DIAGNOSTICO DE LAS ITS

Dra. Roco Snchez Aguirre

Mdico Patlogo Clnico

PATOGENOS DE TRANSMSIN SEXUAL

BACTERIANAS

Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Chlamydia trachomatis Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatis Ureaplasma ureayticum Micoplasma hominis Micoplasma genitalium Gardnerella vaginalis Salmonella Shiguella Campylobacter Estreptococo grupo B Mobilumcus

PROTOZOOS Trichomonas vaginalis Entamoeba histolytica Giardia lambia Otros VIRUS VIH Herpes simple Papiloma humano Hepatitis tipo A, B, C y D Citomegalovirus Epstein Barr Molluscus contagioso Enterovirus ECTOPARASITOS Phtirus pubis Sarcoptes scabiei

HERPES VIRUS

Enfermedad causada por el VHS-2 y el VHS-1 Causa ms frecuente de lceras genitales Infeccin de por vida Presencia de Ac. Especficos
Infeccin actual Potencial para recidiva

Criterio Diagnstico Clnico: presencia de vesculas Hallazgo Virolgico: ante sospechas (cultivo, PCR) Anticuerpos Especficos VHS-2 confirma infecciones pasadas

Lesiones vesiculares

CHLAMYDIASIS

Bacteria intracelular Cultivos celulares para aislamiento. Transmisin: Exclusivamente sexual y perinatal. Sntomas principales
Hombres: secrecin uretral escasa y disuria Mujeres: secrecin vaginal, disuria, sangrado poscoital o intermenstrual. Otros como salpingitis, uretritis, vaginitis, epididimitis y conjuntivitis.

Exploracin Fsica: Signos inflamatorios y

secrecin mucoide o mucopurulenta, a veces exploracin normal.

CHLAMYDIA
Cultivo: Celular (Clulas de McCoy). Identificacin del Organismo:

Sondas de ampliacin de ADN: (PCR) o Ampliacin medida por transcripcin (AMT) Detectan 90 a 95% de infecciones (orina y secreciones).

Cultivo detecta de 70 a 80% de infecciones. Pruebas Serolgicas: Los anlisis de anticuerpos:

(IFI o fijacin de AC). Pruebas de ELISA de captura de antgeno Pruebas rpidas

Uretritis por chlamydia

Diagnostico de la infeccin VIH

Mtodos directos

Deteccin del virus o alguno de sus componentes (protenas o Ac. Nucleicos)

Mtodos indirectos

Reconocen los anticuerpos especficos producidos por el sistema inmune como respuesta a la infeccin

Mtodos Indirectos
Se dividen en:

Pruebas de Screening
Diseadas con mxima sensibilidad

Pruebas Confirmatorias Alta especificidad

Mtodos Indirectos
Pruebas de Screening o tamizaje Las tcnicas inmunoenzimaticas (EIA) metodologa simple alta sensibilidad nivel de automatizacin realizar gran numero de pruebas

Mtodos Indirectos
Pruebas de Screening o tamizaje Pruebas de ELISA Pruebas Rpidas

Mtodos Indirectos
Clasificacin de pruebas de ELISA
Tipo de EIA
1ra Generacin

Tipo de Antigeno de Fases Slida

Lisado viral VIH-1

2da Generacin Protenas recombinantes y peptidos sintticos de VIH-1 y VIH-2 3ra Generacin Pptidos/protenas recombinantes de VIH-1 y VIH-2 y antgeno VIH-1 del grupo O (outlayer o marginal) (IgG, IgM y IgA). Pptidos recombinantes/sintticos de VIH-1 y VIH-2 y VIH-1 "O", y anticuerpos para detectar el antgeno p24

4ta Generacin

Mtodos Indirectos
Pruebas Rpidas Resultados en menos de 30 minutos Usadas: parto, transplante, accidentes Simples de ejecucin No requieren de instrumentos complejos Fcil almacenamiento

Mtodos Indirectos
Pruebas Rpidas Tecnicas Dot blot Tecnicas inmuno-cromatogrficas

Mtodos Indirectos
Pruebas de Confirmacin Western Blot Inmuno-fluorescencia Indirecta

Mtodos Indirectos
Pruebas de Western Blot Mtodo recomendado Discrimina aparicin de bandas que reaccionan a antgenos vricos especficos

Mtodos Directos
Basados en la deteccin de Virus o alguno de sus componentes.
Cultivo Vrico Determinacin de Antgeno p24

Demostracin de genoma vrico

(tcnicas moleculares)

Mtodos Directos
a) Cultivo Celular
Cocultivo de clulas mononucleares de sangre perifrica del paciente y otras procedentes de donantes. Criterio de positividad: Demostracin de efecto citoptico Deteccin de productos vricos Ag-p24 Deteccin de transcriptasa reversa.

Mtodos Directos
a) Cultivo Celular
Tcnica ms especfica para diagnstico Para estudios de variabilidad gentica Epidemiologa molecular Patognesis vrica

Resistencia a frmacos

Mtodos Directos
b) Antigenemia de p24
Su deteccin mediante reaccin EIA Marcador de infeccin aguda Su deteccin es variable (anti-p24 neutralizantes) til en tamizaje de donantes

Confirmacin de crecimiento en cultivos virales

Infeccin de recin nacidos

Mtodos Directos
c) Tcnicas Moleculares
Utilidad para el diagnstico
Hipogammaglobulinemia
Infeccin perinatal Infeccin silente

Infeccin por variantes de virus (no detectados)

Mtodos Directos
c) Tcnicas Moleculares
Tipos
Reaccin de Cadena de Polimerasa (PCR)
ADN ramificado (bDNA) Amplificacin basada en la trascripcin AMT

Mtodos Directos
c) Tcnicas Moleculares
Reaccin de Cadena de Polimerasa (PCR)
Mtodo de eleccin para diagnstico molecular
Detecta ADN provrico de clulas del paciente Realiza retro-transcripcin a partir de RNA vrico

Mtodos Directos
c) Tcnicas Moleculares
Reaccin de Cadena de Polimerasa (PCR) Usos diagnsticos
Diagnstico de VIH en Recin Nacidos hijo de

madre seropositiva Pacientes con patrones serolgicos atpicos Usos en Bancos de Sangre (AMT: detecta 100 copias/ml, periodo de ventana 7 das).

Periodo de Ventana
ELISA 3ra Generacin: 20,3 das (8 a 32,5) ELISA 4ta Generacin: 2 a 5 das 50% detectables: 45% detectables: 5% detectables:

primeras 3 semanas primeros 3 meses en 6 meses o ms

Schupbach J. Manual of Clinical Microbiology 2003, p 1253-81.

Diagnstico de infeccin aguda

Exposicin al virus 2 a 6 semanas aparecen sntomas 80 90%. Alto grado de sospecha SRA (ningn sntoma

o conj de ellos tiene la suficiente sensibilidad) Utilidad del Diagnostico precoz El TARGA de inicio antes de seroconversin evita la prdida de inmunidad celular anti-VIH Previene el riesgo de transmisin a otras personas

Diagnstico de infeccin aguda

Uso de pruebas virolgicas Serologa negativa o indeterminada en la infeccin inicial Deteccin Ag-p24: 75-90% sensibilidad 99% especificidad PCR (RNA viral): 99% sensibilidad

Diagnstico de infeccin Crnica

Los anticuerpos frente al VIH aparecen entre 4 a 8 semanas despus de la exposicin Uso de pruebas serolgicas EIA y WB/IFI Prueba EIA repetida reactivas ms una pruebas IFI positiva Falsos positivos son raros (frecuente error tcnico).

Diagnstico de infeccin Crnica

Sujetos sin exposicin: Alta Sensibilidad y alto Valor Predictivo Negativo, un resultado negativo: NO SE CONFIRMA Sujetos con exposicin: Resultado negativo: no descarta la infeccin Periodo de Ventana: pruebas no reactivas Test actuales: periodo de ventana 10 a 14 das En casos de sospecha de falso negativo EIA y sntomas clnicos: realizar carga viral.

Diagnstico de infeccin Crnica

Pacientes con prueba EIA reactivo y una sola Banda de WB: Indeterminado Seroconversin Infeccin avanzada Infeccin por VIH-2 Pacientes con alo-anticuerpos (gestantes, transfus) Pacientes con auto-anticuerpos (LES, neoplasia)

Prueba Western Blot

Criterios de positividad de la prueba western-blot Criterio OMS Cruz Roja Americana FDAa CRSSa CDC/ASTPHLDa Reactividad frente a: Dos glucoprotenas cualquiera de: gp160, gp120, gp41 Una protena de cada gen estructural (env, pol y gag) p24 + p32 + (gp41 o gp120 o gp160) p24 + (gp41 o gp120 o gp160) o p32 + (gp41 o gp120 o gp160) p24 + (gp41 o gp120 o gp160) o gp41 + (gp120 o gp160)

Diagnstico de infeccin Crnica

Pacientes con WB indeterminado

Realizar PCR: determinacin cualitativa ADN viral

PCR Positivo: infeccin confirmada PCR Negativo: infeccin descartada

Requisitos de las pruebas diagnsticas

Sensibilidad
Especificidad Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Negativo

Recomendaciones de ONUSIDA y de la OMS sobre estrategias de deteccin de la infeccin por el VIH en funcin de los objetivos del examen de la prevalencia de la infeccin en la poblacin examinada
Objetivo del examen
Seguridad de transfusiones donaciones y transplantes Vigilancia Prevalencia de la infeccin
Cualquiera que sea

Estrategia
I I II I II

> 10 % < 10 %

Diagnstico

Sntomas y signos clnicos de infeccin por el VIH

> 30 % < 30 %

Ausencia de sntomas

> 10 %
< 10 %

II
III

OMS, Deteccin de ETS 2000

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido)

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo

(1ra muestra)

SEGUNDO ELISA

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo Positivo SEGUNDO ELISA Negativo

(1ra muestra)

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo Positivo SEGUNDO ELISA Negativo REACTIVO

(1ra muestra)

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo Positivo SEGUNDO ELISA Negativo REACTIVO

(1ra muestra)

CONFIRMACIN

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo Positivo SEGUNDO ELISA Negativo PRUEBA DUDOSA REACTIVO

(1ra muestra)

CONFIRMACIN

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo Positivo SEGUNDO ELISA Negativo PRUEBA DUDOSA REACTIVO

(1ra muestra)

CONFIRMACIN

NEGATIVO NEGATIVO

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo Positivo SEGUNDO ELISA Negativo PRUEBA DUDOSA REACTIVO

(1ra muestra)

CONFIRMACIN

NO REACTIVO

NEGATIVO NEGATIVO

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo Positivo SEGUNDO ELISA Negativo PRUEBA DUDOSA REACTIVO

(1ra muestra)

CONFIRMACIN

NO REACTIVO

NEGATIVO NEGATIVO

POSITIVO POSITIVO

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo Positivo SEGUNDO ELISA Negativo PRUEBA DUDOSA REACTIVO

(1ra muestra)

CONFIRMACIN

NO REACTIVO

NEGATIVO NEGATIVO

POSITIVO POSITIVO

REACTIVO

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo Positivo SEGUNDO ELISA Negativo PRUEBA DUDOSA REACTIVO

(1ra muestra)

CONFIRMACIN

NO REACTIVO

NEGATIVO NEGATIVO

POSITIVO POSITIVO

REACTIVO

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo Positivo SEGUNDO ELISA Negativo PRUEBA DUDOSA REACTIVO

(1ra muestra)

CONFIRMACIN

NO REACTIVO

NEGATIVO NEGATIVO

POSITIVO NEGATIVO

POSITIVO POSITIVO

REACTIVO

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo Positivo SEGUNDO ELISA Negativo PRUEBA DUDOSA REACTIVO

(1ra muestra)

CONFIRMACIN

NO REACTIVO

NEGATIVO NEGATIVO

POSITIVO NEGATIVO

POSITIVO POSITIVO

REACTIVO

MUESTRA DE SANGRE

MUESTRA DE SANGRE

(1ra muestra)

NO REACTIVO

Negativo

TAMIZAJE: (ELISA, Rpido) Positivo Positivo SEGUNDO ELISA Negativo PRUEBA DUDOSA REACTIVO

(1ra muestra)

CONFIRMACIN

NO REACTIVO

NEGATIVO NEGATIVO

POSITIVO NEGATIVO

POSITIVO POSITIVO

REACTIVO

MUESTRA DE SANGRE

(2da muestra): un mes despus

SIFILIS

Diagnstico por Laboratorio

Sifilis
Es una enfermedad infecciosa aguda o crnica de manifestaciones clnicas diversas
Etiologa: Treponema pallidum,
Es un microorganismo mvil que, se encuentra en el lmite de resolucin ptica de los microscopios convencionales

Epidemiologa
Transmisin: Sexual: primaria, secundaria y latente temprana Transplacentaria: en el embarazo
Nosocomial: transfusiones

Periodo de Incubacin
En un tiempo de 10 das a 3 meses

Los anticuerpos detectables aparecen de 1 a 4 semanas de la formacin del chancro

Manifestaciones clnicas
Sfilis Primaria: Chancro

Ulcera, nica indolora, indurada, de fondo limpio, generalmente en genitales Adenopata regional

Manifestaciones clnicas
Sfilis Secundaria:

Manifestaciones proteicas mediada por inmuno-complejos Presentacin habitual erupcin cutnea Ppulo escamosa generalizada sin prurito en plantas y palmas Placas mucosas, condilomas planos Linfoadenopata

Manifestaciones clnicas
Sfilis Terciaria:
Lesiones Viscerales tales como: Gomas, Neurosfilis, Cardiosfilis.

Chanco Duro

Sfilis Secundaria

Manifestaciones clnicas
Sfilis Latente: infeccin asintomtica Detectable slo en el anlisis serolgico
Sfilis Latente Temprana: menor 1 ao

Sfilis Latente Tarda: mayor a 1 ao

Diagnstico por Laboratorio

Identificacin del treponema Microscopio de campo oscuro Deteccin inmunolgica y genetica Histologa
Serologa Pruebas no treponemicas (no especficos) Pruebas Treponemicas (especficos)

Pruebas No Treponemicas
VDRL
RPR

Utilidad Tamizaje en poblacin Evaluacin de la eficacia de tratamiento Seguimiento

VDRL Venereal Disease Research Laboratory

En Suero y LCR
Lectura Microscpica Los Componentes del Antgeno son: Cardiolipina al 0.03% Colesterol al 0.9% Lecitina purificada para producir una reactividad estndar

VDRL Venereal Disease Research Laboratory

Se utiliza un Suero Control
Muestra: 50 microlitros Antgeno es 17 microlitros La rotacin estndar es 180 r.p.m. por

4 minutos

VDRL Venereal Disease Research Laboratory

Nomenclatura del Reporte

No Reactivo: Reactivo Dbil: Sin grumos Grumos pequeos

0 DIL: se presentan en el suero sin diluir y 1 DIL cuando es visible hasta la dilucin 1:2)

Reactivo: Grumos medianos o grandes

Nomenclatura de resultados

RPR - Rapid Plasma Reagin

Se realiza en Suero y Plasma
La lectura es Macroscpica El Antgeno es una modificacin del

Antgeno del VDRL, Contiene adems partculas de Carbn, Cloruro de Colina y Acido Etildiamino Tetra Actico (EDTA)

RPR - Rapid Plasma Reagin

Muestras

sin Turbidez o Hemlisis Deben estar a temperatura ambiente (23 a 29C)

OJO! : No est estandarizado para el LCR

RPR - Rapid Plasma Reagin

Utiliza Suero Control El volmen de muestra a ensayar es de 50

microlitros El volmen del Antgeno es 17 microlitros La rotacin standard es de 100 r.p.m. por 8 minutos

RPR - Rapid Plasma Reagin

Nomenclatura del Reporte:
No Reactivo: Sin Grumos Reactivo:

1 DIL: se presenta en el suero sin diluir y 2 DIL visible hasta la dilucin 1:2

Grumos bien definidos, ya sea Grandes, Medianos o Pequeos

Resultados de RPR

Sfilis
Sensibilidad y Especificidad de las pruebas serolgicas de Sfilis Sensibilidad (%)
Fases de la infeccin Sifiltica
Prueba

Especificidad
%

1ria
FTA-Abs MHA-TP RPR VDRL
93
(93-100)

2ria
100 100 100 100

Latente Temprana

Latente Tarda

100 100
80
(53-100)

96
94 73
(36-96)

99 99 98 98

82
(69-90)

86
(81-100)

80
(74-87)

80
(71-100)

71
(71-100)

Fuente: OMS, Diagnstico de ETS 2000

Evolucin de la Respuesta Serolgica No Treponmica

post-tratamiento antibitico
SIFILIS PRIMARIA

Se negativiza mximo de 6 meses.

SIFILIS SECUNDARIA

Se negativiza en promedio 12 meses.

SIFILIS LATENTE

Se negativiza en tiempos de 12 a 18 meses

REACCIONES INESPECIFICAS
Enfermedades Infecciosas Enfermeades Bacterianas: Lepra, Pian, Pinta,

Leptospirosis TBC miliar, Neumona neumoccica, Endocarditis bacteriana, Escarlatina. Paludismo y Tripanosomiasis Tifus exantemtico Sarampin, Varicela, Hepatitis, Mononucleosis infecciosa

REACCIONES INESPECIFICAS
Enfermedades No Infecciosas Enfermedades del Colgeno: LES Mielopatas (especialmente Mieloma Mltiple) Gammapatas, Drogadiccin, Dislipidemias intensas (por turbidez del suero)

Causas No Patolgicas Embarazo Senectud

Pruebas Treponmicas
Utilidad para diagnstico y confirmacin
FTA Abs TPHA

FTA -Abs

Pruebas Treponmicas-PT
Nelson y Mayer (1949) desarrollaron la

primera prueba treponmica: TPI prueba de inmobilizacin del treponema. Prueba cara, complicada, consumidora de tiempo 1957 desarrollo de la prueba de anticuerpos fluorescentes contra el Tp FTA, pero el 25% de reactivos eran no especficos

Pruebas Treponmicas-PT
FTA-200 usaba una dilucin 1 : 200 del

suero. Altamente especfico pero no muy sensible FTA-Abs: usa la espiroqueta Reiter para remover Ags comunes. Mas especfica y ms sensible FTA-Abs de doble tincin usa microscopio de luz incidente y es la prueba gold standard

Pruebas Treponmicas-PT
Rathlev (1965) report la tcnica de

hemaglutinacin Micro hemaglutinacin (MHA-TP)

PLACA DE TPHA

Otras Pruebas:
ELISA IgM : basado en la captura del

Ac IgM. Util en la Sfilis neonatal ELISA IgG Western Blot: gran valor en S, congnita. Alta sensibilidad y especificidad

Interpretacion de las pruebas NT

En el 30% de los casos de S. primaria

con campo oscuro positivo, son no reactivos En la S.secundaria los ttulos suelen ser > 1 : 16 Pacientes con lesiones tpicas t ttulos < 1 : 16 debe repetirse la prueba y/o confirmarse PNT reactiva y PT positiva en ausencia de historia y hallazgos clnicos se clasifican como S. latente

Diagnstico de la Sfilis Neonatal

FTA Absorbido Ig M
ELISA Ig M