Seminrio Insall

Mauricio Ayres de Oliveira 06/03/2008

Entendendo a cinemtica da Artroplastia do Joelho: novidades que podem ser usadas

Captulo 11

 Imagens radiogrficas e tcnicas shape-matching tem sido usadas desde os anos 80 para quantificar os movimentos do joelho in vivo. Estes estudos tem mostrado como os implantes se movem in vivo, como seu design afeta a cinemtica do joelho e como diferentes procedimentos cirrgicos influenciam os mecanismos e funo dos joelhos nesses pacientes Implantes que controlam o posicionamento AP do Fmur permitindo maior flexo com carga e cinemtica tibial resultam em melhor funo e longevidade do implante

Cinemtica tridimensional partir de imagens bi-dimensionais

Necessidade de informaes de como os componentes se movem quando implantados Dificuldade em se obter informaes tridimensionais em atividades com carga dinmicas Shape-matching : tcnica desenvolvida por Insall em 1988, onde imagens radiogrficas partir de um ponto simples no espao com os raios emergindo em todas as direes criando uma projeo em perspectiva ( sombra ) num mediador.

A distncia entre o raio-X e a imagem pode ser obtida, assim como a projeo com seus pontos podem ser reproduzidas no computador. As informaes dos componentes e superfcies sseas so disponveis no computador e podem ser reproduzidas por CT ou RNM, permitindo de maneira simples sintetizar as posies possveis do implante. Vrios grupos pelo mundo tm usado essa tcnica para determinar os movimentos dos implantes partir de um nico plano radiogrfico, e tm estudado diversas atividades como marcha, subir degraus, desvios. Embora os detalhes dos mtodos variem, a medio tem preciso para cada segmento de 0,5 1 mm para movimentos paralelos ao plano da imagem e 0,5 a 1 grau para rotaes. Por ser uma viso monocular ( e no binocular ou estreo) a preciso menor em determinar translaes perpendiculares ao plano da imagem, de 3 a 6 mm. Reproduzindo esses erros de aferio para as superfcies articulares pode-se esperar incerteza maior de 1,2mm para observaes nicvas de contato ou separao condilar.

Achados Posicionais
Os achados de imagem podem ser organizados em posicionais e dinmicos Posicional: como o design e o alinhamento cirrgico influenciam o contato articular e a funo nos extremos do movimento Os implantes so projetados para maximizar o contato tibio-femural com o joelho em extenso e para acomodar de 10 a 15 graus de hiperextenso Testes so realizados a partir de 0 graus de flexo. No se tm levado em considerao o fato de que o alinhamento cirrgico pode colocar o implante em posies que diferem de 0 graus de flexo relativa

 Os componentes femorais com hastesintramedulares ou tcnicas extra-medulares so alinhados ao fmur distal. A curva anterior desse componente faz com que o mesmo encontre-se fletido para anterior em torno de 5 a 7 graus no plano sagital. Na tibia a tcnica de implante busca alinhamento perpendicular ao longo eixo do osso, mantendo a inclinao posterior do planalto tibial. Com a localizao tpica dos implantes obtm-se de 5 a 12 graus relativos de hiper-extenso.

 Medidas simultneas de flexo esqueltica usando-se gonimetro ou captao de movimento e medidas de flexo do implante usando-se fluoroscopia tm mostrado uma mdia de 9.5 graus de hiperextenso do implante quando comparado ao ngulo de flexo esqueltico.

 Essa observao traz trs concluses: - Implantes com stop em hiperextenso vo proporcionar maior contato e durabilidade que os modelos com stop antecipado. Modelos com estabilizao posterior com postes tibiais ou com preservao do cruzado posterior acomodam hiper-extenso limitada de 5 a 15 graus, com os implantes colocados de 10 graus de hiper-extenso 0 graus de flexo muitos deles iro apresentar impingiment anterior durante as atividades dirias

As avaliaes padro do design das prteses feitas por computador ou mquinas, no levam em conta o alinhamento do implante.Essas avaliaes assumem o implante com o graus de flexo. Como existem diversos modelos, com diferentes curvaturas esses testes podem diferir da avaliao clnica; Implantes projetados para guiar seus movimentos em determinados angulos de flexo iro demorar mais para atingir o arco de flexo.Os mecanismos pos e cam nos joelhos estabilizados posteriormente iro atingir 10 graus mais de flexo que o antecipado pelo design. Em flexo total, o limite proximal dos cndilos ( onde osso e articulao se unem) ir tocar na superficie articular tibialmais tarde.

Avaliaes fluoroscpicas tm elucidado os mecanismos dos implantes em flexo total. Tm sido admitido que a maior translao posterior do fmur sobre a tbia permite maior flexo do joelho. Em um estudo de 16 tipos de implante, em pacientes com excelentes resultados clnicos existe uma relao linear entre a translao femural posterior e a maxima flexo com carga. Esta relao de 1,4graus a mais de flexo para cada milimetro de translao posterior femural foi verdadeira para todos os tipos de prtese. Os implantes que controlam a posio tibio-femoral durante a flexo obtiveram maior rollback e demonstraram maior flexo com carga que os implantes que necessitarm de tecidos moles e msculos para controlar a posio tibio-femoral. Essses achados sugerem que o espao para flexo, principalmente nas prteses que mantm o cruzado posterior no podem ser muito folgados, porque uma frouxido adicional pode propiciar translao anterior no desejada e um concomitante decrscimo na flexo com carga.

 Anlises similares tm demonstrado a importncia da geometria condilar posterior no arco de flexo. Bellemans et al demonstraram uma relao linear significante entre mudanas no offset condilar posterior ou na distncia entre o canal femoral e o ponto mais distante nos cndilos no AP e mudanas no arco de movimento passivo. Eles descobriram que reduzindo o offset posterior em 1 mm em relao ao seu valor anatmico, decrescia o arco de movimento passivo em 6 graus. Esse achado particularmente importante para cirurgies que utilizam instrumentao com referncia anterior, pois quando a medidas ficam entre 2 tamanhos comum a prtica de se optar pelo menor, o que reduz o offset em alguns milimetros e pode potencialmente reduzir o arco de flexo em 10 graus ou mais.

Caractersticas dinmicas
Estudos fluoroscpicos recentes da cinemtica da ATJ demonstraram que movimentos dinmicos podem diferir em muito do joelho normal Estes e outros estudos subsequentes mostraram que joelhos com insuficincia do LCA e meniscos tm tendncia para o femur deslizar anteriormente na tibia em flexo e posteriormente em extenso. A rotao tibial normal, com rotao interna na flexo Um mtodo simples para avaliara essas translaes e rotaes considerar a mdia do centro de rotao : em joelhos saudveis, translao posterior do fmur e RI da tbia com flexo resultam em um centro de rotao medial, o cndilo lateral move-se posteriormente com a flexo com uma posio relativamente estacionria do cndilo medial. Na PTJ no-constrita o condilo medial desliza anteriormente com a flexo com o condilo lateral estacionrio, sendo observado um centro de rotao lateral. Uma analise de movimentos subindo escadas em 25 tipos de PTJ mostrou uma relao significativa entre constrio intrinseca do implante e a mdia do centro de rotao: modelos com maior controle intrnseco apresentaram centros de rotao central ou medial, enquanto 86% dos modelos no constritos apresentaram centro de rotao lateral. Essa anlise incluiu apenas pacientes com grande satisfao e excelentes resultados clnicos e demonstrou que um grande arco de movimentao compatvel com bons resultados clnicos.

 Estudos fluoroscopicos comparando diferentes atividades tm demonstrado que os movimentos do implante variam muito dependendo de seu design e da atividade. A comparao durante a marcha e atividades de subir e descer escadas comprovam esse conceito. Durante a subida de escadas, o mecanismo post-cam controla o movimento e fora translao posterior femoral com a flexo. Durante a marcha, esse mecanismo no utilizado e o fmur tende a deslizar posteriormente com a extenso, mais no lado medial. Situao oposta observada em plataformas rotacionais.Durante a marcha a articulao tibio femoral s permite rotao axial.Subindo escadas , o joelho flete e o femur desliza para frente na tbia, principalmente no lado medial. Implantes com cndilos com mesmo raio sagital de 0 a 75 graus de flexo e constritos devem exibir movimento similar na marcha e subindo escadas

Alternativas para a Articulao do Joelho : Esperanas e Realidades

Captulo 12

Fatores que afetam desgaste na ATJ

-

Esterilizao do polietileno ( UHMWPE) varivel importante na longevidade do componente porque sabe-se que a radiao ionizante degrada as propriedades mecnicas e de desgaste do polietileno. desde a metade dos anos 90 o polietileno empacotado com ar e esterilizado com 25 a 37 kGy dose de radiao gamma , esta radiao causa cross-linking, chain-scission e degradao oxidativa a longo prazo de varios tipos de polietileno. Costa e col. Demonstraram que a oxidao pode ocorrer na esterilizao com xido etileno sabido que a radiao a longo prazo pode causar efeitos deletrios na morfologia e nas propriedades mecnicas do polietileno Muitas firmas de material ortopdico esto esterilizando o polietileno com mtodos sem radiao, como oxido-etileno ou plasma-gs.Algumas esto realizando o empacotamento em ambientes com pouco oxignio, como embalagens vcuo ou embalagens com gs nitrognio ou argnio. No entanto no so conhecidas as taxas de oxidao in vivo que afetam a performance clnica do polietileno com esses mtodos.

 Formas alternativas de UHMWPE - O estress de contato do polietileno pode ser diminuido por alteraes no design do componente que aumentem a conformidade entre este e o metal, desde que no limite a mobilidade. - Uma abordagem que tem sido tentada por mais de 20 anos misturar o polietileno com fibras de carbono, o que aumenta a resistncia ao atrito e aumento da capacidade compressiva nos testes in vitro, existe uma grande queda na resistncia fadiga. O mais importante que nenhuma melhora foi verificada na resistncia ao desgaste e debris de cor escura form observados. - Cristalizao com alta presso foi usada nos anos 90( conhecido por Hylamer) aumentando propriedades mecnicas, mas com falhas precoces por desgaste excessivo. Hoje sabido que esse material mais susceptivel degradao oxidativa, associada esterilizao por, radiao gamma.

 Cross-linked UHMWPE - Nos ultimos anos essa tecnica tm sido utilizada para melhorar a resistncia ao desgaste. Testes laboratoriais demonstraram decrscimo na taxa de desgaste com aumento do cross-linking, aumento na resistncia propagao de rachaduras, mas ainda no est totalmente claro esse benefcio de resistncia / risco de fadiga.

 UHMWPE: direes futuras: -No futuro proximo processos de radiao cross-linking sero otimizados para melhorar a resistncia desgastes especficos, sem diminuir as propriedasdes mecnicas. - Um estudo recente realizado por Simis et al investigou os efeitos associados do cross-linking e melhora na cristalizao por alta presso para melhorar as propriedades mecnicas. Essa estrutura prov melhor resistncia ao desgaste devido ao croo-linking e resistncia fadiga pela maior cristalizao

 Efeitos do atrito entre os componentes no desgaste - Desgaste abrasivo ( atrito pela superfcie) e fadiga ( estress ciclico) ocorre na ATJ - As superficies das protese so revestidas por um filme de proteo, se ele no estiver integro pode ocorrer corroso. - Um arranho transverso direo do movimento causa maior desgaste que um arranho longitudinal.