COMA, FORMELE CRONICE DE ALTERARE A CONTIENEI, MOARTEA CEREBRAL

Catedra Anesteziologie-reanimatologie nr. 1 V. Ghereg Dr. n med., asistent universitar Svetlana Plmdeal

Ce este contiena?
interes fa de propria persoan & mediul nconjurtor precum i responsivitatea la necesitile proprii & stimulii din exterior

Sunt cteva nivele de alterare a contienei: obnubilare, stupor, com.

Obnubilarea (lethargy)
Reducerea activitii fizice i mintale
Imposibilitatea de a pstra starea de veghe n lipsa unui stimul din exterior.

Stuporul
Starea n care pentru a obine trezirea pacientului este nevoie de un stimul de intensitate i durat mai mare, iar la ntreruperea aciunii stimulului bolnavul revine la starea de stupor
La trezirea bolnavului deschiderea ochilor nu este un element absolut obligator

Sopor = stupor
este definit ca somn profund i este termenul utilizat mai frecvent n statele Europene

Coma
profund reprezint starea de lips a responsivitii i incapacitatea pacientului de a restabili starea de veghe la aciunea stimulilor venii din interior sau exterior (llipsa strii de alert).

De la cuvntul grecesc komas, sau somn

Neuroanatomia

Sistemul reticular structur a trunchiului cerebral care regleaz alternarea strii de veghe cu cea de somn

Neuroanatomia
Stimularea electric a zonelor formaiunii reticulare la un animal ce doarme produce trezirea lui, n timp ce ablaia sau coagularea acestor centri produce starea de com. Leziunile cilor conductoare de la nivelul fromaiunii reticulare din trunchiul cerebral sau a formaiunii reticulare propriu zise au cel mai mare impact n schimbarea nivelului de contien.

Cauzele comei
Dereglri metabolice
a. hipoxia b. Disbalane hidroelectrolitice c. Dereglri endocrine, d. Toxine endogene, e. Cauze psihiatrice

Intoxicaii medicamentoase

a. Preparate medicamentoase prescrise b. supradozare

Cauzele comei
Efecte de mas
a. Traumatism cerebral
Hematom epidural Hematom subdural contuzie

b. Absces cerebral c. Neoplasm cerebral

Cauzele comei
Patologii cerebrovasculare
a. stroke ischemic b. stroke hemoragic c. malformatii arterio-venoase d. Hemoragii spontane subarahnoidiene

Concepte cheie
Doctrina MonroeKellie PPC=TAM-PIC
Flux Sanguin Cerebral

Doctrina lui Monroe-Kellie

Cutia cranian este o structur fix, rigid

Substana cerebral 1200-1600 ml Component sanguin 100-150 ml Lichid cerebrospinal 100-150 ml Lechid extracelular <75 ml

Compliana intracranian

Curba presiune-volum

PPC= TAM-PIC
PPC meninut la valori > 60 mmHg
TAM = (TAs + 2 TAd)/3 PIC meninut la valori < 20 mmHg

Flux Sanguin Cerebral

Presiune arterial
PaCO2 PaO2

Flux Sanguin Cerebral

Skull= Brain+ Blood+ CSF

Bioxid de carbon

Skull= Brain+ Blood+ CSF

Oxigen

Skull= Brain+ Blood+ CSF

Factorii care influeneaz FSC i PIC

Sporete
Hipertermia Hipercapnia HTA Hipoxia Acidoza Durerea Anestezicele volatile Convulsiile PEEP

Descrete
Hipotermia Hipocapnia Hiperoxia Hiperventilaia Alcaloz

Edem cerebral
Edem cerebral este definit ca sporirea prii lichide la nivelul esutului cerebral. Edem vazogen Edem citotoxic

Edem vazogen

Alterrii integritii BHE

migrarea exudatului proteic

Edem vazogen
Survine n urmtoarele situaii clinice:
Tumori cerebrale, abscese, Traumatism cerebral, meningite, Infarcte cerebrale, Hemoragii cerebrale

NB. Corticosteroizii bine venii

Edemul citotoxic
Este definit ca tumefierea celulei neuronale , gliei i a celulelor endoteliale
Se dezvolt n lipsa alterrii integritii BHE i de cele mai deseori este rezultatul depleiei energiei celulare

Edem citotoxic
Este rezultatul impotenei pompei Na+ - ATP dependente, care se soldeaz cu migrarea intracelular a ionilor de Na+ i a apei = cu tumefierea celulei i a organitelor ei.

Edem citotoxic
Hypoperfuzia cauz Nr 1

Corticosteroizii nu au nici un beneficiu

Agenii osmotici au demonstrat beneficiu modest

Edemul cerebral
este periculos prin fenomenul de mas i distorsiunea esutului cerebral perifocal

deplasarea esutului cerebral

Dislocarea esutului cerebral i hernierea

Dislocarea reprezint distorsiunea anatomiei cerebrale, iar deprimarea nivelului de contien este una dintre cele mai comune manifestri clinice. n acelai timp, deprimarea nivelului de contien poate fi relativ tardiv.

Hernierea cerebral
Relaia nivel de contien/ deplasarea orizontal a structurilor medii: 0 to 3 mm stare de alert 3 to 4 mm obnubilare 6 to 8 mm - stupor > 8 mm - com

Hernierea cerebral
Hernierea sub falx

Hernierea transtentorial lateral Hernierea transtentorial central Hernierea cerebelar (n foramen

magnum) Hernierea n brea osoas

Hernierea sub falx

Este o form anterioar de dislocare Produce alterarea licvorodinamicii (obstrucia la nivelul foramenului Monro), cu dezvoltarea hidrocefaliei ocluzive.

NB. Alterarea contienei este un semn tardiv.

Hernierea transtentorial lateral

herniere lateral transtentorial.
Aceasta produce compresia a. cerebrale posterioare i cu pericolul dezvoltrii ischemiei la nivelul lobului occipital, medial temporal i talamus.
O form de dislocarea n foramenul tentorial

Herniere transtentorial central

Rezultatul unui proces global: ischemie global/infarct, meningit, meningoencefalit, insuficien hepatic fulminant)

Herniere central transtentorial

Rezult n: compresia sever a trunchiului cerebral compresia a. cerebrale posterioare bilateral, hidrocefaliei ocluzive.

Cherniere cerebelar
hernierea tonzilelor cerebelare i a etajului inferior a trunchiului cerebral n foramenul magnum
Clinic, precoce: Deprimarea contienei, Dereglri ale sistemului autonom, Alterarea patentului respirator, Semne de disfuncie a trunchiului cerebral.

Procesele la nivelul structurilor infratentoriale

Herniere cerebelar
Lezarea proprie a trunchiului cerebral i etajului superior al medulei,

Hidrocefalie ocluziv.

Monitorizarea presiunii intracraniene

Cateter ventricular Monitorizare parenchimal
1
2

3 4

Monitorizare epidural
Monitorizare subarachnoidian

Cateter ventricular
metoda standardului de aur pentru monitorizarea PIC

Ofer posibilitatea drenrii excesului LCS

Examinarea bolnavului n stare de com

Deprimarea acut a contienei este o stare critic, urgen cu pericol de via

Date anamnestice
debut acut al strii de com pot fi indici a:
Etiologie vascular cerebral (hemoragie subarahnoidian, hemoragie intracerebral, strokuri hemiemisferiale sau la nivel de trunchi cerebral) Activitate epileptic generalizat, Leziune cerebral traumatic, supradozaj

debutul subacut poate fi indice pentru:

Patologie sistemic, Fenomene de mas intracraniene, Infecii degenerative Afeciuni neurologice paraneoplastice.

NB. Durata strii de com trebuie protocolizat deoarece ntr-un ir de patologii reprezint un factor de prognozare a rezulatului.

Examinarea bolnavului n stare de com

Date anamnestice Examinarea complex a sistemelor Examenul neurologic

Examenul neurologic
Punctele cheie ale examenului neurologic includ n sine

Patentul respirator Dimensiunea i reactivitatea pupilar Poziia i micarea globilor oculari Reflexul corneal Testarea funciei motorii

Examinarea bolnavului incontient

I step: Este somnolent sau veghe cu ochii deschii II step: n cazul c doarme se cuantific intensitatea stimulului pentru a produce trezirea lui

Examinarea bolnavului incontient

A. Stimul verbal
B. Stimulare fizic prin scuturarea umrului C. Stimul dolor prin aplicarea unei presiuni digitale n zona supraorbital sau compresia lojei unghiale a policelui sau halucelui.

Scala Glasgow pentru Come

Spontan La excitant verbal La durere Lips Orientat Confuz Rspuns neclar Sunete neinteligibile Lips Deschiderea ochilor 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Rspuns verbal

Comennzi corecte Localizarea durerii Rspuns n flexie i direcie Flexie indiferent de stimul Extenzie Lips

Rspuns motor

6 5 4 3 2 1

Controlul respiraiei
Cortexul cerebral i lobii frontali sunt elementele cheie n controlul respiariei regulate.

Forma i Reactivitatea pupilar

Dimensiunea pupilei este dictat de balana ntre sistemul simpatic i parasimpatic la nivelul muchiului ciliar prin efectul dilatator i constrictor respectiv

Calea parasimpatic
Nucleul EdingerWestphal

Al treilea n. cranian ipsilateral (oculomotor)

Disfuncia acestei ci de conducere va induce dominarea inervaiei simpatice i respectiv midriaz ipsilateral leziunii

Calea simpatic
hipotalamus

Pupila

Anumite dereglri de conducere pe traectul cii simpatice sunt responsabile de dominarea influxului parasimapatic la nivel pupilar i respectiv pupil miotic ipsilateral

Segment medular superior toracic (T1 to T3 levels).

Forma i Reactivitatea pupilar

Fotoreacie direct & Fotoreacie indirect
Pulile mici reactive dereglti toxice-metabolice Pupile punctiforme (pinpoint) care- s responsive la administrare de naloxon supradozaj cu opioide. Pupile punctiforme cu reactivitate redus criteriu de afectare a regiunii pontine. Pupile midriatice fixe semn de hiperactivitate simpatic de genez endogen (convulsii sau leziune ischemic sever) sau catecolaminemie exogen (dopamin sau norepinefrin), sau droguri cu efecte atropinice.

Forma i Reactivitatea pupilar

Odat ce mezencefalul este unica structur a trunchiului cerebral unde calea parasimpatic & simpatic a fibrelor pupilare se intersecteaz, i astfel, lezarea direct a mezencefalului se reduce n pupile de dimensiuni medii. Asemenea pupile pot fi al fel constatate n moartea cerebral i leziune sever la nivel de mezencefal.

Forma i Reactivitatea pupilar

Pupil dilatat unilateral la un pacient comatos hernierea lobului temporal ipsilateral transtentorial, care produce compresia nervului uculomotor ipsilateral i respectiv a fibrelor cii parasimpatice. Pupila midriatic unilateral, ca criteriu de afectare a n. oculomotor, eventual poate fi acompaniat i cu alte evidene, cum ar fi, deviaia inferolateral a globului ocular.

Forma i Reactivitatea pupilar

Traumatism cerebral cu anizocorie: Hematom ipsilateral epidural , subdural, intracerebral. Condiii nontraumatice cu anozocorie: infarct cerebral masiv, hematom intracerebral spontan, tumor cerebral supratentorial

Poziia i micarea globilor oculari

Globi oculari plutitori la un pacent n stare de com - demonstreaz integritatea trunchiului cerebral Pacientul comatos care nu este apt s ndeplineasc anumite comenzi: Testarea reflexului oculocefalic Testare reflexului oculovestibular

Reflexul oculocefalic
Manevra ochilor de ppu care este performat prin rotirea brusc a capului dintr-o parte n alta i paralel obsrevrea micrii globilor oculari.
Concordana ntre micrile capului i a globilor oculari - ntreruperea conexiunilor oculo-vestibulare la nivel de trunchi cerebral???

Reflexul oculovestibular
Reflexul oculovestibular (proba caloric) determinat de stimularea sistemului vestibular sub aciunea fluxului endolimfatic din canalele semicirculare. n cazul uni pacient contient testul produce nistagm orizontal

Reflexul oculovestibular
Pacientul incontient dar lipsit de leziuni la nivelul trunchiului cerebral, este lipsit de faza rapid a nistagmului i ochii tind s devieze n mod conjugat n direcia stimulului. Patologiile structurale localizate la nivelul trunchiului cerebral elimin posibilitatea cruiva rspuns la testul caloric

Reflexul cornean
Reflexul cornean este un important mecanism protectiv al corneii Calea aferent prin intermediul n. Trigemen (CN V), & Calea eferent prin intermediul n. facial (CN VII) Reflexul corneal, la fel, reflect funcionarea trunchiului cerebral

Funcia motorie tractul corticospinal

Cortexul frontal corona radiata ramul posterior al capsulei interne mezencefal Piramidele din partea ventral a medulei Decusaia de la nivelul jonciunii bulbulului cu medula spinal Tractul corticospinal lateral

Funcia motorie tractul corticospinal

Leziunea tractului corticospinal de obicei induce diminuarea activitii spontane contralaterale.

Funcia motorie
Leziunea la nivelul etajului superior al mezencefalului sau segmentului rostral postur de decorticare caracterizat prin flexia memebrelor superioare contralaterale la nivelul articulaiei cotului i hiperextensia extremitilor inferioare.

Funcia motorie
Leziunile zonei centrale a mezencefalului i etajul superior pontin, cu trunchi cerebral relativ intact subiacentpoiie de decerebrare caracterizat prin extensie a extremitilor contralaterale, att superioare ct i inferioare. O asemenea postur mai poate fi indus de leziuni structurale sau afectri metabolice care foarte frecvent sunt incorect interpretate drept activitate convulsiv.

Funcia motorie
Pentru testarea funciei motore stimulul algic trebuie aplicat la nivel de fiecare extremitate & regiunea supraorbital

Metodele paraclinice de diagnostic al bolnavului comatos

Tomografie computerizat (CT) Rezonan Magnetic nuclear (MRI) Puncie lombar Electroencefalografie (EEG) Poteniale evocate (vizual, auditiv, somatosensorii)

Obiectivele
Meninerea Presiunii de Perfuzie Cerebral > 60 mm Hg

Controlul Fluxului Sanguin Cerebral

Managementul presiunii intracraniene

Controlul factorilor agravani: Controlul TA Poziia pacientului Controlul temperaturii Sedarea pentru a asigura ventilaia eficient cu hiperventlare la necesitate Presiune pozitiv la expir (PEEP) Controlul activitii convulsive

Managementul strategic n HIC

Controlul componentului sanguin Controlul LCS Controlul volumului esutului cerebral

Skull= Brain+ Blood+ CSF

Managementul hipertensiunii intracraniene

Ventilaie mecanic n vederea asigurrii oxigenrii eficiente

Hiperventilaia ca metod de control a PIC prin vazoconstricie indus de hipocapnie i alcalinizarea LCS

Skull= Brain+ Blood+ CSF

Managementul hipertensiunii intracraniene

Drenarea lichidului cerebrospinal

Skull= Brain+ Blood+ CSF

Managementul hipertensiunii intracraniene

Osmoterapia Manitol 3% NaCl

Skull= Brain+ Blood+ CSF

Diuretici de ans
Diureticii de ans reduc PIC, efect care este potena n asociere cu agenii osmotici. Diureticii reduc PIC prin intermeduil urmtoarelor efecte:
Crearea gradientului osmotic prin efectul su diuretic, Reducerea produciei de LCS, Reducerea prii hidrice la nivel de encefal.

Skull= Brain+ Blood+ CSF

Corticosteroizii
Reduc edemul vazogen asociat formaiunilor tumorale i abceselor

1. Hemoragii gastrointestinale
2. hiperglicemia 3. Dezordini a metabolismului nitrogen 4. Vindecare tardiv a plgilor 5. Dereglri de somn 6. dereglri de comportament

Hipotermia
Reduce PIC Pneumonia Sporete PPC

Dereglri de ritm cardiac

Coagulopatii Tremor

Reduce leziunea cerebral hipopefuzional

Sedarea & coma barbituric

Coma barbituric este un tratatament avansat n formele necontrolate de hipertensiune intracranian Cele mai comune efecte adverse ale terapiei barbiturice sunt: Hipotensiunea sistemic Complicaiile asociate imobilizrii prolongate Complicaiile asociate ventilaiei mecanice Supresie imun

Procedeu chirurgical
Obiectivul procedeului chirurgical: evacuarea problemei primare (evacuarea hematomei, ablaia neoplasmului), asigurarea decompresiei cerebrale i acomodarea la presiunea intracranian sporit.

Make time to Decompress!!!!

Starea vegetativ
Starea vegetativ persistent este consecina unei leziuni ecrebrale severe a cror stare de com a evoluat n satrea caracterizat prin restabilirea strii de veghe dar n lipsa contientizrii lucrurilor

Mutism achinetic
O form sever de dificit neurologic caracterizat prin lipsa capacitii de a vorbi (mute) & lipsa micrilor (akinetic). Persoana diagnosticat cu mutism achinetic respect ciclicitatea somn-veghe dar aparent contient , cu ochii larg deschii st culcat, nemicat i lipsit de capaciteatea de a rspunde
(A person with akinetic mutism has "sleep-waking cycles but, when apparently awake, with eyes open, lies mute, immobile and unresponsive)

Mutismul akinetic de cele mai frecvente ori rezult n urma formelor severe de traumatism a lobilor frontali.

Sindromul locked-in
sindrom de dezaferentare cerebromedulospinal i sindrom pontin ventral reprezint o stare de contiin nsoit de lipsa rspunsului motor i verbal ca urmare a paraliziei severe a sistemului motor voluntar, definit de ANACEA drept o stare de veghe alert asociat cu paralizia corpului i inabilitatea de a vorbi.

Sindromul locked-in
Dintre cele mai frecvente cauze ale sindromului locked-in sunt infarctele de la nivel pontin i bulbar cu afectarea cilor cortico-medulare i cortico-nucleare
Contiina pstrat se datoreaz neantrenrii n proces a formaiunii reticulare de la acest nivel

Moartea cerebral
Conform Uniform Determination of Death Act
Persoana a crui activitate respiratorie sau cardiovascular este stopat ireversibil sau la stopararea ireversibil a tuturor funciilor cerebrale inclusiv i celor de la nivelul trunchiului cerebral a fost definit drept decedat

Moartea cerebral
Definirea morii a necesitat cocncordarea cu standardele medicale acceptate n 1987, in statele New York afirmaia anterior propus a fost acceptat drept definiie a morii. Din acel an definiia dat a fost acceptat n North America and Europe. Astfel, definiia medical i legal a morii este suficient de clar: moartea cerebral & moartea cardiac sunt acelai lucru.