HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Alexandre Lopes Andra Bacelar Bruno Isabella Eduardo Doria Gustavo Machado

Hipertenso Arterial Sistmica

Introduo / Epidemiologia

Alta prevalncia em todo o mundo No Brasil, estima-se em 30% da populao

50% entre 60 e 69 anos 75% acima dos 70 anos

Importante problema de sade pblica Um dos principais fatores de risco modificvel para mortalidade por DCV

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Definio:

PA usual: Sistlica 140 mmHg e / ou Diastlica 90 mmHg

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Determinada pela frmula:

PA = DC x RVP

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Diagnstico Clnico

PA no consultrio

Mdia entre 2 medidas da PA, em pelo menos 2 consultas, com nveis iguais ou maiores que 140 x 90 mmHg

Monitorao Residencial (MRPA)

Mdia de vrias aferies da PA maiores que 135 x 85 mmHg

Monitorao Ambulatorial (MAPA)

Mdia 140 x 90 mmHg

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Aferio da PA

Paciente em repouso sentado ou deitado

Menor estresse possvel

O paciente no deve ter feito uso de cigarros, cafena ou consumido qualquer substncia pressrica (ex: descongestionantes nasais) nos 30 minutos prvios

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Aferio da PA

Avaliar a PA em ambos braos considerando-se sempre a maior Idoso, diabtico ou em uso de nova droga antihipertensiva

Medir a PA com o paciente sentado, aps 2 min nova aferio em ortostase

Avaliar hipotenso postural ( queda maior que 20 mmHg da PA sistlica )

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Hipertenso do jaleco branco

Efeito ou fenmeno do jaleco branco

Hipertensos falsamente resistentes teraputica

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HAS sistlica isolada

Cerca de 70% dos hipertensos com > 65 anos.

Tpica do idoso
PA Sistlica 140 mmHg PA Diastlica < 90 mmHg

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HAS primria ou essencial

Corresponde a 95% dos casos de hipertenso arterial

Sem causa conhecida

Fisiopatologia:

Inicialmente aumento do dbito cardaco ( DC) Posterior aumento da RVS ( hipertenso gerando hipertenso")

Remodelamento vascular
Fatores Genticos ( 30 60 %) Fatores tnicos (ex: mais comum em negros) Fatores ambientais ingesta salina, obesidade, estresse, etc.

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HAS primria

Fisiopatologia Teorias

Heterogeneidade de nfrons

Reduo do nmero de nfrons

No modulao da angiotensina II intra-renal Hiperativao do sistema nervoso simptico

Estresse crnico Alteraes primrias dos baroreceptores

Resistncia a insulina e hiperinsulinemia

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HAS secundria

Corresponde a 5 % dos casos de hipertenso arterial Principais causas:

Doenas parenquimatosas renais

Estenose de Artria Renal (H. Renovascular) Uso de Anticoncepcionais Orais Hiperaldosteronismo Primrio Outras

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HAS secundria

Quando suspeitar e investigar?

Incio precoce (< 25 anos) ou tardio (>55) Hipertenso refratria Sopro abdominal (estenose de a. Renal) Sinais de endocrinopatia Insuficincia renal

Creatinina > 1,5 mg/dL (estenose de artria renal bilateral, doenas perenquimatosas renais)

Piora da funo renal com o uso de IECA (estenose de artria renal bilateral)

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Leses de rgos alvo

Leso Vascular
Com o da PA h leso do endotlio remodelamento vascular aumento progressivo e permanente da RVP + PA

Consequncias:

Arteriolosclerose Hialina nefrosclerose hipertensiva Microaneurismas de Charcot-Bouchard AVE hemorrgico Aterosclerose Angina , claudicao intermitente, AVE isqumico, IAM...

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Leses de rgos alvo

Cardiopatia

Hipertensiva
de VE

Hipertrofia Disfuno

Diastlica congesto pulmonar Dilatada Disfuno Sistlica ICC

Cardiopatia Doena

Coronariana IAM ICC

Hipertenso Arterial Sistmica

Leses de rgos alvo

Doena

cerebrovascular
isqumico transitrio

Ataque AVE

isqumico (mais comum secundrio fenmeno hemorrgico (ruptura de microaneurismas de

tromboemblico relacionado aterosclerose carotdea)

AVE

Charcot-Bouchard)

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Leses de rgos alvo

Nefropatia Hipertensiva

Secundria a arteriosclerose hialina nas arterolas aferentes renais (nefrosclerose hipertensiva) Leses intersticiais Sinais de comprometimento renal:

Microalbuminria Proteinria

Retinopatia Hipertensiva

Cruzamentos arterio-venosos patolgicos

Comentrios VII Joint

HAS Comentrios sobre VII Joint

HAS continua sendo uma das mais importantes causas de bito no mundo Importante fator de risco cardiovascular Pessoas com idade entre 40 e 70 anos

Aumento de 20mmHg na PAs e de 10mmHg na Pad dobra risco de eventos cardiovasculares

HAS Comentrios sobre VII Joint

Probabilidade de uma pessoa de 55 anos ser

hipertensa nos prximos 25 anos 90%

PAs > 115 mmHg e PAd > 75 mmHg comea a haver aumento do risco cardiovascular

Foco

preferencial

do

tratamento

do

paciente

hipertenso Presso Arterial Sistlica

HAS Comentrios sobre VII Joint

Reduzir a PA para nveis de 120x80 mmHg reduz ocorrncia de ICC, AVE, doena renal e DAC reduz mortalidade global

Novo conceito Pr-hipertenso (polmico)

Hipertenso classificao em dois estgios

HAS Comentrios sobre VII Joint

Hipertensos no estgio 2 devero iniciar o tratamento com associao de pelo menos duas medicaes

HAS Comentrios sobre VII Joint

Tratamento

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Indicaes indiscutveis para terapia medicamentosa

HAS estgio 2 (PA> 160x100 mmHg) DM2 IRC ICC HAS leve com leso de rgo alvo HAS leve no controlada por mudana de hbitos de vida (esperar por 6 meses) com PA> 130x80 mmHg

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MUDANA NOS HBITOS DE VIDA

Exerccio Fsico Regular

PA, HDL risco cardiovascular No deve ser extenuante Regular, pelo menos 3x /sem aprox. 30-45 min

ingesto de Sal

evitar sal de cozinha, ketchup, mostarda, shoyu, embutidos (salsicha, mortadela...), conservas, enlatados, bacalhau, charque, carne seca, defumados, sopas de pacote, queijos.

ingesto de Potssio e Clcio

frutas, legumes e laticnios

Correo da Obesidade

A cada Kg perdido h uma em 1,6/ 1,3 mmHg da PA

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Diurticos

Tiazdicos:

Hidroclorotiazida, indapamida e clortalidona HCTZ-12,5-25mg/dia Inibem a reabsoro de NaCl no tbulo contorcido distal Efeitos adversos:
Hipo volemia calemia (+ comum) arritmias natremia magnesemia

Hiper (glicemia, uricemia e lipidemia)

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Diurticos
De

Ala

Inibe a reabsoro de NaCl no ramo ascendente da ala de Henle Maior efeito diurtico Furosemida(Lasix) ---- 20-80mg/dia (2 tomadas) Efeitos Adversos semelhantes ao tiazdicos Usos: Crises hipertensivas ICC descompensada Insuficincia renal com creatinina > 2,5 mg/dL

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Diurticos

Poupador de Potssio
Inibidor competitivo da aldosterona Impede reabsoro de Sdio e eliminao de Potssio nos tbulos coletores Combinao com HCTZ Preferida para o hiperaldosteronismo primrio Espironolactona (Aldactone)--- 25-50mg/dia (1-2 tomadas)

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Beta-bloqueadores

Antagonistas das catecolaminas nos receptores beta-adrenrgicos :

inotropismo e cronotropismo cardaco DC produo renal de renina Ao antianginosa e antiarrtmica Seletivos (Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol) No seletivos (Propranolol e Nadolol) Com bloqueio perifrico - adrenrgico (Carvedilol) Broncoespasmo, claudicao intermitente, bradiarritmias OBS: Baixa resposta em negros.

Classificao:

Contra-Indicaes:

Efeitos adversos:

hiper ou hipoglicemia, reduo da capacidade fsica, fenmeno de Raynaud, impotncia, broncoespasmo

Hipertenso Arterial Sistmica

IECA

Inibidor da enzima conversora de angiotensina

inibe a formao de angiotensina II

Dilatao arterial ( RVP) e venosa ( DC)

Captopril, enalapril, ramipril, lisinopril

Efeito nefroprotetor Contra-indicaes:

hipercalemia, estenose de artria renal uni ou bilateral, tosse com o uso do IECA, broncoespasmo ou angioedema com o uso prvio e gravidez

Efeitos adversos:

tosse, broncoespasmo, hipercalemia, angioedema e insuficincia renal aguda( reversvel com a suspenso da droga)

Hipertenso Arterial Sistmica

BRA Antagonizam a angiotensina II nos receptores vasodilatao arterial e venosa semelhante a do IECA

Losartan (Cozaar) 25-100mg/dia (1-2 tomadas) Vantagem:

No nveis de bradicinina no causa tosse

Tem efeito nefroprotetor Efeitos adversos:

hipercalemia, insuficincia renal aguda

contra-indicaes:

hipercalemia, estenose de artria renal uni ou bilateral

Hipertenso Arterial Sistmica

ACC

Antagonistas dos canais de clcio Bloqueio dos canais de clcio voltagem-dependentes

Na raa negra sua eficcia bastante superior aos -B e IECA. Classificao:

Diidropiridina (Nifedipina, Amlodipina, Felodipina) vasos seletivos (vasodilatao) No- Diidropiridina (Diltiazem, Verapamil) cardiosseletivos (inotropismo, cronotropismo e dromotropismo conduo do AV)

Efeitos adversos:

cefalia, rubor facial, edema maleolar, descompensao de IC sistlica, bradiarritmias, bloqueio AV grave, obstipao

ESTRATGIA PARA A ESCOLHA DO TRATAMENTO

HIPERTENSO LEVE (ESTGIO I)

Iniciar com diurtico tiazdico (dose inicial baixa) Se aps 4-6 sem. No for atingida PA alvo as condutas podem ser:

Aumentar a dose Trocar o anti-hipertensivo (ausncia de resposta ou intolerncia medicamentosa) Associar uma 2 droga

Se mesmo assim no for atingida a PA alvo adicionar uma 3 droga Hipertenso refratria deve ser pesquisada para causas secundrias

HIPERTENSO MODERADA/GRAVE (ESTGIO II)

Diurtico Tiazdico + Droga de primeira linha

VANTAGENS DA ASSOCIAO Sinergismo das drogas em baixas doses Reduo de efeitos colaterais (por reduo das doses) Associaes costumam ser + baratas

Beta-Bloqueador IECA BRA ACC

OBRIGADO!