Es una enfermedad crnica del hgado causada por una infeccin vrica persistente Su sustrato se caracteriza por la asociacin

de fenmenos inflamatorios , necrosis celular y fibrosis

Debida a los virus B,C,D,E Virus del VIH Diagnostico etiolgico= marcadores serolgicos El virus de la hepatitis B=HBsAg frecuente en varones Homosexuales ADVP Hijos de madres portadoras inmunodeprimidos

 en la hepatitis B es importante valorar la replicacin del virus ,formas mutantes y descartar una sobre infeccin del virus D
El virus D se diagnostica por la presencia de RNA-VHD La infeccin por el virus , se identifica por anticuerpos especficos y RNA

 La hepatitis crnica puede tener diferentes formas de presentacin: 1. Comienzo agudo, muy similar al de una hepatitis viral aguda. 2. Comienzo insidioso, con sntomas generales (dolor abdominal, astenia, adinamia, prdida de peso), que preceden o acompaan a la aparicin de ictericia y alteraciones en el examen fsico, propias del dao heptico crnico (hepatomegalia, esplenomegalia, araas vasculares, circulacin colateral superficial, palma heptica y ascitis). En los casos de hepatitis crnica activa, pueden haber adems manifestaciones extrahepticas (acn, amenorrea, artritis, dermatitis, colitis, nefritis inespecfica, tromboflebitis, anemia hemoltica y otras). Posteriormente pueden aparecer sntomas de insuficiencia heptica. 3. Asintomtica, con signos en el examen fsico o alteraciones de laboratorio propios de dao heptico crnico.

CUADRO CLINICO

Cuadro Clnico

Diagnstico
El diagnstico de hepatitis crnica debe sospecharse, en casos de: compromiso inexplicable del estado general, con presencia de decaimiento, astenia, adinamia, y baja de peso, en pacientes con antecedentes o presencia de ictericia o encefalopatas; hallazgos en el examen fsico de: hepatomegalia, esplenomegalia, o de estigmas de dao heptico crnico; antecedente o presencia de factores etiolgicos como ingestin de drogas, transfusiones, patologas autoinmunes, etc; alteraciones de laboratorio, como aumento de transaminasas, o de gama glutamiltransferasa, hipoprotrombinemia, hiperbilirrubinemia de predominio directo, hipoalbuminemia o hipergamaglobulinemia.

 La biopsia heptica por puncin confirma el diagnstico, muestra el grado de actividad necroinflamatoria, tiene valor pronstico y en algunos casos, puede sugerir la etiologa. En casos de trastornos muy acentuados de la coagulacin, que contraindican la biopsia percutnea, se puede practicar la biopsia transyugular. El estudio de las posibles etiologas debe ser individualizada de acuerdo a los antecedentes clnicos, aspectos epidemiolgicos, historia familiar y hallazgos histopatolgicos. A continuacin se esbozan los elementos clnicos centrales de algunas causas de hepatitis crnica, asi como de su diagnstico y tratamiento.

EVOLUCION Y PRONOSTICO

Evolucin de la hepatitis crnica B.

1. Fase "replicativa". Caracterizada por una replicacin viral muy elevada, con antgeno e de la hepatitis B (HBeAg positivo) y nivel alto de ADN-VHB. Esta fase cursa con elevacin de transaminasas y con datos de actividad inflamatoria en la biopsia heptica. Los nios que adquieren la infeccin en perodo perinatal pueden presentar una fase replicativa prolongada con niveles altos de viremia, transaminasas normales y sin inflamacin histolgica. 2. Fase "de eliminacin". Hay una mayor activacin inmunolgica, que conduce a una reduccin de la viremia y a mayor disfuncin heptica. Cursa con HBeAg positivo y niveles en descenso de ADN-VHB. En esta fase se produce un aumento de las transaminasas respecto a los valores previos. En la biopsia son ms acusados los datos inflamatorios. 3. Fase "no replicativa". Ms exactamente de baja replicacin, que se inicia con la negativizacin de HBeAg y de ADN-VHB y aparicin de anti-HBe. El virus sigue estando presente pero la viremia es menor de 105 copias/ml y requiere tcnicas muy sensibles (reaccin en cadena de la polimerasa, PCR) para ser detectada. Por la tcnica convencional de hibridacin no se detecta ADN-VHB. El HBsAg permanece positivo. Las transaminasas se normalizan porque al haber una menor replicacin viral se produce una menor expresin de antgenos virales en la membrana de los hepatocitos y se reduce la lisis hepatocitaria mediada inmunolgicamente. La biopsia muestra pocos datos de inflamacin portal y leve fibrosis portal. Sin embargo, en algunos sujetos hay fibrosis importante derivada del proceso inflamatorio que ha tenido lugar en las fases previas.

 Probablemente en las fases anteriores a la aparicin de anti-HBe tiene lugar la integracin de parte del genoma del VHB (la codificante de HBsAg) en el genoma hepatocitario. Esta integracin permite la produccin abundante de HBsAg y causa un riesgo de carcinognesis independiente de si se ha producido cirrosis por el proceso de inflamacin. A lo largo de la vida, es esperable que todos los sujetos con infeccin crnica por VHB lleguen a la fase anti-HBe positivo. Sin embargo, tras alcanzar la fase "no replicativa" puede haber tres evoluciones diferentes:

 1. Evolucin a portador inactivo (HBsAg positivo, HBeAg negativo, anti-HBe positivo, ADN negativo por hibridacin). Cursan con transaminasas permanentemente normales, en la biopsia se aprecia componente mnimo inflamatorio y leve fibrosis. El pronstico es bueno, con bajo riesgo de hepatocarcinoma y de cirrosis (menos del 2 % en 10 aos)2. Hay un pequeo porcentaje de pacientes que pueden llegar a negativizar el HBsAg. 2. Evolucin con brotes de reactivacin. Con episodios de elevacin de transaminasas, actividad necroinflamatoria en el hgado, elevacin de ADN-VHB con o sin serorreversin a HBeAg positivo. Estos episodios suelen ser asintomticos pero conducen, cuando son mltiples, a una progresiva lesin heptica. 3. Evolucin a "hepatitis crnica HBeAg negativa". Son pacientes que presentan elevacin de transaminasas a pesar de tener antiHBe. El ADN-VHB puede ser detectable por hibridacin de forma continua o fluctuante. Estas "hepatitis HBeAg negativas" son debidas a la seleccin de mutantes en la regin precore y pueden ocurrir en caso de que el genotipo viral sea B, C, D, F o G, pero no en el A. Este problema aumenta su frecuencia con el paso del tiempo despus de la seroconversin, y alcanza al 25 % de los sujetos en los 10 aos siguientes al desarrollo de anti-HBe. La enfermedad inflamatoria heptica es progresiva y ocasiona cirrosis en el 23 % de casos tras 8 aos de seguimiento

Hepatitis crnica C
Es variable cursa con escasas manifestaciones clnicas pero las transaminasas se mantienen elevadas durante largo tiempo. Las hepatitis crnicas C parecen ser benignas porque los pacientes se mantienen asintomticos, o con sntomas poco especficos, sin embargo en un numero de enfermos no bien determinado se comprueba el desarrollo de una cirrosis heptica. Es posible que en estos pacientes aparezca el cncer primitivo de hgado.

No se conoce perfectamente porque razones la evolucin a largo plazo es mas desfavorables en unos pacientes, pero se han identificado diversos factores que se asocian a una progresin mas rpida de fibrosis heptica
El consumo de alcohol Adquisicin de la infeccin a una edad avanzada La confeccin con el HIV Factores raciales Exceso de peso Resistencia a la insulina

MEDIDAS GENERALES
*Dado que la hepatitis crnica es una enfermedad heterognea, es necesario una valoracin cuidadosa de los datos clnicos, histopatolgicos y etiolgicos de cada paciente. *Los enfermos deben ser estimulados a desarrollar una vida lo mas normal posible con una alimentacin amplia y variada, si bien es necesario evitar el consumo de alcohol. *En los pacientes obesos con hepatitis C la perdida de peso puede aportar beneficios.

HEPATITIS CRONICA POR VIRUS B

El pirncipal objetivo de la hepatitis cronica Bes controlar la replicacion del virus Esta autorisado el empleo de dos tipos de farmacos: *Interferon -: estimula la actividad del sistema inmunitario contra los hepatocitos infectados y posee una accion directamente antiviral.

 Anlogos de nucleosidos (lamiyudina, entecavir, telbiyudina) o nucletidos (adefovir y tenofovir): Actan directamente contra el virus y bloquean la sntesis de su cadena de DNA, lo que reduce sustancialmente la replicacin viral.

Hepatitis crnica con HBeAG positivo

En la hepatitis crnica con HBeAG el interfern- acelera la seroconversin de antiHbe. El tratamiento estndar consista en la administracin subcutnea diaria de 5 UI o de 10 UI tres veces por semana durante 16 semanas.

 Este tratamiento se ha sustituido por la administracin semanal de interfern- pegilado durante 48 semanas. En los pacientes con cirrosis debe usarse con precaucin y puede ser peligroso en la cirrosis descompensada.

Hepatitis crnica con HBeAG negativo

El tratamiento de la hepatitis crnica HBeAG negativo es difcil principalmente por su marcada tendencia a recidivar si se interrumpe la terapia antiviral. El tratamiento son interfern generalmente no es bien tolerado. El tratamiento con anlogos de nucleosidos y nucletidos es bien tolerado y la mayora de los pacientes responden favorablemente con descenso del DNA-VHB a niveles indetectables o muy bajos.

Pacientes con cirrosis por virus B

En los pacientes con cirrosis el interfern por su accin inmunoestimulante puede incrementar la necrosis de hepatocitos infectados y empeorar la evolucin, por lo general no se aconseja su uso y esta contraindicado en pacientes clnicamente descompensados. El tratamiento con anlogos es eficaz para prevenir la aparicin de complicaciones en pacientes compensados y mejora la funcin heptica y el pronostico de los descompensados

MONOTERAPIA CON INTERFERN ALFA - ASOCIACIN DE RIBAVIRINA. Se administra por va oral Dosis entre 800 1200 mg/da

Una sola inyeccin subcutnea semanal

Tasa de respuesta al tratamiento 60% Se evala mediante determinacin del RNA VHC en el suero Tratamiento de 24 semanas infectados con genotipo 2 3

Tratamiento de 48 semanas infectados con genotipo 1 4

Tratamiento de 72 semanas infectados con genotipo 1

Manifestaciones seudogripales Cansancio Depresin Cefalea Irritabilidad Insomnio Prdida de peso Lesiones cutneas

Cada de cabello Hemlisis Tiroiditis Diabetes Mellitus Sarcoidosis Psoriasis Alteraciones retinianas Crisis convulsivas Reacciones psicticas

-Administracin de prednisona o prednisolona -Dosis iniciales 60 mg/da 30 mg/da -Se asocia con azatioprina 50 100 mg/da -Tratamiento alternativo con ciclosporina A, tacrolims micofenolato