ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

Introduccin
o o

Eventos aislados de reflujo gastroesofgico se consideran fisiolgicos El reflujo se vuelve patolgico cuando este se hace persistente, frecuente o duradero La hernia hiatal por si sola no origina sntomas de reflujo tiene que afectarse el EEI

Clasificacin.
o

RGE fisiolgico

RGE

ERGE reflujo gastroesofgico erosivo ERNE reflujo gastroesofgico No erosivo

Definicin
Presencia de contenido gstrico y / o duodenal en el esfago que no es precedido de vmito y / o eructos

Definicin.
o Reflujo gastroesofgico.
o Flujo retrgrado de contenido gstrico hacia el esfago.

o Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE).

o Aquella en la que el paciente presenta disminucin de la calidad de vida debido directamente a los sntomas del reflujo o que tiene riesgo de complicaciones fsicas.

Definicin.
ERNE = Enfermedad por reflujo No erosiva endoscpicamente negativa
o Aquella en la que el paciente con ERGE, endoscpicamente no tiene lesiones visibles en la mucosa esofgica (erosin o ulceracin) ni esfago de Barret. o Pero tiene sntomas y se demuestra por pH

Fisiologa.
Episodios de reflujo normal en personas sanas.
o frecuentes durante y despus de las comidas. o duracin <5 minutos, o excepcionalmente >10 minutos. o sin complicaciones. o raros en las noches

Fisiologa.
o Barrera anatmica antirreflujo. o Aclaramiento esofgico,
o aclaramiento de volumen. o aclaramiento residual.

o Barrera fisiolgica,
o preepiteliales. o epiteliales. o postepiteliales.

Barrera anatmica anti reflujo.

E.E.I. Diafragma. Ligamento freno-esofgico.

Ligamento freno-esofgico

Diafragma

EEI

Aclaramiento esofgico.
o La capacidad del esfago para eliminar el material refluido o retenido. o Tiene dos fases,
o aclaramiento de volumen. o aclaramiento residual.

Aclaramiento esofgico.
Fase de aclaramiento de volumen,
o se expulsa prcticamente todo el contenido esofgico.

Fase de aclaramiento del cido residual,

o se neutraliza el cido presente en el pequeo remanente que queda de la fase anterior.

Barreara fisiolgica
Capa acuosa

pH 2 pH 3

H+

H+

HCO3-

defensa Pre epitelial

H+

H+

HCO3-

Na+

H+

K+

Na+

HCO3-

HCO3-

HCO3-

defensa epitelial

H+

HCO3- Nutrientes O2

HCO3H+

defensa Post epitelial

Fisiologa.
oFactores

Barrera esofgica.

oFactores

oFactores

preepiteliales
oPoca

epiteliales
oEstructurales:
oMembranas

postepiteliales
oFlujo

importancia defensiva.
oCapa

sanguneo. O2 y nutrientes. y dilucin de H+.

celulares. oComplejos intercelulares.

oFuncionales:
oTransporte

oHCO3,

de moco. oBicarbonato. oCapa acuosa.

oArrastre

epitelial. oTampones intra e intercelulares. oProliferacin de la capa basal.

Factores defensivos
o
o o o o o

Esofago intrabdominal (3-5 cm) EEI COMPETENTE (15 mmhg) Resistencia natural de la mucosa Peristlsis primaria Aclaramiento esofgico (salivacin + peristlsis 2aria)

Fisiopatologa
Disfuncin del EEI Incompetencia de la barrera antireflujo Falla de Factores anatmicos

Reflujo patolgico
Hipotona basal Relajaciones transitorias

barrera mucosa
enz. pan.

bilis

aclaramiento

H+ pepsina

Factores agresivos

no ERGE

ERGE

Factores defensivos
con esofagitis

sin esofagitis

Fisiopatologa.

Barrera esofgica.

Normal.

ERGE.

Aclaramiento de volumen. (fase 1)

Peristlsis.

Ondas

normales.

Ausentes

o dbiles.

Aclaramiento residual.
Salivacin.

Sueo, edad.

Reflejo esfago-salival. Enfermedades.

Tiempo total
(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos

Fisiopatologa
Agente cido

Factores lesivos.
Mecanismo Implicacin en la ERGE

Directo Quemadura Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.

Pepsina

Directo Protelisis

Bilis

Directo Accin detergente Indirecto Aumenta la retrodifusin H+ Directo Protelisis

Limitada capacidad lesiva en ausencia de cido.

Tripsina

Fisiopatologa.
< peristaltismo < salivacin

Aumento de lasRT del EEI

> presin Intra adbominal H+ pepsina bilis, enzimas pancreticas embarazo ascitis tumores

Fisiopatologa
o

o
o o o

Aumento de reflujos nocturnos. Vaciamiento gstrico lento. Sustancias que modifican la presin del EEI. Hernia hiatal. Situaciones clnicas relacionadas con la ERGE.

Factores agresivos
o Relajaciones transitorias de EEI o pH DE MATERIAL REFLUIDO
o CIDO = ph < 4 o ALCALINO = ph > 7 o Mixto

o # de episodios de reflujo o Duracin del episodio de reflujo o Retardo vaciamiento gstrico

Fisiopatologa.
alteracin de los mecanorreceptores vaciamiento disminuido
reflujo precoz

Hernia hiatal.

desplazamiento del ligamento frenoesofgico

EEI intratorcico

reservorio de cido?

alteracin del diafragma

Hernia hiatal NO ES SINNIMO de ERGE

ERGE

Situaciones clnicas relacionadas.

Esclerodermia

Sndrome ZollingerEllison

Ciruga esofgica

ERGE

Patologa bronquial

Ciruga gstrica

Gestacin

Fisiopatologa
Estimuladores de Rt EEI: acetilcolina hidroxitriptamina histamina colecistoquinina angiotensina motilina gastrina Inhibidores de Rt EEI: dopamina noradrenalina glucagon pptido intestinal vasoactivo somatostatina encefalina

Fisiopatologa
Frmacos que favorecen el RGE:
Progesterona o Anticolinrgicos o Antagonistas b adrenrgicos o Diacepam o Narcticos o Bloqueadores de canales de Ca o Teofilina o Dopamina o Prostaglandinas
o

Fisiopatologa
o o o o o o o o

Factores dietticos Favorecen RGE: Purinas Grasas Chocolate, cafena, t Alcohol Nicotina Menta Ctricos

Fisiopatologa
Aumentan la presin Disminuyen la presin
Colescistoquinina Estrgenos/progesterona Glucagn Somastotatina Secretina Pptido inhibidor gstrico PIV Neuropptido Y Beta-adrenrgicos Antagonistas del calcio Barbitricos Diazepam Dopamina Teofilina Grasa Chocolate Alcohol Hormonas Gastrina Motilina

Pptidos

Bombesina L-encefalina Sustancia P Alfa-adrenrgicos Anticidos Metoclopramida Domperidona Prostaglandinas F2

Frmacos

Alimentos

Protenas

Manifestaciones clnicas.
o
o o o o

o
o

Tpicas Pirosis Reflujo cido Regurgitacin Menos Tpicas Eructos Singultos

Manifestaciones extra esofgicas.

o Torcicos. o Tos crnica, o Bronquitis. o Asma. o Absceso pulmonar. o Dolor precordial. o ORL. o Laringoespasmo. o Disfona. o Tos persistente. o Dolor farngeo. o Disfagia intermitente. o Odinofagia. o Otitis media. o Carraspeo

o Otros. o Sensibilidad dental o Gingivitis

ERGE grado A

Una (o ms) erosiones de la mucosa, no mayor a 5 mm que no se extiende entre las crestas de dos pliegues

Segn Lundell 1999, publicado con autorizacin de profesores G Tytgat y J Dent

Anatomopatologa.
Esofagitis Aguda: Neutrfilos en mucosa y en submucosa

Complicaciones.
o o

Estenosis pptica Esfago de Barrett

Estenosis pptica
Complicacin de ERGE crnica Causa disfagia de tipo mecnico Opciones teraputicas:

Dilataciones endoscpicas Reseccin quirrgica

Estenosis pptica

Estenosis Gran hernia hiatal

Diafragma

Barrett definicin
definicin actual presencia de epitelio columnar longitud variable con metaplasia intestinal reemplazando el epitelio escamoso del esfago distal segmento corto (< 3 cm.) segmento largo (>/= 3 cm.).

Barrett aspecto

Endoscopia de magnificacin

Magnificacin + Cromoendoscopia

Anatomopatologa.
Barret: Metaplasia intestinal + infiltrado inflamatorio

tratamiento

tratamiento

IBPs control sntomas ERGE

Esomeprazol 40 mg Rabeprazo l 20 mg Omeprazol 20 mg Lansoprazol 30 mg Pantoprazol 40 mg

15.0

* p = 0.0010 p 0.0001 n = 34

12.1*

11.8

11.5

10.1

10
Tiempo (horas) pH>4

15

20

Estudio cruzado de 5 vas

Miner y Katz.DDW 2003

Tratamiento descendente.
IBP a dosis doble IBP a dosis normal
IBP a media dosis Anti-H2 o IBP dosis baja
Disminuir hasta encontrar (sin endoscopa) el tratamiento efectivo ms barato.

Tratamiento
Intervencionista o Debe ser decidido por especialista o Endoscpico o Quirrgico

TX Endoscpicos
ACEPTADOS POR LA FDA* o RADIOFRECUENCIA (RFe)* o GASTROPLASTIA ENDOSCPICA* o INYECCIN DE BIOPOLMERO EN EEI o FUNDUPLICATURA ENDOSCPICA

Tx. endoscpico Endocinch

Tx. endoscpico Endocinch

Tx endoscpico Stretta.

Tx endoscpico Stretta.

TX Quirrgico
TECNICA: NISSEN TOUPET BELSEY MARCK IV OTRAS ( HILL, ETC )