You are on page 1of 67

PROBLEMA: Doctor, me he puesto amarilla!

ENUNCIADO 1/2:

La Sra. Liti de 50 aos de edad y madre de tres hijos, acude a urgencias por dolor abdominal intermitente de dos das de evolucin. El dolor se ha presentado ahora de manera brusca e intensa en la regin epigstrica a la una de la madrugada durante una fiesta en casa de una amiga. El dolor ha cedido espontneamente y en este momento est asintomtica.
Que preguntas plantea a la paciente? Qu datos considera importantes en la exploracin fsica? Cules son los diagnsticos diferenciales a considerar? Qu pruebas complementarias solicita? Cules son las opciones teraputicas? Y las medidas preventivas?

Que preguntas plantea a la paciente?


Nuestra paciente........
Actualmente asintomtica Dolor de aparicin sbita y desaparicin rpida Persiste durante 3-4 horas Irradiacin a hipocondrio y omplato derechos Dieta rica en grasas Antecedentes de cuadros parecidos Probable historia familiar Presencia o ausencia de otros sntomas

Qu datos considera importantes en la exploracin fsica?


Consciente y orientada. BEG Obesidad. Normocoloracin

Afebril
Abdomen blando y depresible

No dolor abdominal a la palpacin

Cules son los diagnsticos diferenciales a considerar?


Complicaciones Colelitiasis Colecistitis aguda Colangitis Pancreatitis aguda Ca. Vescula Otras causas Ulcera pptica

RGE
Cardiopata

Neumona basal dcha.


Clico renoureteral

Qu pruebas complementarias solicita?


Rx simple de abdomen: visualizacin clculos (20%) Ecografa Abdominal: litiasis vesicular
Analtica: HG normal; BQ normal o alterada

Cul es su sospecha diagnstica?


Clico biliar simple por Colelitiasis

Como tiene lugar...?

Grasas

Enclavamiento de clculo en cstico

Mediadores entricos n. vago Contracciones de la vescula

Clico biliar

Clculos biliares? De colesterol


70-80%

Pigmentarios Mixtos
Calcio

Colelitiasis
Asintomticas el 30%. Es una patologa frecuente. Proporcin mujer/hombre es de 2/1. A partir de los 40 aos la padecen el 30% de las mujeres y el 15% de los hombres. Factores Predisponentes (las 5 Fs):

- female - forty - fat - family - fertile

Cules son las opciones teraputicas?


Inicialmente tratamiento mdico Colecistectoma Laparoscpica Programada

Pero existen otros tratamientos...?


Tratamiento disolutivo oral con AQDC y AUDC Disolucin por contacto con MTBE(metil tert butil-eter) Litotricia extracorprea biliar (ESWL)

Litotricia extracorprea urinaria por ondas de choque (ESWL)

y porque no biliar...?
Sauerbruch (LM Grosshadern)
Con criterios muy restringidos resultados espectacularmente buenos: 78% de xito al ao y 93% a los dos aos. Contrastan con los americanos. Mtodo seguro y eficaz en pacientes con clculo nico < 2cm. En pacientes con riesgo.

Y las medidas preventivas? Medidas Dietticas Tratamiento Quirrgico

ENUNCIADO 2/2: Tras la crisis, la Sra. Liti no acude a la consulta externa y... (se consideran tres escenarios clnicos diferentes)

A) Tres meses despus del primer episodio, la Sra. Liti se queja de dolor abdominal totalmente semejante al del primer episodio, pero esta vez, el dolor persiste toda la noche junto con fiebre de 38 C de T. La Sra. Liti no aguanta ms y acude a urgencias del hospital a primera hora de la maana del da siguiente. En la exploracin, destaca la presencia de dolor a la palpacin en epigastrio e hipocondrio derecho, con contractura y signo de Murphy positivo.
Cul es el diagnstico ms probable? Cul es el diagnstico diferencial? Que exploraciones complementarias solicita? Con que prioridad las solicita (va ordinaria, preferente o urgente)? Cul debe ser el tratamiento?

Cul es el diagnstico ms probable?

Colecistitis Aguda Litisica

CLINICA
Inicialmente la de clico biliar

Dolor a palpacin en hipocondrio derecho con defensa y dolor a la descompresin


Signo de Murphy positivo Plastrn en hipocondrio derecho en 20-25%

CLINICA
Formas clnicas atpicas: Formas atenuadas: Colecistitis subclnicas Colecistitis graves: alitisica y postoperatoria Colecistitis aguda enfisematosa

CLINICA
Colecistitis Alitisica Ausencia de litiasis Engrosamiento de la pared vesicular Mayor posibilidad de evolucin rpida a gangrena y perforacin.

Mortalidad: 10-20%

CLINICA
Colecistitis Postoperatoria En el postoperatorio de una intervencin por otra patologa.

Puede pasar desapercibida


Mortalidad: 20-30%

CLINICA
Colecistitis Aguda Enfisematosa Se asocia a diabticos Grmenes anaerobios y enterobacteriaceas Dolor importante y Sd. Txico severo Rx abdomen: gas en pared vesicular Puede extenderse a los conductos biliares Cifras elevadas de morbimortalidad

CLINICA
Colecistitis crnica Repeticin de episodios de Colecistitis Aguda Vescula retraida, de color blanco nacarado, de paredes gruesas y clculos en su interior Mucosa atrfica, de tipo cicatricial

Clnica: Sd. Dispptico o clico biliar

Cul es su diagnstico diferencial?


Apendicitis Aguda

Pielonefritis Aguda
Pancreatitis

Colangitis
IAM

Ulcera perforada
Ca. Vescula biliar

Qu exploraciones complementarias solicita? Con que prioridad las solicita?


Hemograma: leucocitosis+neutrofilia Bioqumica Heptica: normal o alterada

Rx de abdomen simple
Ecografa: engrosamiento de pared vesicular, litiasis, Murphy ecogrfico +

Urgente!

Cul debe ser el tratamiento?


Tratamiento mdico

Antibioticoterapia
Evaluacin Preoperatoria

Colecistectoma abierta o laparoscpica urgente


Colecistitis crnica: colecistectoma laparoscpica o abierta

ENUNCIADO 2/2:
B) La Sra. Liti presenta un segundo episodio de dolor abdominal que cede a las pocas horas como el primero, pero aparece de nuevo al da siguiente de forma ms intensa. La Sra. Liti refiere adems que la orina es de un color ms oscuro y las heces ms claras de lo habitual. En la exploracin, destaca la presencia de ictericia franca de piel y mucosas.

Cul es su diagnstico? Qu exploraciones complementarias propone? Cul es el diagnstico diferencial? Cules son las posibles evoluciones? Qu tratamientos sugiere?

Cul es su diagnstico? Ictericia Obstructiva

Qu exploraciones complementarias propone?


Anlisis de sangre: aumento de parmetros de colestasis (F.A., GGT, BT(BD)) y transaminasas
Ecografa: dilatacin de va biliar

CPRE
TAC Abdominal ColangioRM

De eleccin!

Colangiografa intraoperatoria

Cul es su diagnstico diferencial?


Pancreatitis aguda

Colangitis
Ca. Vescula biliar.

Tumor va biliar
Tumoracin pancretica

Sd. Mirizzi

Cules son las posibles evoluciones?


a) Pasar la papila y terminar en el duodeno (migracin coledociana)
b) Permanecer en la va biliar principal

Qu pasa entonces....? Pancreatitis biliar


Colangitis aguda

Colangitis aguda
Formas clnicas: Colangitis aguda simple Colangitis aguda supurada(sepsis biliar)

Colangitis aguda simple


Triada de Charcot: Ictericia, fiebre, dolor abdominal Abdomen blando, discretamente doloroso en H.D.

En ocasiones discreta hepatomegalia sensible


Analtica: leucocitosis y colestasis

Resto analtica suele ser normal

Colangitis aguda supurada


Ictericia franca Fiebre de 39-40 y escalofros Alt. estado general Taquicardia e hipotensin Obnubilacin y confusin Leucocitosis superior a 20.000

Alt. funcin renal


Evolucin a shock sptico

Qu tratamiento sugiere?
Coledocolitiasis

RCPE+esfinterotoma+Colecistectoma Laparoscpica Colecistectoma+Coledocotoma+T.Kehr


Colecistectoma+derivacin biliodigestiva (Coldoco-duodenostoma) si coldoco >1cm.

Qu tratamiento sugiere?
Colangitis aguda simple Inicialmente mdico Dieta absoluta Sueroterapia Antibioticoterapia CPRE

Qu tratamiento sugiere?
Colangitis aguda supurada

- CPRE - Colecistectoma+Coledocotoma+ Drenaje de la va biliar+ T.Kehr

Tumores benignos de vescula y vas biliares


Incidencia: 0.1% de las operaciones biliares y 5% de los tumores biliares. Tipos: papiloma, adenoma, mioblastoma, leiomioma y tumores neuroendocrinos. Mas frecuente en mujeres (1.3:1). Edad media: 5560 aos. Clnica: Ictericia es el sntoma ms frecuente en ocasiones intermitente. Alguno dolor en HD asociado. Los plipos de coldoco distal pueden debutar como pancreatitis aguda. En ocasiones sangrado con melenas y anemia.

Tumores benignos de las vas biliares


Diagnstico: El diagnstico de los plipos de la vescula por ecografa. Los plipos del coldoco distal y ampolla de Vater por endoscopia. Los plipos adenomatosos (velloso y mixto) presentan potencial de malignizacin.

Tratamiento: Colecistectoma cuando estn en vescula. Exresis de los de la ampolla de Vater.

Cncer de Vescula biliar


Incidencia y Epidemiologa
Mas frecuente en Sudamrica 3,5-5% de los tumores digestivos. 5 lugar. 2-4% de las vesculas extirpadas. Ms frecuente en el sexo femenino. 2-3/1. Edad: ms frecuente 65-80 aos. Raza: en EEUU ms frecuente en blancos.

Cncer de Vescula biliar


Factores Etiolgicos
Colelitiasis: factor ms comnmente asociado! 70-95% de Ca. de vescula.

Factores Etiolgicos Vescula en porcelana

Cncer de Vescula biliar


Factores Etiolgicos
Anomalas de la unin del coldoco con el conducto pancretico (12-67%). Quistes. Asociacin con infeccin tifoidea crnica, EII, fstulas colecistoentricas. Existencia de plipos (>1 cm.)

Cncer de Vescula biliar


Anatoma Patolgica
85% Adenocarcinomas 3-4% Ca. de clulas escamosas 2% Acatoacantoma 4-5% Ca. Anaplsico 0.5% sarcoma Linfoma De forma espordica melanoma, paragangiloma, etc..

Cncer de Vescula biliar


Manifestaciones Clnicas
Pueden permanecer asintomticos. Sntomas de clico biliar, colecistitis o coledocolitiasis. Diseminacin:dolor, ictericia y Sndrome Constitucional. Sntomas derivados de la infiltracin de otros rganos.

Cncer de Vescula biliar


Diagnstico
Clnico: difcil. Analtico: en los estadios avanzados bioqumica heptica alterada, hipoproteinemia, anemia. CEA y alfafetoprotena pueden estar elevados. Radiolgico: Ecografa y TAC son los mtodos ms empleados. COLANGIORMN. CPRE y CPTH no diagnstico etiolgico. Laparoscopia (Ecolaparoscopia).

Cncer de Vescula biliar


Tratamiento
Quirrgico radical: nico tratamiento curativo.

ndice de resecabilidad de 10-30%.


Tumor limitado a mucosa-submucosa: Colecistectoma. Tumor incluye muscular o serosa: Colecistectoma+Linfadenectoma de ligamento hepatoduodenal y reseccin en cua de lecho heptico.

Cncer de Vescula biliar


Tratamiento
Paliativo no quirrgico: prtesis autoexpansibles por va radiolgica percutnea. Quimioterapia: no grandes avances.

Resultados
Supervivencia determinada por tipo histolgico y estadificacin: a los 5 aos 5-15%. Por encima de 5 aos <5%.

Colangiocarcinoma
Incidencia y epidemiologa Afecta de forma primordial entre los 55 y 70 aos. Afecta a los varones un poco ms que a las mujeres (1.3:1). 2 lugar en frecuencia del tracto hepatobiliar tras el Ca. Heptico.

Colangiocarcinoma
Etiologa
Frecuente asociacin con: Anomalas anatmicas (quistes de coldoco, enfermedad de Caroli) En Extremo Oriente con parasitosis (Clonorchis Sinensis y Opisthorchis viverrini) Litiasis (20-30% de casos) Colangitis esclerosante Colitis ulcerosa previa (10-20 veces mas riesgo) Thorotrast y trabajo en industrias de aviacin y automviles. HIV +

Colangiocarcinoma
Localizacin Anatmica
Colangiocarcinoma Intraheptico. Colangiocarcinoma Extraheptico Tumor de Klatskin: confluencia de los conductos hepticos (Clasificacin de Bismuth): I: en conducto heptico comn II: en la confluencia de ambos conductos hepticos. III: obstruccin de la confluencia con extensin a conductos segmentarios de uno de los lbulos. IV: obstruccin de la confluencia con extensin a ambos conductos hepticos.

Colangiocarcinoma
Clnica
La ictericia es el sntoma ms comn. Indolora y de carcter progresivo. Ocasionalmente no aparece. Sd. Constitucional. Fiebre (Colangitis o Colecistitis). Hepatomegalia (hgado de stasis). Palpacin de tumoracin. Coluria, acolia y prurito por obstruccin de la va biliar. Endotoxemia e IRA

Colangiocarcinoma
Diagnstico
Clnica Analtica: Aumento de bilirrubina, FA y GGT. MT (CEA, AFP, CA 19-9) suelen estar normales. Los diagnsticos de imagen (Eco, TAC, COLANGIORMN, CPRE y Angiografa) pretenden delimitar la extensin de la afectacin y existencia de metstasis. PET

Colangiocarcinoma
Tratamiento
Reseccin: - Exresis del tumor + Hepaticoyeyunostoma - Duodenopancreatectoma ceflica (Whipple) - Duodenopancreatectoma ceflica con preservacin pilrica (Traverso-Longmire) Derivaciones bilioentricas: - Hepaticoyeyunostoma - Coldocoyeyunostoma Drenaje biliar transtumoral: - protsis autoexpandibles

Colangiocarcinoma
Tratamiento
La supervivencia en caso de reseccin curativa de colangiocarcinoma hiliar entre 45-80% en el primer ao y de 12-20% a los tres aos.
La investigacin en este campo debe dilucidar los verdaderos factores de riesgo con objeto de realizar un tratamiento ms precoz. No est claro el papel de la QT y RT en estos tumores.

Ampuloma
Incidencia y epidemiologa 20% de tumores malignos del tubo digestivo. 50-80 aos pico a los 70 aos. Algo ms frecuente en los varones.

Ampuloma
Factores etiolgicos

Litiasis biliar (10-20%) Tumores benignos: - Adenoma velloso - Plipos adenomatosos mltiples duodenales en poliposis clica familiar y en Sd. de Gardner.

Ampuloma
Clnica Ictericia: sntoma principal (indolora) A veces precedida de prurito Sd. Constitucional Hepatomegalia Distensin vesicular (S. de CurvoiserTerrier) A veces fluctuacin de la ictericia 12-15% cuadro de pancreatitis aguda.

Ampuloma
Diagnstico Clnica Analtica: colestasis Rx: Eco (70% dilatacin coldoco), TAC, COLANGIORMN. CPRE Ecoendoscopia

Ampuloma
Tratamiento Quirrgico: - Duodenopancreatectoma ceflica - Ampulectoma quirrgica o endoscpica. - Derivaciones paliativas: biliodigestivas (ictericia) gastroyeyunales (obstruccin intestinal)

Ampuloma
Factores pronsticos
Factores en relacin con la supervivencia - Reseccin - Mrgenes de reseccin - G. linfticos no infiltrados - Tumor bien-moderadamente diferenciado

Supervivencia: 40% a los 5 aos

ENUNCIADO 2/2:
C) La Sra. Liti ha vivido muchos aos con dolores clicos espordicos. Ahora tiene 80 aos. Un da acude a urgencias por dolor abdominal difuso junto con nuseas y vmitos, al principio biliosos y despus fecaloideos. En la exploracin, destaca la presencia de abdomen distendido y timpnico, doloroso de forma difusa a la palpacin con contractura e irritacin peritoneal.

Cul es su diagnstico? Que pruebas solicita? Qu tratamiento propone?

Cul es su diagnstico?
Obstruccin intestinal leo biliar

Factores Epidemiolgicos y etiolgicos


El grupo de poblacin ms afectado es la 3 edad (60-70 aos). Ms frecuente en mujeres.

Cuadro de oclusin de I. Delgado (60% ileon distal, 20% ileon medio, 10% yeyuno y en algunas ocasiones en sigma) Causa mayoritaria: fstula colecistoduodenal. Le sigue la fstula colecistoclica con impactacin del clculo en sigma.

Clnica
Antecedentes de colelitiasis o clicos biliares Obstruccin intestinal(intermitente): Nuseas y vmitos Distensin y timpanismo abdominal Dolor abdominal Hiperperistaltismo HDA(fstula biliodigestiva) Sd. de Bouveret(obstruccin piloroduodenal)

Qu exploraciones complementarias solicita?


Rx Abdomen: clculo biliar(20-30%), dilatacin de asas y niveles hidroareos, neumobilia (4050%) Transito baritado
Endoscopia: situacin fstula

Ecografa Abdomen: litiasis vesicular

Qu tratamiento propone?
Aspiracin Naso-gstrica
Intervencin Urgente

Enterotoma+extraccin del clculo


Tratamiento de la fstula Colecistectoma en 2 tiempo

You might also like