UNA SEGUNDA OPORTUNIDAD EN LA VIDA

LIC. FLORENTINA NAVARRO GONZALES

ES UN SINDROME CLINICOCARACTERIZADO POR UNA DISMINUCION BRUSCA (HORAS , SEMANAS )DE LA FUNCION RENAL Y COMO CONSECUENCIA RETENCION NITROGENADA (AZOTEMIA) ACOMPAADA O NO DE OLIGURIA ETIOLOGIA MULTIPLE PROVOCAN ENTRE UN 5% A 30% DE HOSPITALIZACIONES EN UNIDADES CRITICAS

SE HA CLASIFICADO EN IRA PRE RENAL IRA POST RENAL IRA INTRINSECA

POR DISMINUCION DE LAPERFUSION RENAL QUE PROVOCA DISMINUCION DE LA FUNCION RENAL ( Deshidratacion, hipotensin arterial, hemorragia aguda , icc, albuminemia severa etc.) No provoca necrosis del tejido renal y puede revertir en 24 horas de recuperada la perfusion.

ES UN PROBLEMA TIPO OBSTRUCTIVO QUE PUEDE OCURRIR A DIFERENTES NIVELES ( URETRA , VEJIGA , URETERES)

IRA INTRINSECA

DAO TISULAR AGUDO DEL PARENQUIMA RENAL( dao glomerular tubular ,vascular o intersticial). LA MAS FRECUENTE NECROSIS TUBULAR AGUDA

POR INJURIA DIRECTA (NEFROTOXICOS ATB NEFROTOXICOS (aminoglucosidos , anforetericina b , furosemida , sustancias de contraste HEMOLISIS Y PIGMENTOS (Hipotension y PH acido en la orina , hiperbilirrubinemia) INJURIA RENAL INDIRECTA Por hipoperfusion renal prolongada en pacientes sometidos a cirugia mayor , trauma, hipovolemia severa ,sepsis y quemados

TRES HIPOTESIS PRINCIPALES : 1. CAMBIOS EN EL GLOMERULO.- por disminucion de la perfusin glomerular, vasocontriccion de la arteriola aferente o vasodilatacion de la deferente disminuyendo la presin de filtracin . 2. OBSTRUCCION TUBULAR .- por dao de celulas tubulares . 3. DAO TUBULAR .-causa disfuncin tubular y retorno del ultrafiltrado urinario hacia la circulacin renal (backleakage)

Densidad urinaria 1010 Osmolaridad urinaria 350 U/P osmolaridad 1,1 Sodio urinario 40 U/P creatinina 20 U/P urea < 3

IRA PRE-RENAL > 1020 > 500 > 1.3 < 20

NTA < < < >

> 40
> 10

<

MEDICO CONSERVADOR
1. 2. 3. 4.

PESO Y BALANCE HIDRICO ESTRICTO MANTENER UNA DIURESIS MAYOR DE 600 CC/dia. MANTENER PA ADECUADA. RESTRICCION HIDRICA:

LIQUIDOS TOTALES = PERDIDAS INSENSIBLES + DIURESIS 5. DIETA CON BAJO CONTENIDO DE PROTEINAS Y k 6. APORTE CALORICO ADECUADO. 7. QUELANTES DE FOSFORO (si hay dficit de fosforo)

UNA SEGUNDA OPORTUNIDAD EN LA VIDA

1.Procedimiento para retirar los elementos nitrogenados (urea, creatinina, cido rico etc.) de la sangre cuando los riones fallan en su actividad. 2. La dilisis es frecuente en pacientes con insuficiencia renal 3. Se utiliza como alternativa para eliminar con rapidez drogas o sustancias txicas en situaciones agudas. 3. Esta tcnica les da una oportunidad de vida a personas con insuficiencia renal crnica.

HEMODIALISIS. HEMOFILTRACION. arterio venosa continua _ venovenosa continua o intermitente HEMODIAFILTRACION ULTRAFILTRACION - aislada - lenta continua DIALISIS PERITONEAL - Intermitente - Continua

Urea > de 200 mg/dl creatinina srica > de 10 mg / dl. Uremia sintomtica Hiperkalemia > de 6 mEq/L Hiponatremia < de 120 mEq/L Edema o congestin pulmonar Encefalopatia urmica Convl ,coma . Pericarditis uremica Hemorragia digestiva por uremia Acidosis metabolica refractaria a tto. medico

1. 2.

3.
4. 5.

Asociada a : Edad mayor de 60 aos Forma de presentacin : oliguria o anuria Ictericia e hipercatabolismo Coplicaciones post operatorias

Se ha proyectado que en el ao 2030, habr aproximadamente 2,2 millones de pacientes que requerirn dilisis o trasplante.

DM TIPO 2 HIPERTENSION ARTERIAL

TRATAMIENTO

LA DIALISIS Y EL TRANSPLANTE RENAL

La dilisis peritoneal se realiza al utilizar la membrana peritoneal del cuerpo que se encuentra dentro del abdomen como membrana semipermeable. Se infunden soluciones especiales que ayudan a eliminar las toxinas, permanecen en el abdomen por un lapso de tiempo y luego se drenan. Esta forma de dilisis se puede llevar a cabo en casa pero debe hacerse de manera continua todos los das.

La hemodilisis se realiza al hacer circular la sangre a travs de filtros especiales. La sangre fluye a travs de una membrana semipermeable (dializador o filtro), junto con soluciones que ayudan a eliminar las toxinas. La hemodilisis requiere un flujo de sangre de 400 a 500 mililitros por minuto. Una sonda intravenosa en un brazo o pierna no soportar ese volumen de flujo sanguneo. En consecuencia, se requiere un tipo especial de acceso al sistema circulatorio.

El acceso puede ser temporal o permanente. El primero toma la forma de catteres para dilisis, que son catteres grandes perforados, colocados en las venas grandes que pueden soportar flujos de sangre considerables. La mayora de los catteres se usan en situaciones de emergencia durante cortos perodos de tiempo. Sin embargo, los catteres llamados catteres en forma de tnel se pueden usar durante perodos prolongados, a menudo de semanas a meses.

El acceso permanente es creado uniendo quirrgicamente una arteria a una vena. Esto permite que la vena reciba sangre a alta presin, llevando al engrosamiento de la pared venosa. Ahora esta vena "arterializada" puede resistir punciones repetitivas y tambin suministra excelentes tasas de flujo sanguneo. La conexin entre una arteria y una vena se puede hacer utilizando vasos sanguneos (una fstula arteriovenosa o AVF por su sigla en ingls) o un puente sinttico (injerto arteriovenoso o AVG por su sigla en ingls).

La fstula arteriovenosa es ms deseable debido a que las tasas de infeccin son muy bajas y es muy durable. Puede tomar muchos para que esta fstula madure, por lo que se requiere una planeacin cuidadosa. Se puede tener acceso al injerto arteriovenoso unas cuantas semanas despus de su creacin y se debe intentar slo si la fstula arteriovenosa no es factible.

PARA INICIAR UNA HEMODIALISIS DE EMERGENCIA TRES SON LAS CAUSAS PRINCIPALES:

1. FALLA RENAL AGUDA (FRA) O IRC NO IDENTIFICADO ,QUE APARECE CON CIFRAS ALARMANTES (CREATININA, POTASIO ACIDOSIS ETC). 2. HIPERPOTASEMIA. 3. HIPERVOLEMIA ,PCTE CRONICO COMPLICADO CON PROBLEMAS CARDIORESPIRATORIOS.

LA HIPERPOTASEMIA Y LA HIPERVOLEMIA SON DOS CUADROS CLINICOS LIGADOS EXCLUSIVAMENTE A LA IRC TERMINAL. LA HIPERPOTASEMIA GRAVE LLEVA CASI A LA PARALISIS MUSCULAR (BRADICARDIA, PARO CARDIACO EN CASOS SEVEROS )Y LA HIPERVOLEMIA AL EDEMA AGUDO DE PULMON.

TERAPIA DURACION
Horas )
GLUCONATO DE CALCIO 10% HCO3

DOSIS

INICIO ACCION
( min. ) (

10-20 CC EV EN 10 MIN. 50 meq en 10 min EV 10-20 ui EV IC + 50 gr. de glucosa en 1 h nebulizacion 4 cc ss +

1-3 5 10

0,5 - 1 2

INSULINA + GLUCOSA

30

4-6

ALBUTEROL/ SALBUTAMOL

30

2-4

El catter de acceso vascular se puede usar temporalmente para la hemodilisis. En este caso, el catter cuenta con dos vas (luces) distintas: Una va lleva sangre venosa del cuerpo a la mquina de dilisis para limpiarla; La otra va devuelve esta sangre al cuerpo a travs del sistema arterial. El catter tambin es til si la enfermedad renal evoluciona rpidamente y no hay tiempo de instalar un acceso vascular permanente antes de iniciar la hemodilisis. El catter de acceso puede servir para administrar transfusiones de sangre. En casos de administracin de medicamentos tambin, cuya indicacin es INTRADIALISIS. El catter de alto flujo se utiliza en un promedio de 15 dias como mximo.

Sangrado Todo procedimiento quirrgico tiene el riesgo de sangrado; este riesgo se reduce cerciorndose de que la coagulacin sangunea es normal (con un examen de sangre antes del procedimiento). Si la coagulacin no es normal, el procedimiento se puede posponer, o se le puede dar al paciente medicamentos para mejorar la coagulacin.

Podra aparecer una infeccin en el sitio de la incisin poco despus de colocar el catter. El riesgo es menor si el paciente sigue cuidadosamente las instrucciones para cuidar las incisiones.

Muy raramente los pacientes sufren neumotrax, una acumulacin de aire en el trax que puede causar el colapso de uno o ambos pulmones. Esto puede ocurrir durante la colocacin del catter o puerto a travs de una vena subclavia o la yugular externa cuello, pero no ocurre si se usa una vena del brazo. Si al mdico le preocupa que haya ocurrido un neumotrax, una radiografa de trax despus de la colocacin del catter descarta este problema.

En raras ocasiones el catter entra en una arteria en vez de en una vena; en estos casos, hay que sacar el catter. La mayora de las veces la arteria se cura sola, pero ocasionalmente requiere una reparacin quirrgica.

Infeccin tarda Pueden ocurrir dos tipos: infeccin tarda: infeccin de la piel en el sitio de insercin del catter. Infeccin en la sangre. Las infecciones son menos frecuentes cuando se coloca en el sitio de insercin . El riesgo de una infeccin tarda se reduce si el paciente y las personas que manipulan el dispositivo se lavan las manos antes de lavarlo a chorro o de limpiar el sitio de insercin. El sitio se debe inspeccionar cuidadosamente cada vez que se cambian las vendas.

Esto tambin puede ocurrir con los catteres de alto flujo y tunelizados. Si el catter no se enrolla y pega firmemente a la piel, puede salirse; si esto sucede, debe aplicar presin sobre el sitio de la incisin con un apsito estril, y comunicar al mdico.

Cualquier catter de acceso vascular puede obstruirse con un cogulo de sangre; para reducir este riesgo debe seguir cuidadosamente las instrucciones para lavar a chorro el catter. Una vez que el catter se ha obstruido, a veces se puede volver a abrir inyectando un medicamento, pero otras veces es necesario quitarlo y colocar otro catter.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

1. ALTERACION DE LA PERFUSION TISULAR: PERIFERICA ,EN RELACION CON RIESGO DE COAGULACION/DESCONEXION DEL ACCESO VASCULAR. 2. EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS EN RELACION CON ACUMULO DE LIQUIDO/DIALISIS INADECUADA. 3.ALTERACION DE LA IMAGEN CORPORAL EN RELACION CON LA PRESENCIA DE UN DISPOSITIVO DE ACCESO PARA HEMODIALISIS. 4. DOLOR/INCOMODIDAD EN RELACION CON EL DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CRONICA.

APARECE EN EL PACIENTE ASOCIADO A LA TECNICA DIALITICA FRECUENTES DE LA SESION DE HD. SUELE SER SECUNDARIA A UNA MALA RESPUESTA HEMODINAMICA A LA DEPLECION DE VOLUMEN. EL PCTE LO SIENTE MANIFESTANDO MAREOS, NAUSEAS, TAQUICARDIA, MUCHAS VECES CALAMBRES Y PERDIDA DE CONCIENCIA. ENTRE LAS CAUSAS POSIBLES SE ENCUENTRA:

1. HIPOTENSION: ES UNA DE LAS COMPLICACIONES MAS

A. Inicio brusco de la circulacin extracorprea B. Temperatura elevada del lquido de dilisis C. Medicacin hipotensora D. Anemia severa E. Pericarditis F. Reacciones vasovagales por punciones dolorosas o estrs.

1.

2.
3.

La hipertensin Arterial (HTA) en HD debe ser bien controlada, ya que se trata de pacientes anticoagulados en los que existe riesgo potencial de accidente cerebrovascular. En pacientes con Cardiopatas asociadas el riesgo de crisis hipertensivas es an mayor.Posibles causas: Seguimiento incorrecto del tratamiento hipotensor o de la dieta. Hipertensin previa a su incisin en programa de HD. Ultrafiltracin excesiva .Algunos pacientes padecen HTAcomo rebote de una perdida de peso excesiva.

Es un sntoma bastante frecuente en pacientes en HD y es importante comprobar que realmente existe contraccin muscular, ya que el dolor que producen los calambres es tan intenso que el miedo del paciente a volver a padecerlo puede llevarle a confundirlo con cualquier otra molestia de tipo postural.Las causas posibles: 1. Baja concentracin de sodio en el lquido de dilisis 2. Ultrafiltracin excesiva o volumen de ultrafiltracin elevado.

Suele ser una complicacin asociada a la hipotensin, aunque tambin acompaa otras alteraciones: intolerancia ala HD, intolerancia a la ingesta, sindrome de desequilibrio dialtico, uremia elevada y ansiedad en las primeras dilisis.

Es frecuente que el paciente con insuficiencia renal crnica sufra tambin alteraciones de la funcin cardiaca, puede aparecer episodios anginosos cuando un paciente inicia una sesin de HD,ya que esta supone una reduccin del volumen sanguneo y un aumento del gasto cardiaco, al igual que la ultrafiltracin excesiva,sobre todo en pacientes con grandes ganancias de peso interdialisis.

La utilizacin de liquido de dilisis con niveles bajos de potasio puede producir alteraciones del ritmo y favorecer la intoxicacin digitlica (extrasstoles ventriculares ,taquicardia sinusal, fibrilacion auricular).

En el servicio de emergencia los pacientes sometidos a hemodilisis y a dilisis peritoneal, son los pacientes que por su misma patologa se le realizara mltiples procedimientos y procurar estar pendientes de vigilar las normas de bioseguridad por ambas partes y brindarle el apoyo emocional, como a su familia.

Gracias