Disgravidia emetizanta

Definitie
Greata si varsaturile sunt asociate debutului sarcinii dintotdeauna. Papirus din 2000 I.C. 50-90 % din gravide au greturi matinale. In general,aceste simptome dispar dupa primul trimestru.

Disgravidia emetizanta(hiperemesis gravidarum HG ) -existenta unor varsaturi incoercibile care determina deshidratare --tulburari electrolitice --deficit nutritional --pierdere in greutate Este o forma extrema de varsaturi induse de sarcina

 Inainte de tratamentul intensiv de reechilibrare hidro-electrolitica,HG avea prognostic rezervat(Charlotte Bronte a murit in 1855 in luna a IV a de sarcina)

Frecventa HG 3.5 %0 de sarcini Factori favorizanti: mediul urban. nefumatoare sarcina multipla boala trofoblastica varsta<20 ani primigesta (se repeta) studii epidemiologice=statistic,risc redus de avort in primele 20 de saptamani.

 In general,nu exista efect nefavorabil asupra ftului Singurul efect posibil-greutate mica In cazul femeilor cu crestere redusa in greutate in sarcina, efectul poate fi nefavorabil=NN cu G mica si sechele neurologice

Fiziopatologia
Boala teoriilor-origine multifactoriala? Modificari-endocrine -psihologice Disfunctii SN vegetativ --gastrice Deficit nutritiv

Motive psihogene:HG
expresia somatica a unui conflict psihologic sau a unei suferinte psihice. Argumente:-70% din HG raspund la placebo
-HG apare numai la specia umana -curabila prin hipnoza -frecventa redusa in perioadele de lipsuri

Contra

:nu s-au gasit diferente ale dezordinilor psihologice intre femeile fara si cele cu HG

Hormonii gestationali
Argumente pro: -hCGcrescut la HG -E crescuti = HG (greturi la pilula EP=HG) -P scade motilitatea m netezi, prelungeste
plenitudinea gastrica

Argumente contra:nu exista diferenta de nivel E si P intre

gravidele cu HG si cele normale

Tiroxina
cresterea tranzitorie a nivelului tiroxinei liberela 70% din HG.
Stare de hipertiroidie fara semnificatie patologica care se rezolva cu disparitia HG. Patogenia -hCG sau o varianta a hCG ar stimula tiroida, fapt posibil in trimestrul I cand valorile hCG sunt mari.

Disfunctia gastrica
peristaltism retrograd din duoden spre stomac(greata si varsaturi) si din stomac spre esofag, chiar in absenta bolului alimentar. Fenomen mai pregnant in timpul fazei lichide decat in faza solida a plenitudinii gastrice.

Patogenia-proasta adaptare a tractului GI la

hormonii de sarcina.
Adaptarea ,la sfarsitul trimestrului I, determina disparitia HG

Deficit de nutritie
-Znsi piridoxina (vit B6)
Studii de control nu au relevat diferente ale nivelului seric al celor doua elemente la gravidele cu HG si cele sanatoase.

Tabloul clinic
Varsaturi incoercibile.fara orar,la tentative de alimentare PO. Aspectul este acela de deshidratare, scadere in greutate,puls slab si tahicardic, hipotensiune, vertij,modificari de ECG,uneori IR si IH Paraclinic aspect de dezechilibru hidroelectrolitic, hemoconcentratie,acidocetoza

Complicaii
Aspiratie de continut gastric acid Alcaloza metabolica Sindrom Mallory Weiss de eroziune a mucoasei jonctiunii cardio-esofagiene -soldat cu hematemeza Encefalopatia Wernicke (inflamatorie, hemoragica datorita deficitului de vit B1 asociata,de obicei,cu alcoolismul) este necesar si dg diferential. Scaderea in G>5% Ptialism

Investigatii
Ecografia :sarcina,ficat,colecist,pancreas,rinichi Ex.FO CT cerebral Laborator: leucograma,TGO,TGP,glicemia,ionograma sanghina (inclusiv ureea si creatinemia), probele hepatice (bilirubina poate fi modificata si in HG),tabloul hematologic de hemoconcentratie , glicemia, amilazemia, Sumar urina +cetonuria TSH (scazut), calcemia (crescuta hiperparatiroidie)

 Alta procedura necesara uneori si permisa in timpul sarcinii este endoscopia gastrica

Diagnosticul diferential
Apendicita Colecistita+/Parazitoza intestinala Gastrita,ulcerul peptic,esofagita,hernia hiatal Degenerescenta acuta grasa a ficatului ,gastroenterita Pancreatita ,boala refluxului gastroesofagian, hepatita virala, hiperparatiroidismul, hipertiroidismul Ileus, nefrolitiaza Porfiria acuta intermitenta Preeclampsia (dupa 20 de saptamani) Leziune intracraniana, dezordini alimentare Diabet zaharat insulino-necesitant(hiperglicemie) Gastropareza

Tratamentul in urgenta
In serviciu de terapie intensiva Reechilibrare hidro-electrolitica (sol Ringer) Dupa investigarea glicemiei,ser glucozat, multivitamine,magneziu,vit B6 si B1 Tratamentul continua pana cand gavida tolereaza alimentatia PO.

Principii de tratament
Tratamentul precoce al greturilor si varsaturilor poate preveni instalarea HG. Acelasi efect il are administrarea de multivitamine in timpul conceptiei. ACOGprima linie in tratamentul HG este vitamina B6. In caz de esec -antiemetice .

 Steroizii (cortizon) sunt eficienti dar cu potential teratogen -defect al palatului dur (1/1.000 gravide tratate cu metilprednisolon n tr I) Tratamente complementare sau alternative-acupunctura in punctul P6 si /sau hipnoza

 Dieta-se recomanda s mnnce cand ii este foame,frecvent,prnzuri mici,alimente reci,se evita alimentele grase sau/si bogate in proteine. Se recomanda alimente dulci,bauturi dulci,ceaiuri de ghimbir. Polivitamine preconceptional,dar cele cu Fe pot exacerba greata. Repausul depinde de gravida,la fel aerul proaspat.

Tratamentul medicamentos
Se refera la: - vit B6(piridoxina) -agenti promotilitate (metoclopramid) -antihistaminice -antiemetice

1.Vitamine
Vitamine-sinteza normala a ADN si rol in diverse procese metabolice. -Piridoxina- vit B6-+/- doxylamina (antihistaminic) (benedictina-interzisa in SUA) -doza-10-50 mg PO 30-100 mg/zi Sigur in sarcina

2.Antiemetice antidopaminergice
Antiemetice Prometazina(Fenergan)antidopaminergic Doza;PO 12.5-25 mg la 4-6 ore IV/IM 12.5-25 mg la 4-6 ore,se trece rapid PO Siguranta in sarcina?

 Proclorperazina (compazina) antidopaminergic Doza: PO 5-10 mg 40 mg/zi IV 2.5-10 mg la 3-4 ore:10 mg/doza 40 mg/zi IM 5-10 mg la 3-4 ore Siguranta in sarcina?

 Clorpromazina (antidopaminergic) Doza PO 10-25 mg la 4-6 ore IR 50-100 mg la 6-8 ore IM 12.5-25 mg o data ;daca nu este hipotensiune,se poate administra 25-50 mg la 3-4 ore. siguranta in sarcina?

 Haloperidol (Haldol) 1-2 mg PO sau IM la 8 ore

 Methylprednisolon (Medrol) H steroidian Doza: 16 mg la 8 ore,3 zile.supraveghere 12 zile.se repeta daca reapar varsaturile in acest interval Sigurana n sarcin?

3.Antihistaminice 4.Blocant al serotoninei

Meclizine (Antivert)-efect pe calea urechea medie-cerebel Doza PO 25-50 mg/zi max 100 mg/zi Ondansetron (Zofran) blocant al serotoninei Doza IV 2-4 mg la 6-8 ore Diphenhydramina(Benadryl)-actiune la nivel vestibular Doza PO 25-50 mg la 6-8 ore-400 mg/zi
IV /IM 10-50 mg la 6-8 ore -400 mg/zi

5.Medicatie antireflux
Ranitidina(Zantac) 50 mg IV la 8 ore 150 mg PO la 12 ore

6.Agenti prochinetici
Metoclopramide (Reglan) 10-20 mg PO /IV la 6 ore

Complicatii
Insuficienta renala acuta Insuficienta hepatica Ruptura esofagiana sau perforatie Pneumotorax sau pneumomediastin Encefalopatia Wernicke,orbire Convulsii,coma,exitus

Prognosticul
General cu tratament este bun fara tratament-rezervat Obstetrical-daca se corecteaza tulburarile metabolice,este bun persistenta deficitului nutritional =ICIU si sechele neurologice fetale In situatie extrema,se practica intreruperea sarcinii