PowerPlugs

Templates for PowerPoint

SARCINA GEMELARA

Sarcina multipla
reprezinta dezvoltarea simultan a doi sau mai muli fei n cavitatea uterin. reprezinta 10% din nasteriile premature face parte din categoria sarcinilor cu risc riscul mortalitii perinatale este: -de 9 ori mai mare pentru primul ft i -de 11 ori mai mare pentru al doilea ft, comparativ cu sarcinile monofetale;

SARCINA GEMELARA

Sarcina gemelar presupune evoluia i naterea a doi fei. frecvena sarcinii gemelare este variabil ntre 1/42 i 1/85 de nateri. incidena real este mult mai mare datorit fenomenului geamnului tranzitoriu (the vanishing twin), frecvent n primul trimestru de sarcin. -peste 20% dintre gemeni dispar n primul trimestru de sarcin, iar ftul rmas unic se va dezvolta normal, n acest fel neevidenierea gemelaritii face ca sarcina s fie etichetat ca monofetal; acest fenomen se poate produce i la sarcina multipl

Din punct de vedere embriologic sarcinile gemelare pot fi: homozigote (monozigotice) dac provin din divizarea unui singur ovul i vor duce la naterea a doi fei numii identici, hetereozigote (dizigotice) dac provin din ovule diferite i vor da natere unor gemeni numii fraterni.

Gemenii monozigoi rezult din scindarea unui singur zigot n primele 2 sptmni de sarcina. Dupa momentul in care incepe diviziunea vom avea mai trei tipuri de sarcini gemelare : -bicoriala/ biamniotica -monocoriala/ biamniotica -monocoriala/ monoamniotica

Gemenii monozogotici : sunt ntotdeauna de acelai sex au acelai grup de snge; nu seamn ntotdeauna identic,dar uneori sunt ca imaginea n oglind; unul poate fi stngaci iar altul dreptaci; au o rat de 3-4 la 1000 de nateri;

Rasa i ereditatea nu afecteaz incidena gemenilor identici.

bicoriali i biamniotici
(frecvena - 20%).

n primele 72 ore de la fecundare vor rezulta: -2 embrioni -2 placente -2 saci amniotici, -2 corioane

monocoriali i biamniotici
(frecvena 70%).

ntre zilele 4 i 7 de la fecundaie gemenii vor avea: - 2 embrioni -placent comun -2 saci amniotici -2 corioane,

monocoriali i monoamniotici
(frecven 10%).

dup ziua a 8-a, cnd amniosul este deja format vor fi: -2 embrioni, -1placent -1cavitate amniotica -1 corion

Daca diviziunea are loc mai tardiv(dupa ziua 13), dup ce discul embrionar este format, gemenii vor fi incomplet separai, deci, parial unii. Frecvena gemenilor conjugai variaz ntre 1/33.000 i 1/65.000 de nateri i se numesc dup zona alipit: -craniopagi, -toracopagi, -xifopagi, -celiopagi etc.

Geneza sarcinilor gemelare

Gemenii dizigoti

-rezult prin ovulaii multiple spontane sau induse -fertilizarea consecutiv cu doi spermatozoizi, -embrionii vor fi diferii ca genotip i fenotip. Superfecundaia: reprezinta procesul prin care o serie de ovule ajunse la maturaie n cursul aceluiai ciclu sunt fecundate concomitent; duce de obicei la sarcin multipl polizigot.
Superfetaia: este procesul prin care are loc o nou ovulaie i fecundaie n condiiile unei sarcini n evoluie este frecvent ntlnit la mamifere i rar, chiar ipotetic la om.

Gemenii dizigotici: 1. pot fi de sexe diferite i 2. pot avea grup de snge diferit; 3. pot arta similar, dar pot avea prul sau ochii de culoare diferit; 4. sunt mai frecveni la femeile albe.

Factori favorizanti
1. Tratamentul pentru infertilitate (IT)

medicamente ce stimuleaza ovulaia (Clomid, Serophene, Pergonal); se pot elibera mai multe ovule ce pot fi fecundate de mai muli spermatozoizi; tehnici de reproducere asistat -se transfer mai muli embrioni direct n uter pentru a crete procentul de reusit.

2. 2.Cauze vrsta peste 30 de ani, frecventa gemelaritatii creste n paralel cu raportul FSH/LH pna la vrsta de aproximativ 37 de ani si apoi scade rasa neagr, non-hispanic n principal cu vrsta ntre 35-45 ani; rasa alba , non-hispanic; femei cu antecedente personale de sarcin gemelar. antecedente heredocolaterale de sarcin multipl -nu ale partenerului; sarcina se instaleaz n primul ciclu menstrual de la contraceptive; ingestie de droguri opioide(morfin/heroin) transferarea n uter a mai multor embrioni dupa fertilizarea in vitro (IVF) .

Factori de risc fetal in sarcinile multiple

1. Malformatiile fetale - frecventa este dubla fata de sarciniile unice - anomaliile sunt mai frecvente in sarciniile monozigotice Schinzel a clasificat defectele structurale ale gemenilor monozigotici n mai multe categorii: malformatiile precoce (diverse leziuni hipoplastice) complexele de malformatii (malformatii precoce plus defectele secundare cauzate de ele): -geamanul amorf; -teratoamele -gemenii conjugati -situs inversus; -sirenomelia; -anencefalia, holoprozencefalia; -deficiente ale diferitelor organe

 malformatii tardive, rezultnd din afectarea vasculara a unor tesuturi initial normale (exemplu, consecintele anastomozelor vasculare nebalansate din sindromul geamanului embolizat sau al gemanului acardiac);

malformatii tardive cauzate mecanic de restrictia spatiala (exemplu, pozitiile anormale ale picioarelor).
Majoritatea sunt tranzitorii si se corecteaza dupa nastere.

2. Artera ombilicala unica -apare in 5% din sarcinile gemelare -risc crescut de restrictia cresterii intrauterine si - asociere cu malformatii majore 3. Anomaliile cromozomiale -riscul unei femei de 31-33 de ani, cu gemeni dizigotici, de a avea cel putin un geaman cu aneuploidie cromozomiala este aproape identic cu riscul unei femei de 35 de ani cu o sarcina unica.

4. Paralizia cerebrala -gemenii au o probabilitate de 12 ori mai mare dect fetii unici de a avea paralizie cerebrala dupa nastere.

DIAGNOSTICUL SARCINII GEMELARE

Diagnosticul clinic Anamneza -prezena unor semne de sarcin subiective mai accentuate, -femeia sau cuplul are n familie sarcini multiple, -sarcina a survenit dup ntreruperea anticoncepionalelor sau dup tratamente cu inductori de ovulaie. Inspecia -abdomen destins cu tegumente subiate i cu vergeturi multiple. -frecvent edeme suprapubiene i varice exagerate ale organelor genitale externe i ale membrelor inferioare.

La palpare uterul este mai mare dect vrsta gestaional; Prin palparea Leopold se pot identifica - doi poli fetali cu aceleai caractere (de obicei craniile fetale) - trei poli fetali diferii, de obicei un pol fetal ocup segmentul, iar ceilali doi se pot identifica la fundul uterului. Auscultaia evideniaz dou focare de BCF distincte ca frecven.

Tueul vaginal evideniaz frecvent -o extremitate fetal aplicat, iar una identic palpabil n alt regiune a uterului, de obicei craniu. - prezentaia palpat transvaginal este mai mic de volum dect vrsta sarcinii. Micrile imprimate prii fetale prin peretele uterin nu se transmit prezentaiei palpate prin vagin.

Aezarea feilor n uter poate sa fie: - juxtapui - cnd unul este n dreapta i altul n stnga liniei mediane. - antepui - cnd unul este aezat n faa celuilalt. - suprapui - cnd unul este aezat deasupra celuilalt.

Diferitele tipuri de aezare fetal n sarcina gemelar.

Diagnosticul paraclinic
1. Diagnosticul ecografic poate evidenia saci amniotici diferii la sarcina gemelar ncepnd din sptmna 6-10. dup 10 sptmni se pot evidenia craniile a cror diametru biparietal se poate uor msura dup 14 sptmni la sarcinile gemelare monocorionice se impune, o evaluare ct mai exact a tipului de placent i a numrului de saci amniotici. orice membrana masurnd 2-4 mm poate fi considerata dicorionica

 depistarea nclcirii cordoanelor ombilicale (cord entanglement) este o indicatie certa de sarcina monoamniotica. intre 10 si 14 saptamni gestationale, corionicitatea se poate stabili prin identificarea semnului twin-peak descris ca o proiectie triunghiulara a tesutului placentar de la nivelul placii coriale ntre foitele membranei separatoare;

2. Probe biologice. titrul gonadotrofinelor cresc mult n sarcina gemelar, ns insuficient pentru a se stabili cu rigurozitate diagnosticul. Alpha-fetoproteina (AFP) este produs de ft. AFP este folosit n screeningul defectelor fetale n trimestrul 2 de sarcin depistand defectele de tub neural. In sarcina unica un nivel peste 2,5 MoM (multiples of median)este considerat anormal in timp ce in sarcina gemelara doar un nivel depasind 4,5 MoM este considerat anormal. Nivelul subnormal de alfa-fetoproteina n serul matern a fost asociat cu un risc crescut de trisomie fetala. Pentru sarcinile multiple nu s-a putut stabili nsa limita inferioara a normalului

Complicatii fetale

Mortalitatea perinatal este de 4-6 ori mai frecvent la sarcinile multiple fa de cele monofetale riscul crete cu numrul feilor, ajungnd de 14 ori mai mare n cele trigemelare. rata complicaiilor antenatale n sarcinile multiple crete cu 83% n comparaie cu sarcinile monofetale.

Avortul i naterea prematur sunt de 3 ori mai frecvente dect la sarcina monofetal; ntre 4,6-10% dintre sarcinile gemelare se termin prin avort ntre lunile 4 i 6 de sarcin gradul de prematuritate i deci riscul fetal crete o dat cu numrul feilor travaliul se declanseaz, de regul, n medie - la 37 sptmni de gestaie in sarcina gemelara, - la sarcinile triple scade la 33 sptmni, - la sarcina cvadrupl 29 sptmni.

Factori predispozanti pentru nasterea prematura sunt -supradistensia uterina, -o incidenta crescuta a polihidramniosului, - preeclampsia -ruptura premature a membranelor. Administrarea de corticosteroizi pentru accelerarea maturarii pulmonare fetale se efectueaza n sarcinile gemelare conform acelorasi principii ca si n sarcinile unice.

Greutatea sczut la natere este de 9 ori mai frecvent la feii din sarcini multiple; greutatea medie- la sarcinile gemelare este de 2390 gr i - la triplei de 1818 gr

Cresterea intrauterina discordanta

afecteaza 5-15 dintre sarcinile gemelare si 30 dintre sarcinile triple pna la 27 de saptamni de sarcina, greutatea fetilor multipli este similara cu cea a fetilor unici gemenii dicorionici sunt n general mai grei dect gemenii monocorionici la aceeasi varsta gestationala, gemenii masculini sunt mai mari decat gemenii feminini

 restrictia de crestere intrauterina se intalneste la 10-30 din sarcinile multiple. factori: -anomaliile de placentatie, - anomaliile fetale -sindromul geamanului transfuzat Gemenii discordanti vor fi nascuti la 33-36 de saptamni de sarcina (n functie de demonstrarea maturitatii pulmonare fetale), dar nu mai trziu de 37 de saptamni, indiferent de maturitatea pulmonara.

Sindromul geamanului fix (stucktwin syndrome)

diagnostic ecografic ntlnit n 2-10 din sarcinile gemelare frecvent n sarcinile monocorionice-diamniotice elementul diagnostic de baza este oligoamniosul sever al unui fat membranele sunt aproape imposibil de identificat, crend impresia falsa de sarcina monoamniotica fatul afectat este si redus ponderal si akinetic (imobil), dar prezinta activitate cardiaca

Decesul intrauterin al unui singur fat

se refera la decesul unuia dintre gemeni n ultimele doua trimestre ale sarcinii. incidenta de aproximativ 3,9 n sarcinile gemelare Daca decesul are loc devreme n sarcina, fatul mort, se poate transforma n fetus papyraceus. creste riscul de morbiditate majora a fatului supravietuitor riscul este mai mare in cazul gemenilor monozigoti

Geamanul acardiac

afecteaza aproximativ 1 dintre sarcinile monozigotice Gillim si Hendricks au descris patru tipuri de fat acardiac: acardius acephalus, cel mai frecvent ntlnit, caracterizat prin absenta capului, a centurii pectorale si a membrelor inferioare; acardius acormus, cel mai rar ntlnit, cu prezenta numai a capului, ce poate fi atasat direct la placenta; acardius amorphus, o masa diforma de tesut osos, muscular, adipos si conjunctiv, conectata la placenta printrun cordon ombilical; acardius anceps, caracterizat prin prezenta unor structuri craniene rudimentare si a tuturor membrelor.

Diagnosticul ecografic diferential include -fatul anencefal, -decesul intrauterin al unui singur geaman, -teratomul. cresterea continua si uneori miscarile reflexe ale membrelor l diferentiaza de fatul mort incomplet resorbit, prezenta unor organe bine dezvoltate si a cordonului ombilical l diferentiaza de teratoame. apare fluxul arterial inversat n cordonul ombilical al fatului acardiac

 geamanul pompa poate dezvolta insuficienta cardiaca cu debit nalt si hidrops fetal. mortalitatea perinatala este de 50, rata nasterilor premature este de asemenea crescuta. Singurul tratament eficient este nasterea imediata, daca vrsta gestationala o permite.

nnodarea cordoanelor ombilicale

Incidenta in sarcinile monoamniotice este de pna la 75, cauzeaza aproximativ jumatate dintre decesele intrauterine n multe cazuri sarcina evolueaza normal si chiar nasterea vaginala fara complicatii este posibila. nnodarea strnsa a cordoanelor, cu oprirea circulatiei, este prevenita de : suprafata lor alunecoasa, de gelatina Wharton si de scaderea relativa a volumului de lichid amniotic cu naintarea n sarcina, ce limiteaza mobilitatea fetala Daca se ncearca nasterea pe cale vaginala a gemenilor monoamniotici cu nclcire a cordoanelor ombilicale, sectionarea cordonului ombilical al primului nascut trebuie facuta cu multa grija, pentru a nu sectiona din greseala cordonul celuilalt geaman.

Sindromul geamnului tranzitoriu (vanishing twin).

dispariia unuia sau mai multor saci amniotici (cu sau fr pol embrionar) - la o examinare ecografic ulterioar, dup ce la prima examinare s-au evideniat mai muli saci amniotici. frecvena acestui sindrom este 13% pana la 78%, cu incidena cea mai mare cnd prima examinare ecografic s-a fcut n primele 10 sptmni de sarcin. se nsoete uneori de o sngerare vaginal care nu afecteaz sarcina rmas

Sindromul transfuzional fetal cronic (Sindromul de transfuzie geamn geamn)

sindrom transfuzor-transfuzat; sindrom hidamniosoligoamnios; transfuzia feto-fetal, gemenii corioangiopagi; sindromul geamnului lipit (stuck twin). complicatie a sarcinilor cu gemenii monocorionici este rezultatul unui transfer de sange de la ftul donor ctre ftul receptor, prin intermediul unor anastomoze vasculare existente n placentele monocorionice apare la 4% -35% (dup alii maxim 10%) din sarcinile monocoriale

 Anatomia vascular placentar este substratul orfologic al sindromului Cei doi gemeni MZ comunic prin anastomoze la nivelul corionului -arterio-arteriale, superficiale -veno-venoase profunde -arterio venoase. Acest flux este contrabalansat, n mod normal, de anastomozele superficiale care returneaz sngele transfuzat geamnului mai mic. Absena acestor anastomoze superficiale, din cauze necunoscute, poate produce STT.

Apariia STT prin conexiunile vasculare anormale ntre cei doi fei se poate prezenta n dou moduri: 1. n primul caz, n loc s se anastomozeze cu vasele profunde, vasele superficiale se anastomozeaz cu acelai fel de vase superficiale: -conexiuni arterio-arteriale (AA) i -conexiuni veno-venoase (VV); 2. n al doilea caz, vasele profunde sunt conectate cu vasele superficiale ale ambilor fei, astfel c aferena este de la un ft iar eferena este spre cellalt, realiznd cel de al treilea tip de circulaie, arteriovenoas (AV).

Dup momentul instalrii exist dou tipuri de STT: 1.prenatal (cronic); 2. intrapartum (acut). STT prenatal -transfuzie a sngelui din artera ombilical a donorului n vena ombilical a primitorului la nivelul placentei (prin anastomozele arterio-venoase).

Donatorul sufer, de obicei cronic, prezentnd: anemie, hipoproteinemie, hipovolemie, microcardie, oligohidramnios, hipoplazie pulmonar, ntrziere n creterea intrauterin i scdere a mobilitii fetale pn la aa numitul stadiu de geamn fix sau stuck fetus.

Primitorul : mai mare cu cel puin 500gr, hiperemiat, prezint policitemie, organomegalie la nivelul cordului, ficatului, rinichilor, iar hidropsul fetal apare la 30%din ei.

Diagnosticul prenatal se face ecografic avnd ca i criterii: placenta unic, fei de acelai sex, membran de separare foarte subire, discordan ntre greutatea fetal (de peste 20%) i volumul de lichid amniotic (oligo i polihidramnios), prezena hidropsului la un ft, discordana ntre dimensiunile cordoanelor ombilicale, diferena ntre valorile Hb fetale > 5g/dl Acest ultim parametru se evalueaz antenatal, doar prin cordocentez i este esenial n stabilirea diagnosticului. n absena lui se va prefera termenul de sindrom oligohidramnios polihidramnios.

 stadializare pentru descrierea STT: 1. Stadiul I: vezica urinar a transfuzorului vizibil; 2. Stadiul II: vezica urinar nu este vizibil dar nu exist anomalii circulatorii ale examenului Doppler 3. Stadiul III: anomalii Doppler; 4. Stadiul IV: hidrops fetal; 5. Stadiul V: moartea unuia sau ambilor fei.

Moartea ftului n uter survine ntr-un procent de 0,56,8% din sarcinile gemelare i ajunge la 19% n sarcinile cu tripleti. Cauzele sunt multiple: sindromul transfuzional, accidente de cordon ombilical, malformaii fetale. Dac moartea intrauterin a ftului are loc devreme, trimestrul II, fluidele tisulare i lichidul amniotic se resorb, ftul mort este comprimat de cel viu i nfurat n membrane - fetus papiraceus. n cazul deceselor fetale mai tardive, riscul mortalitii ftului supravieuitor crete de 6 ori.

Existi cteva excepii cnd sindromul se rezolv spontan situaie n care: reducerea cantitii de LA este un indicator c procesul s-a oprit; transfuzatul poate deveni transfuzor i invers.

Diagnosticul diferenial al STT: 1. Discordana simpl n volumul lichidului amniotic. Situaia poart numele de pseudo-STT. 2.Hidramniosul izolat. Discordana presupune o pung de > 8cm ntr-un sac i de >2cm n cellalt . 3.Oligoamnios izolat. O pung are < 2 cm i cealalt < 8 cm.

TR TRATAMENT Pentru ca intervenia terapeutic s poat avea succes este necesar ca membranele s fie intacte iar naterea s nu fie declanat.

digoxina administrat mamei sau unuia/ambilor fei nu s-a dovedit a fi o metod eficient.; indometacinul administrat mamei-scade producia de urin la ftul poliuric-abandonat; feticidul selectiv este controversat. amniocenteza repetat (amnioreducie); fotocoagularea selectiv a anastomozelor vasculare de pe faa fetal a placentei; septostomia (secionarea membranelor ce separ cei doi saci).

Radiofrequency ablation

AMNIOREDUCTIE

SEPTOSTOMIE FOTOCOAGULARE SELECTIVA

STT perinatal (acut, intrapartum) apare n intervalul de timp dintre pensarea cordonului primului geamn i naterea celui de-al doilea geamn. al doilea geaman, fiind singurul conectat la placent, primete fluxul de snge din ntreaga placent MC devenind pletoric. poate apare: - n condiiile prexistenei unui STT prenatal, - a unei discordane ponderale - sau n absena oricrei patologii vasculare preexistente.

Riscurile materne in sarcina multipla

Complicaiile materne sunt reprezentate de -preeclampsiei , -eclampsia -apoplexia utero-placentar -anemia este de 4 ori mai frecvent i mai sever, -scade tolerana la glucoz -diabetul gestaional Alte complicaii observate cu o inciden mai mare sunt: pielonefrita i colestaza, tulburri de respiraie prin creterea abdomenului, creterea refluxului esofagian, constipaia cronic, varice vulvare i ale membrelor inferioare.

Preeclampsia

incidenta este mai mult decat dubla fata de sarciniile unice acidul uric este folosit drept criteriu diagnostic pentru preeclampsie iar n sarcinile gemelare, o valoare mai mare de 6,5 mg se va considera anormala (sarcinile unice, nivelul discriminator pentru preeclampsie este de 6 mg). preeclampsie usoara- nasterea se va efectua la 36 de saptamani dupa documentarea maturitatii pulmonare preeclampsie severa, nasterea se poate impune chiar mult mai devreme si nu mai trziu de 34 de saptamni gestationale.

Eclampsia
Incidenta eclampsiei este de 3-6 ori mai mare n sarcinile multiple fata de sarcinile unice.

Apoplexia utero-placentara
incidenta a apoplexiei utero-placentare de 2,2 n sarcinile gemelare, fata de 0,8 n sarcinile unice

Complicatii intra-partum si post-

partum:
travaliul distocic este de cauza: -functionala (disfunctie contractila), - mecanica (coliziunea gemenilor); ruptura n travaliu a uterului cicatricial hemoragia post-partum are o prevalenta de pna la 27,8 n sarcinile gemelare morbiditatea febrila materna dupa operatia cezariana pare a fi mai frecventa n sarcinile multiple. -rata endometritei postoperatorii este de aproape trei ori mai mare dect n sarcinile unice - rata infectiilor plagii operatorii este de aproape doua ori mai mare

Conduita n cazul sarcinii multiple cu mai mult de 3 embrioni: reducia embrionar (MERPR). se efectueaz ntre sptmna 9-12 de sarcin; se efectueaz de obicei cnd exist 4 sau mai muli embrioni; exist aa numita reducieselectiv n cazul depistrii embrionilor cu defecte severe sau care sunt preconizai s se opreasc din evoluie ulterior n timpul sarcinii.

MFPR presupune anumite riscuri: -avortul embrionilor restani; -nastere prematur; - infecii ale uterului.

ASISTENA PRENATAL

are ca scop prelungirea duratei sarcinii i obinerea unei greuti fetale maxime prin identificarea complicaiilor i rezolvarea lor n timp util.
Dispensarizarea gravidei are n vedere : Informarea cuplului asupra posibilelor complicaii Se recomand consultaii o dat pe sptmn ncepnd cu sfritul trimestrului II de sarcin; un aport caloric mai mare cu 300 calorii, dect la sarcina monofetal i un ctig ponderal de 20 kg

 Evaluarea ecografic urmrete s stabileasc zigotismul, anomaliile morfologice (ntre sptmnile 16-18) retardul n creterea intrauterin i discordana de cretere ntre fei. Evaluarea genetic. Sarcina mutipl, prin ea nsi, nu este o indicaie pentru proceduri invazive de diagnostic prenatal. Evitarea naterii premature urmrete examinarea sptmnal pentru decelarea modificrilor de col Evaluarea strii fetale.

CONDUITA N SITUAII PARTICULARE

A) Fei discordani Momentul apariiei este deobicei -mijlocul trimestrului II (discordan simetric) sau - nceputul trimestrului III (discordan asimetric). Cauza acestei discordane poate fi fiziologic potenial biologic diferit (sarcin dizigot, diferena de greutate <20%), sau patologic, cauzat de anastomoze vasculare placentare necompensate sau insuficiena placentar prin plasament suboptimal. -se apreciaz ecografic prin diferena de greutate > 25-30%, respectiv diferena ntre circumferinele abdominale > 20 mm.

B) Sindrom transfuzor tranfuzat se asociaz n absena tratamentului cu o mortalitate de 75-100%. Amniocenteza iterativ (500-2000 ml) la interval de 3-4 zile (durata de refacere) urmrete limitarea presiunii intraamniotice cu o reluare a perfuziei placentei la un nivel optimal, scznd i riscul naterii premature.

C) Moartea unui ft ftul supravietuitor va fi evaluat extrem de riguros i mama va fi investigat hematologic sistematic pentru depistarea precoce a semnelor de CID. riscul prematuritii este mai mare dect cel al unor eventualecomplicaii secundare decesului primului ft

CONDUITA LA NATERE

Modalitatea de natere se stabilete, n primul rnd, dup poziia feilor, dar trebuie avute n vedere i alte elemente: -vrsta gestaional, -aprecierea greutii fetale, -posibilitatea monitorizrii fetale intrapartum, -accesul la examinare ecografic, anestezie i seciune cezarian.

Asistenta naterii n sarcina gemelar; algoritmul Chervenak

Geamn A - vertex Geamn B - vertex
Geamn A

Geamn A-vertex Geamn B -non vertex

Geamn B

Geamn A- non vertex

> 2000 g condiii de natere in pelviana natere

< 2000 g fr condiii de in pelvian

versiune externa nereuit reuit

versiune externa reuit nereuit

Natere n craniana ambii feti

Natere n craniana

Natere in pelviana

Natere n Natere cranian vaginal

Seciune cezarian

Seciune cezarian

 Gemenii A i B sunt n prezentaie cranian naterea va fi pe cale vaginal.

Geamnul A nu este n cranian, este prudent s se efectueze seciune cezarian. n aceasta situaie, dac geamnul B este n cranian exist riscul acrorii lor, ceea ce face imposibil naterea vaginal cu efect dezastruos asupra feilor.
Geamnul A este n cranian i geamnul B nu este n cranian atitudinea este discutabil ntre seciunea cezarian, pentru scderea traumatismului fetal la geamnul B i naterea pe cale vaginal.

Sunt trei opiuni pentru naterea pe cale vaginal al geamnului B: - versiunea cefalic extern -se aplic cnd al doilea ft este n pelvian sau n aezare transvers. - contraindicaie relativ cnd al doilea ft greutate mai mare cu peste 500 gr fa de primul ft. n aceasta situaie conduita cea mai bun este cezariana; naterea spontan n pelvian este o soluie dac sunt ndeplinite urmtoarele condiii: - greutatea ftului estimat s fie ntre 2000 i 3500gr; -bazinul mamei s fie adecvat, -craniul fetal flectat; extracia pelvian, dac criteriile pentru naterea n pelvian sunt ndeplinite i dac obstetricianul este antrenat pentru o astfel de intervenie; n caz contrar i aici este indicat cezariana.

Intervalul optim de timp ntre naterea primului ft i al doilea se consider a fi 30 minute. Excepii de la conduita standard: - Feii sub 1500gr, se consider c naterea prin cezarian le-ar crete ansa de supravieuire. - Fetii monoamniotici sunt cel mai bine protejai prin seciune cezarian dup 34 sptmni; se evita prolabarea de cordon, acroarea feilor; - Sarcina gemelar pe uter cicatriceal se poate preta la o prob de natere dac feii sunt n cranian. - Fetii acroai se recurge la seciune cezarian. - Naterea n sarcina mutipl, cu peste trei fei se recomand s fie efectuat prin seciune cezarian

 Conduita obstetricala vizite mai frecvente dupa 24 de saptamni de sarcina . Cstigul ponderal matern este n general mai mare n sarcinile gemelare si un cstig total de pna la 20,5 kg este considerat acceptabil ( Aportul caloric zilnic al gravidei cu gemeni trebuie sa fie cu 300 cal mai mare dect cel al gravidei cu fat unic. Modul de nastere a gemenilor este decis, n general, n functie de prezentatie si amnionicitate. Nasterea vaginala este sigura cnd amndoi gemenii au prezentatie cefalica