HEMOMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE

DR WILBERT CARDENAS ALARCON

Frecuencia:
1-2 % de todos los embarazos

Etiologas
Desprendimiento prematutro de placenta normoinserta (DPPNI) Placenta previa Rotura uterina Rotura de vasa previa Cervicorragia Transtornos maternos de la coagulacin

DPP
Definicn: separacin de la placenta antes del parto. Frecuencia: 0,5 - 1% de los partos Mortalidad perinatal: 120 / 1000 gestaciones que presentan DPP Riesgo de recurrencia:
Primer episodio: 10 17 % Segundo episodio: > 20%

DPP
Factores de riesgo: - preeclampsia: 2,5-17%
DPP severos asoc. A muerte fetal: 50%

- RPM prolongado. - gestacin mltiple - polihidramnios : disminucin sbita. - tabaquismo y adiccin a cocana - trauma directo
- Disminucin sbita del volumen uterino

DPP: Cuadro clnico

Dolor abdominal y/o plvico: 70% Metrorragia oscura, de inicio sbito y cuanta variable (80% de los casos) Hipertona y polisistola (35%) Registro fetal alterado: segn severidad del desprendimiento (60%) Coagulacin intravascular diseminada (CID): ocurre en 30% de los casos con muerte fetal.

DPP: Clasificacin clnica

Grado I Hemorragia Hematoma retroplacentario Estado materno Estado fetal Resultado materno Resultado fetal Escasa o ausente <150 ml Bueno Bueno Bueno Bueno Grado II Variable 150-500 ml Variable SFA Variable Variable Grado III Variable >500 ml Shock hipovolmico y CID Obito Alto riesgo de mortalidad Malo

( Sher, 1978. J Reprod Med )

DPP: Manejo Clnico

DPP con feto vivo (grado I y II de Sher): - 80% de los casos - finalizacin de la gestacin por la va ms expedita segn condiciones cervicales y grado de bienestar fetal. - suspender oxitocina - perfil de coagulacin materna - preparar eventual transfusin
La ecografa reconoce el hematoma retroplacentario en un 2-25% de todos los casos

DPP con feto vivo :

Con hipertona uterina:
Desprendimiento ms extenso: aprox. 50% Posibilidad de SFA: 90% Cesrea

Sin hipertona uterina:

Desprendimiento < 25% No hay SFA Intentar induccin del parto con oxitocina Si hay deterioro maternofetal: cesrea de inmediato

DPP: Manejo Clnico

DPP con bito fetal (grado III de Sher): - 20% de los casos de DPP - evaluacin de estado hemodinmico y de hemostasia materna. - favorecer parto vaginal con tcnicas habituales de induccin o conduccin del trabajo de parto - preparar eventuales transfusiones

DPP: Pronstico
MM por DPP: 0,5 5% Mortalidad fetal: 50-80% Mortalidad neonatal: 20 40% Morbilidad neonatal: 40 50 % Aborto espontneo: 15%

Placenta previa
Definicin: placenta implantada en el segmento inferior del tero Frecuencia: 0,5% de los partos
5% entre las 16-19 SS de EG (x ECO)

Factores de riesgo:
- edad > 35 aos y multiparidad - antecedente de cirugas uterinas: cesreas ( x 5 ) , legrados, miomectomas, placenta previa. - gestacin mltiple - tabaquismo ( x 2 ) - residencia en altura (ej: altiplano)

OCI
PLACENTA

PP CENTRAL U OCLUSIVA TOTAL

OCI
PLACENTA

PP PARCIAL

OCI

20 mm

PLACENTA

PP MARGINAL

PLACENTA 30 mm

20 mm
OCI

M IB
PP DE INSERCIN BAJA

Placenta previa
Cuadro clnico:
- metrorragia roja no asociada a alteraciones en la dinmica uterina, rutilante, indolora (90%) - compromiso fetal segn magnitud del sangrado

Diagnstico:
- actualmente es ecogrfico con certeza cercana al 100% ( va transvaginal ) Mortalidad: 1%

Placenta previa. Manejo clnico

La va de parto depende de ubicacin de la placenta: - oclusiva total: siempre cesrea - marginal o insercin baja: manejo individual Preparar eventual transfusin materna Equipo mdico capacitado para realizar histerectoma obsttrica

Placenta previa. Manejo QX

CSTP vs Cesrea corporal: controversias. Tipo de anestesia:
General: por el riesgo de sangrado profuso y por el riesgo de terminar en histerectoma en casos de acretismo placentario Conductiva: Impide un manejo adecuado del estado hemodinmico por el bloqueo simptico.

Rotura uterina
Factores de riesgo: - cesrea previa - maniobras obsttricas (versiones fetales, frceps alto, compresin fndica) - traumatismos - desproporcin cfalo pelviana abandonada - presentaciones fetales distcicas - multiparidad
( Williams, 1996 )

Rotura uterina
Cesrea previa y riesgo de rotura uterina:
- con una cicatriz segmentaria 0,3- 0,8% - con dos cicatrices segmentarias 1,7% - con una cicatriz corporal 8%
( Martins, Clin Perinatal 1996)

Rotura uterina
Diagnstico: - dolor abdominal (100%) - sufrimiento fetal agudo (50 - 60%) - alteracin en la dinmica uterina - palpacin fcil de partes fetales por abdomen - ascenso de la presentacin al tacto vaginal - sangrado genital (no siempre) - descompensacin hemodinmica materna

Rotura uterina intraparto

Conducta: - finalizar la gestacin por la va ms rpida segn bienestar fetal, condiciones cervicales y grado de descompensacin materna. - evaluar posibilidad de reparar el defecto versus necesidad de histerectoma - perfil de coagulacin materna - preparar eventual transfusin

Rotura uterina intraparto

Pronstico en pacientes con cesrea previa: - histerectoma ( 10% ) - transfusin materna ( 15 %) - mortalidad materna ( 0%) - mortalidad perinatal ( 10% ) - secuelas neurolgicas en neonatos (0%)
(Yap, AJOG 2001. Revisin de 22 aos)

Rotura de vasa previa

Vasa previa: cordn umbilical de insercin velamentosa, ubicado entre la presentacin fetal y el crvix, con reas no protegidas por gelatina de Wharton que, al romperse las membranas, se desgarra producindose la exsanguinacin fetal.

Frecuencia: 1/5000 partos

( Lee, Obstet Gynecol 2000)

Rotura de vasa previa

Diagnstico previo al parto: - ecogrfico: 90% sensibilidad
(Catanzarite, Ultrasound Obstet Gynecol 2001)

Diagnstico intraparto: - metrorragia escasa luego de rotura de membranas artificial o espontnea - SFA extremo en relacin a cuanta del sangrado - monitoreo fetal con patrn sinusoidal

Rotura de vasa previa

Manejo clnico: finalizacin inmediata de la gestacin por la va ms expedita Pronstico: ominoso con muerte fetal por anemia aguda Va de parto con diagnstico ecogrfico conocido: cesrea electiva
(Catanzarite, Ultrasound Obstet Gynecol 2001)