UNICAMP

Diagnstico e classificao das neoplasias hematolgicas

Erich Vinicius de Paula

Diviso de Hemoterapia Hemocentro da Unicamp

Neoplasias Hematolgicas (NH)

Definio de neoplasia
Caractersticas do tecido com transformao maligna

Leucemia
Aguda x Crnica Hiato leucmico

Sd. Linfoproliferativa
Benignas x Malignas Agudas x crnicas Linfomas

Quadro clnico das NH

Falncia medular
Anemia Febre e infeces Hemorragias

Infiltrao de outros tecidos: linfonodos, pele, gengiva, ossos, SNC, etc

Falncia Medular
Hemorragias

Herpes Zoster

Linfonodomegalia

Linfonodomegalia mediastinal

Esplenomegalia

Infiltrao gengival

Hematopoiese normal

Clula progenitora LPC linfide Megacaricito

PSC CSC Clula tronco

Linfcito T

Linfcito B CFU-Meg Plaquetas

Clula tronco pluripotente

linhagemespecfica

BFU-E

CFU-E

Hem

CFU-E Clula progenitora MPC mielide

CFU-M

Moncitos CFU-M

CFU-G CFUGM

Neutrfilos CFU-G

CFU-GM

CFUEo

Eosinfilos CFU-Eo

CFUMast

Basfilos CFU-Mast

Clula progenitora linfide

Linfcito T
LPC

IL-2
Linfcito B Megacaricito

Clula tronco
PSC CSC

CFU-Meg

linhagemespecfica IL-1 SCF

MPC CFU-M

TPO

Plaquetas

Clula tronco pluripotente

* *
CFUGM

BFU-E

CFU-E

EPO

Hem

CFU-E

Clula progenitora mielide

M-CSF
CFU-M

Moncitos

* IL-3

GM-CSF CFU-GM

CFU-G

G-CSF
Neutrfilos CFU-G

*
CFU-Eo CFUMast

IL-6
CFU-Eo

Eosinfilos

Fatores de crescimento hematopoiticos

IL-3
CFU-Mast

Basfilos

Leucemognese

MO normal

Leucemia aguda

Proliferao

Diferenciao

Perda do controle proliferativo

Perda do controle proliferativo

Bloqueio da diferenciao

Auto-renovao

Fisiopatognese da NH

Leucemias mielides
Translocaes do CBF

Leucemias mielides
Translocaes do CBF

inv (16)

Leucemias mielides
Translocaes do receptor do cido retinico

t (15,17)

Leucemias mielides
Translocaes de tirosina quinases

Faderl S (1999) NEJM 341:164-72

Linfomas
Linfomas foliculares: t (14,18) Burkitt: t (8,14) Mutaes do p53

Modalidades diagnsticas para as neoplasias hematolgicas

Morfologia Citoqumica Histoqumica Imunohisto ou imunocitoqumica Citometria de fluxo (Imunofenotipagem) Citogentica clssica FISH Biologia molecular

Classificao Franco-Americana-Britnica (FAB) Morfolgica

M0 (LMA com evidncias mnimas de diferenciao mielide) Pero e SBB positivos em < 3% dos blastos, mas demonstrao que os blastos so mielides pela imunofenotipagem M1 (LMA sem maturao) Blastos > 90% das CNE; >= 3% de blastos positivos para pero ou SBB; componente monoctico < 10% das CNE; componente granuloctico < 10% das CNE M2 (LMA com maturao granuloctica) Blastos 30-89% das CNE; componente granuloctico > 10% das CNE; componente monoctico < 20% das CNE M3 e variante (LMA promieloctica aguda) Morfologia tpica M4 (Leucemia mielomonoctica aguda) Blastos >30% das CNE; componente granuloctico (inclusive mieloblastos) >= 20% das CNE; componente monoctico > 20% das CNE (demonstrao por citoqumica com atividade de Esterase inibida pelo fluoreto M5 (Leucemia monoblstica -M5a ou monoctica M5b aguda) Componente monoctico > 80% das CNE; Se monoblastos > 80% dos moncitos, M5a, se no, M5b M6 (Eritroleucemia) Eritroblastos > 50%; Blastos > 30% das CNE M7 (Leucemia megacarioblstica) Demonstrao que os blastos so megacarioblastos (marcadores plaquetrios)
* CNE: clulas no eritrides; SBB: Sudan black B; Pero: peroxidase

Bennet JM et al. (1976), Br J Haematol, 33:451-9

Classificao da Organizao Mundial da Sade Critrios diversos

LMA com translocaes genticas recorrentes
LMA com t(8,21) (q22;q22), LMA1 (CBF/ETO) Leucemia promieloctica aguda (LMA com t(15,17)(q22;q11-12) e variantes, PML/RAR) LMA com eosinfilos anormais na medula (inv (16)(p13;q22) ou t(16,16)(p13;q11), CBFb/MYH11) LMA com anormalidades 11q23 (MLL)

LMA com displasia de mltiplas linhagens

Com sndrome mielodisplsica prvia Sem sndrome mielodisplsica prvia

LMA com sndrome mielodisplsica relacionada a teraputica

Relacionada a agentes alquilantes Relacionada a epipodofilotoxina Outros tipos

LMA fora das categorias acima

LMA minimamente diferenciada; LMA sem maturao; LMA com maturao; Leucemia mielomonoctica aguda; Leucemia monoctica aguda; Leucemia eritride aguda; Leucemia megacarioctica aguda; Leucemia basoflica aguda; Panmielose aguda com mielofibrose
Harris NL et al. (1999), J Clin Oncol, 17:3835-9

Significado clnicos das alteraes cromossmicas

Coloraes citoqumicas usadas no diagnstico e classificao das leucemias

M ie lo p e r o x id a s e : s u b s tr a to s b e m c o m o p e lo s e u s H
2

a s
2

p e r o x id a s e s O s g r n u lo s

c a t a lis a m d e

o x id a o e

d e

n e u t r filo s u m a fo r m a

e o s in filo s ,

p r e c u r s o r e s , E s t

c o n t m n o s

d e s ig n a d a

m ie lo p e r o x id a s e . S u d a n b la c k B

a u s e n te

lin fo b la s t o s p e lo s g r n u lo s e d o s d o s m o n c it o s ,

( S B B ) :

a f in id a d e e

p o lim o r f o n u c le a r e s c o m in t e n s id a d e A S - D

( g r a n u l c it o s s e e q u ip a r a

e o s in f ilo s )

q u e

m ie lo p e r o x id a s e . e n c o n tr a d a g e r a l d e n o s n e u t r f ilo s s e n s v e l

N a f t o l e s e u s a

c lo r o a c e t a t o e n o s

e s t e r a s e :

p r e c u r s o r e s

m a s t c it o s . o S B B n a

E m

m e n o s

q u e

m ie lo p e r o x id a s e

d e te c o

m ie lo b la s t o s . a t iv id a d e d e d a s

E s t e r a s e o u tr a s

in e s p e c f ic a : d e

r e fe r e - s e

d e te c o n o s

d a

is o fo r m a s ( N A S A

e s te r a s e s

p r e s e n t e s p e lo

m o n c it o s . n o s

U m a

is o fo r m a s s e n d o c id o S u a

e s te r a s e )

in ib id a

flu o r e t o

m o n c it o s ,

flu o r e t o - r e s is t e n t e p e r i d ic o d e e m

e m

n e u t r f ilo s . ( P A S ) : c o r a d iv e r s o s c a r b o id r a t o s .

S c h if f

im p o r t n c ia d e

d ife r e n c ia r

lin f o b la s t o s

( g e r a lm e n t e d im in u iu c o m o

p o s it iv o s ) a d v e n to

m ie lo b la s t o s

( r a r a m e n te

p o s it iv o s )

d a

im u n o fe n o t ip a g e m

Caractersticas Morfolgicas

Benigno x Maligno

Srie branca normal (sp)

Linfcito maduro e linfcito ativado (sp)

Linfcitos ativados (inf. Viral) (sp)

Linfcitos atpicos na mononucleose (sp)

Mieloblastos em medula normal

(a) Mieloblasto (MO)

(b-d) Linfcitos imaturos (sp)

Leucemia Mielide Crnica

LMA M2 Leucemia aguda com maturao granuloctica

MO

LMA M3

Blastos de LMA M3 (sp)

Bastonetes de Auer (MO)

Peroxidase fortemente positiva em LMA M3 (MO)

LMA M4 Mielomonoctica

Blastos de LMA M4 (sp)

Peroxidase (MO)

Esterase inespecfica (MO)

LMA M5 - Monoctica - Monoblstica

Blastos em sp

LMA M5

Peroxidase (MO)

Esterase inespecfica (MO)

LMA M6 Eritroleucemia

Medula ssea

Medula ssea

LMA M7

LMA M7 (sp)

GpIIb/IIIa

LMA M7 (MO)

FvW

Leucemia Linfoblstica Aguda

Linfoblastos (sp)

Peroxidase (MO)

Leucemia linfoctica crnica LLC

sp

sp

Sangue perifrico

Citometria de fluxo

Paciente com 64 anos. Procurou servio mdico devido a leso purulenta em face (furnculo). H 3 meses apresentando cansao discreto e hematomas em stios de trauma

LMA M1: fortemente positiva para HLA-DR, CD13, CD34, CD38.

Paciente com 49 anos, com confuso e desorientao, apresentando sangramento em SNC. Laboratorialmente, pancitopenia e prolongamento de TP e TTPa, e hipofibrinogenemia. Realizado puno de medula ssea

LMA M3 positiva para CD33, CD13, CD34. Negativa para HLA-DR

Paciente com 6 anos com cansao progressivo h 2 semanas, evoluindo com dor contnua em regio dorsal. Ao exame apresentava petquias e palidez. Realizado hemograma

LLA pr-B comum. Positiva para CD19, CD10, CD34, HLA-DR

Paciente de 15 anos, apresentando dificuldade respiratria durante os exerccios da educao fsica. Raio X de trax revelou massa mediastinal. Ao hemograma, anemia e grnade leucocitose s custas de blastos de pequeno tamanho com citoplasma escasso e agranular.

LLA-T positiva para CD5, CD3, CD34, CD10. Positiivade parcial para CD4 e CD8

Paciente com 70 anos sem queixas. Hemograma de rotina mostrou: Hb=14,0g% Plaquetas= 320.000/ul e leuccitos = 303.000/ul com 96% de linfcitos maduros

LLC-B com restrio de cadeia Kappa

Paciente de 60 anos evoluindo com linfonodomegalia cervical h 2 meses. Ao exame, linfonodomegalia cervical bilateral, inguinal, alm de hepatoesplenomegalia. Ao hemograma leucocitose s custas de linfcitos com citoplasma abundante, ncleos convolutos e alguns nuclolos evidentes

LNH clulas do manto. Co-expresso de CD5 e CD20. CD23 negativo. Restrio para cadeia Lambda

Perspectivas Futuras

Estudos de expresso gnica em NH

Desenvolvimento de drogas direcionadas ao defeito molecular

Goldman J (2001). NEJM 344: 1084-86

Concluses
Aspectos morfolgicos so fundamentais ao diagnstico e classificao das NH Atualmente a classificao das NH envolve outras modalidades diagnsticas O conhecimento da fisiopatogenia das NH vem levando a importantes avanos no diagnstico e no tratamento destas doenas