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ENUNCIADO 1/2:
La Sra. Liti de 50 aos de edad y madre de tres hijos, acude a urgencias por dolor abdominal intermitente de dos das de evolucin. El dolor se ha presentado ahora de manera brusca e intensa en la regin epigstrica a la una de la madrugada durante una fiesta en casa de una amiga. El dolor ha cedido espontneamente y en este momento est asintomtica.
Que preguntas plantea a la paciente? Qu datos considera importantes en la exploracin fsica? Cules son los diagnsticos diferenciales a considerar? Qu pruebas complementarias solicita? Cules son las opciones teraputicas? Y las medidas preventivas?
Afebril
Abdomen blando y depresible
RGE
Cardiopata
Grasas
Clico biliar
Pigmentarios Mixtos
Calcio
Colelitiasis
Asintomticas el 30%. Es una patologa frecuente. Proporcin mujer/hombre es de 2/1. A partir de los 40 aos la padecen el 30% de las mujeres y el 15% de los hombres. Factores Predisponentes (las 5 Fs):
y porque no biliar...?
Sauerbruch (LM Grosshadern)
Con criterios muy restringidos resultados espectacularmente buenos: 78% de xito al ao y 93% a los dos aos. Contrastan con los americanos. Mtodo seguro y eficaz en pacientes con clculo nico < 2cm. En pacientes con riesgo.
ENUNCIADO 2/2: Tras la crisis, la Sra. Liti no acude a la consulta externa y... (se consideran tres escenarios clnicos diferentes)
A) Tres meses despus del primer episodio, la Sra. Liti se queja de dolor abdominal totalmente semejante al del primer episodio, pero esta vez, el dolor persiste toda la noche junto con fiebre de 38 C de T. La Sra. Liti no aguanta ms y acude a urgencias del hospital a primera hora de la maana del da siguiente. En la exploracin, destaca la presencia de dolor a la palpacin en epigastrio e hipocondrio derecho, con contractura y signo de Murphy positivo.
Cul es el diagnstico ms probable? Cul es el diagnstico diferencial? Que exploraciones complementarias solicita? Con que prioridad las solicita (va ordinaria, preferente o urgente)? Cul debe ser el tratamiento?
CLINICA
Inicialmente la de clico biliar
CLINICA
Formas clnicas atpicas: Formas atenuadas: Colecistitis subclnicas Colecistitis graves: alitisica y postoperatoria Colecistitis aguda enfisematosa
CLINICA
Colecistitis Alitisica Ausencia de litiasis Engrosamiento de la pared vesicular Mayor posibilidad de evolucin rpida a gangrena y perforacin.
Mortalidad: 10-20%
CLINICA
Colecistitis Postoperatoria En el postoperatorio de una intervencin por otra patologa.
CLINICA
Colecistitis Aguda Enfisematosa Se asocia a diabticos Grmenes anaerobios y enterobacteriaceas Dolor importante y Sd. Txico severo Rx abdomen: gas en pared vesicular Puede extenderse a los conductos biliares Cifras elevadas de morbimortalidad
CLINICA
Colecistitis crnica Repeticin de episodios de Colecistitis Aguda Vescula retraida, de color blanco nacarado, de paredes gruesas y clculos en su interior Mucosa atrfica, de tipo cicatricial
Pielonefritis Aguda
Pancreatitis
Colangitis
IAM
Ulcera perforada
Ca. Vescula biliar
Rx de abdomen simple
Ecografa: engrosamiento de pared vesicular, litiasis, Murphy ecogrfico +
Urgente!
Antibioticoterapia
Evaluacin Preoperatoria
ENUNCIADO 2/2:
B) La Sra. Liti presenta un segundo episodio de dolor abdominal que cede a las pocas horas como el primero, pero aparece de nuevo al da siguiente de forma ms intensa. La Sra. Liti refiere adems que la orina es de un color ms oscuro y las heces ms claras de lo habitual. En la exploracin, destaca la presencia de ictericia franca de piel y mucosas.
Cul es su diagnstico? Qu exploraciones complementarias propone? Cul es el diagnstico diferencial? Cules son las posibles evoluciones? Qu tratamientos sugiere?
CPRE
TAC Abdominal ColangioRM
De eleccin!
Colangiografa intraoperatoria
Colangitis
Ca. Vescula biliar.
Tumor va biliar
Tumoracin pancretica
Sd. Mirizzi
Colangitis aguda
Formas clnicas: Colangitis aguda simple Colangitis aguda supurada(sepsis biliar)
Qu tratamiento sugiere?
Coledocolitiasis
Qu tratamiento sugiere?
Colangitis aguda simple Inicialmente mdico Dieta absoluta Sueroterapia Antibioticoterapia CPRE
Qu tratamiento sugiere?
Colangitis aguda supurada
Resultados
Supervivencia determinada por tipo histolgico y estadificacin: a los 5 aos 5-15%. Por encima de 5 aos <5%.
Colangiocarcinoma
Incidencia y epidemiologa Afecta de forma primordial entre los 55 y 70 aos. Afecta a los varones un poco ms que a las mujeres (1.3:1). 2 lugar en frecuencia del tracto hepatobiliar tras el Ca. Heptico.
Colangiocarcinoma
Etiologa
Frecuente asociacin con: Anomalas anatmicas (quistes de coldoco, enfermedad de Caroli) En Extremo Oriente con parasitosis (Clonorchis Sinensis y Opisthorchis viverrini) Litiasis (20-30% de casos) Colangitis esclerosante Colitis ulcerosa previa (10-20 veces mas riesgo) Thorotrast y trabajo en industrias de aviacin y automviles. HIV +
Colangiocarcinoma
Localizacin Anatmica
Colangiocarcinoma Intraheptico. Colangiocarcinoma Extraheptico Tumor de Klatskin: confluencia de los conductos hepticos (Clasificacin de Bismuth): I: en conducto heptico comn II: en la confluencia de ambos conductos hepticos. III: obstruccin de la confluencia con extensin a conductos segmentarios de uno de los lbulos. IV: obstruccin de la confluencia con extensin a ambos conductos hepticos.
Colangiocarcinoma
Clnica
La ictericia es el sntoma ms comn. Indolora y de carcter progresivo. Ocasionalmente no aparece. Sd. Constitucional. Fiebre (Colangitis o Colecistitis). Hepatomegalia (hgado de stasis). Palpacin de tumoracin. Coluria, acolia y prurito por obstruccin de la va biliar. Endotoxemia e IRA
Colangiocarcinoma
Diagnstico
Clnica Analtica: Aumento de bilirrubina, FA y GGT. MT (CEA, AFP, CA 19-9) suelen estar normales. Los diagnsticos de imagen (Eco, TAC, COLANGIORMN, CPRE y Angiografa) pretenden delimitar la extensin de la afectacin y existencia de metstasis. PET
Colangiocarcinoma
Tratamiento
Reseccin: - Exresis del tumor + Hepaticoyeyunostoma - Duodenopancreatectoma ceflica (Whipple) - Duodenopancreatectoma ceflica con preservacin pilrica (Traverso-Longmire) Derivaciones bilioentricas: - Hepaticoyeyunostoma - Coldocoyeyunostoma Drenaje biliar transtumoral: - protsis autoexpandibles
Colangiocarcinoma
Tratamiento
La supervivencia en caso de reseccin curativa de colangiocarcinoma hiliar entre 45-80% en el primer ao y de 12-20% a los tres aos.
La investigacin en este campo debe dilucidar los verdaderos factores de riesgo con objeto de realizar un tratamiento ms precoz. No est claro el papel de la QT y RT en estos tumores.
Ampuloma
Incidencia y epidemiologa 20% de tumores malignos del tubo digestivo. 50-80 aos pico a los 70 aos. Algo ms frecuente en los varones.
Ampuloma
Factores etiolgicos
Litiasis biliar (10-20%) Tumores benignos: - Adenoma velloso - Plipos adenomatosos mltiples duodenales en poliposis clica familiar y en Sd. de Gardner.
Ampuloma
Clnica Ictericia: sntoma principal (indolora) A veces precedida de prurito Sd. Constitucional Hepatomegalia Distensin vesicular (S. de CurvoiserTerrier) A veces fluctuacin de la ictericia 12-15% cuadro de pancreatitis aguda.
Ampuloma
Diagnstico Clnica Analtica: colestasis Rx: Eco (70% dilatacin coldoco), TAC, COLANGIORMN. CPRE Ecoendoscopia
Ampuloma
Tratamiento Quirrgico: - Duodenopancreatectoma ceflica - Ampulectoma quirrgica o endoscpica. - Derivaciones paliativas: biliodigestivas (ictericia) gastroyeyunales (obstruccin intestinal)
Ampuloma
Factores pronsticos
Factores en relacin con la supervivencia - Reseccin - Mrgenes de reseccin - G. linfticos no infiltrados - Tumor bien-moderadamente diferenciado
ENUNCIADO 2/2:
C) La Sra. Liti ha vivido muchos aos con dolores clicos espordicos. Ahora tiene 80 aos. Un da acude a urgencias por dolor abdominal difuso junto con nuseas y vmitos, al principio biliosos y despus fecaloideos. En la exploracin, destaca la presencia de abdomen distendido y timpnico, doloroso de forma difusa a la palpacin con contractura e irritacin peritoneal.
Cul es su diagnstico?
Obstruccin intestinal leo biliar
Cuadro de oclusin de I. Delgado (60% ileon distal, 20% ileon medio, 10% yeyuno y en algunas ocasiones en sigma) Causa mayoritaria: fstula colecistoduodenal. Le sigue la fstula colecistoclica con impactacin del clculo en sigma.
Clnica
Antecedentes de colelitiasis o clicos biliares Obstruccin intestinal(intermitente): Nuseas y vmitos Distensin y timpanismo abdominal Dolor abdominal Hiperperistaltismo HDA(fstula biliodigestiva) Sd. de Bouveret(obstruccin piloroduodenal)
Qu tratamiento propone?
Aspiracin Naso-gstrica
Intervencin Urgente