mixtos

Mitchell P. 5th International Conference on Bipolar Disorder. Pittsburg June 12-14, 2003

Los pacientes bipolares pasan ms das de su enfermedad en la fase depresiva que manaca/hipomanaca
Judd LL,Akiskal HS,Schetter PJ et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537

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Tip

Se puede tener muchos episodios depresivos, pero solo se requiere de un episodio manaco o hipomanaco para hacer el diagnstico de depresin bipolar.
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PRESENTACIONES DE LA MANIA ACTIVIDAD PSICOMOTORA Disminucin de la necesidad de sueo Hiperactividad Gran energa y vitalidad Exaltacin de la libido Hiper comunicacin Tono elevado
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Tip

El criterio manaco ms fiable y til es la reduccin de la necesidad de dormir. Identifique primero ello durante la entrevista, y luego, dentro de ese marco, evale el resto de sntomas relacionados con la mana.
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PRESENTACIONES DE LA MANIA AFECTO Exaltacin afectiva Aumento de la autoestima Sensacin de omnipotencia Alegra exagerada Irritabilidad Generosidad sin lmites Imprudencia
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PRESENTACIONES DE LA MANIA PENSAMIENTO, PERCEPCION Aceleracin del pensamiento Verborrea Poca autocrtica Megalomana Delusiones persecutorias , referenciales Alucinaciones Pobre concentracin
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SINTOMAS MANIACOS ESPECIFICOS

Necesidad disminuida de sueo Estado de nimo elevado o irritable Hiperactividad Distraccin

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Tip
La diferencia clave entre la mana y la hipomana es que la mana se asocia con una significativa disfuncin social o laboral ( gastos excesivos, indiscreciones sexuales, conduccin temeraria e impulsividad), mientras que la hipomana no.
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EPISODIOS MIXTOS Depresin y mana combinados Ms probable en mujeres Problema severo Mayor hostilidad, agitacin y deterioro cognoscitivo

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TRASTORNOS DEL ANIMO DSM-IV TR (2000)

Bipolar - Trastorno Bipolar I - Trastorno Bipolar II - Trastorno Ciclotmico - Bipolar NOS Unipolar - Trastorno Depresivo Mayor - Trastorno Distmico - Trastorno Depresivo NOS
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Tip

Los ciclados rpidos son comunes en el Trastorno Bipolar II, especialmente entre las mujeres

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ESPECTRO BIPOLAR
Akiskal H, 1999

BP I
BP I BP II
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Mana
Hipomana Prolongada Hipomana Espontnea
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Depresin + Cuadros manacos

Depresin + Hipomana prolongada

Depresin + Hipomana breve

 BP II Depresin Ciclotmica Habitualmente mujeres con temperamento ciclotmico de base, ciclos muy rpidos (inestabilidad afectiva) BP III Hipomana Asociada con AD Hipomana inducida por antidepresivos y por otros factores como la exposicin al sol, alteracin del ritmo circadiano, privacin del sueo, TEC. Trastorno distmico de base.
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 BP III Hipomana estimulada por el OH

Bipolaridad enmascarada por el alcoholismo o la drogadiccin. Antecedentes familiares.

BP IV

Depresin Hipertmica

Varones de edad avanzada jubilados con temperamento hipertmico de base que desarrollan episodios depresivos con agitacin y gran impulsividad
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PREVALENCIA Desorden Bipolar I Desorden Bipolar II Espectro Bipolar 0.0% - 1.7% 0.2% - 3.0% 2.6% - 6.5%

Angst J. The Emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord. 1998;50:143-151

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INDICADORES DE POBRE PRONOSTICO Caractersticas psicticas Deterioro acadmico, ocupacional, social Abuso de sustancia Episodios mixtos Inicio despus de los 65 aos de edad
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 80% a 90% de los pacientes bipolares tienen repeticiones mltiples La duracin del intervalo libre de sntoma disminuye con la edad y el nmero de episodios anteriores Del 10% al 19% de los bipolares cometen suicidio. El riesgo es 15 veces mayor que en la poblacin general. Las tasas son ms altas que en la depresin unipolar.

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 Inicio temprano

Humor inestable
Antecedentes familiares

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Tip
La hipomana puede ser difcil de distinguir de la felicidad normal, sin embargo, recuerde que los episodios repetidos sin una causa que los justifique usualmente reflejan un desorden del humor subyacente

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COMORBILIDAD
La comorbilidad es muy frecuente en el desorden bipolar El desorden bipolar puro es muy raro Desordenes de ansiedad 92.1% Consumo de substancias 71.0% Desordenes de conducta 59.4% Conducta antisocial 29.0%
Regier et al.1990; Robbins 1991; Kessler et al. NCS 1997

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Factores de Proteccin Factores de Riesgo Medicacin profilctica Alcohol Abstinencia de alcohol Drogadiccin Abstinencia de drogas recreativas Antidepresivos Sueo y vigilia regulares Trastornos del sueo Familia Conflicto interpersonal Amigos Husos horarios Psicoterapia Estrs

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Diagnstico diferencial
TRASTORNO FRONTERIZO DE LA PERSONALIDAD

Cambios de nimo relacionados con acontecimientos que evocan la vivencia de abandono y/o frustracin Menos frecuente la alteracin del apetito y el sueo Ausencia de historia familiar de bipolaridad
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Diagnstico diferencial
Esquizofrenia

Curso de la enfermedad Aplanamiento afectivo Transmisin y control del pensamiento Ausencia de historia familiar de bipolaridad
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POBLACIONES ESPECIALES Adolescentes Maternidad Ancianos Secundaria

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ADOLESCENTES
1/3 de los pacientes bipolares se inician en la adolescencia < 18 aos de edad: 20% < 13 aos de edad: 30% Alta carga gentica Varones > mujeres (sobretodo si el inicio es < 13) Se inicia ms a menudo con un episodio depresivo

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Tip

Nios o adolescentes con depresiones resistentes al tratamiento pueden estar padeciendo un TB no reconocido y deben explorarse.

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ADOLESCENTES
El diagnstico y tratamiento tempranos disminuye el impacto en el desarrollo Curso ms pobre 10% - 60% de los bipolares son diagnosticados en la infancia como trastorno de hiperactividad y dficit de la atencin
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Tip

Ms que eufricos, los nios bipolares han sido descritos como propensos a ser irritables, con episodios prolongados de rabia y agresividad

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MATERNIDAD Riesgos de tratamiento -Teratogenicidad (espina bfida, defectos craneofaciales, hipoplasia digital), toxicidad neonatal, toxicidad materna Riesgos de la enfermedad - Suicidio, imprudencia, pobre nutricin, privacin del sueo, abuso de sustancia
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ANCIANOS 1% - 3% tienen un inicio tardo La historia familiar es positiva con menos frecuencia La mana secundaria es ms comn Ciclo rpido Resistencia al tratamiento Curso ms pobre El suicidio es frecuente
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SECUNDARIA

Trastorno de nimo inducido por sustancias: - PCP, LSD, THC - Cortisol, tiroides - Agonistas dopaminrgicos - Anticolinrgicos - Alcohol - Cocana - Antidepresivos, ECT
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Tip

Los esteroides son, probablemente la clase de medicamentos que con mayor frecuencia se relacionan con cambios de nimo.

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SECUNDARIA Trastorno de nimo secundario a otra condicin mdica: - Epilepsia - Periparto - Esclerosis mltiple - SIDA - ACV - Influenza - Neo cerebral - Sfilis terciaria - TEC

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Tip

Las condiciones mdicas que frecuentemente estn relacionadas con cambios del nimo son las de orgen cardaco, endocrinolgico y neurolgico

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Mana Aguda - Haloperidol I.M - Olanzapina I.M - Ziprazidona I.M

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Estabilizadores del Humor Litio -Tratamiento profilctico del Desorden Bipolar -Tratamiento adyuvante con otros estabilizadores del nimo -Comenzar con dosis bajas (300 mg. tid) -Titular hasta concentraciones en suero de 0.5 1.2 mEq/Lt
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Estabilizadores del Humor Litio Predictores del buen resultado con litio: - Buena reaccin anterior - Mana pura - Niveles en sangre > 0.8 mEq/Lt. - Relativamente pocos episodios
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Estabilizadores del Humor Litio Predictores de pobre resultado con litio: - Cuadro mixto, severo - Abuso de sustancias - Ciclo rpido - Intolerancia previa
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Estabilizadores del Humor Litio Efectos secundarios: - Tremor - Prdida del cabello - Trastornos GI - Acn - Poliuria/polidipsia - Edema - Aumento de peso - Psoriasis - Sedacin - Hipotiroidismo
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Estabilizadores del Humor Carbamazepina: 200 600 mg. (4-12 ug/ml) Divalproato de sodio: 750-1500 mg. (45-125 ug/ml.) Lamotrigina: 25-200 mg./da Oxcarbazepina: 600-2400 mg./da
J Clin Psychiatry. 2003 Aug;64(8):943-5

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Antipsicticos atpicos - Quetiapina 600 mg./da - Olanzapina 5-20 mg./da - Clozapina 200-400 mg./da - Aripiprazol 15 30 mg./da - Ziprasidona 80-160 mg./da
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Mantenimiento Estabilizadores del humor Antipsicticos atpicos Estabilizadores + AA

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Reconocer que el curso de la enfermedad puede cambiar con el tiempo Aliviar los sntomas agudos y prevenir/reducir las repeticiones Evaluar y tratar condiciones comrbidas Mxima adherencia teraputica
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