PREVENCIN BASADO EN EVIDENCIA DEL CNCER DE MAMAY CERVIX

Dr. Cristian Daz Vlez

Epidemilogo Clnico Jefe de la Oficina de Inteligencia Sanitaria Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo

Introduccin
Segunda causa principal de muerte en Amrica Latina y el Caribe. [1] Mayor incidencia: Mama. Estmago. Prstata, crvix. 480000 defunciones en el 2005.

Tasa de Mortalidad: 107 / 100000

[1]

Organizacin Panamericana de la Salud. Situacin de Salud en las Amricas: Indicadores Bsicos, 2007.

Introduccin
Las pruebas cientficas actuales[2] 40% de los cnceres se PUEDEN PREVENIR Reduccin de factores de riesgo y la prevencin primaria 30% se PUEDEN CURAR Si se detectan precozmente y se tratan apropiadamente.
[2]

Organizacin Panamericana de la Salud. Situacin de Salud en las Amricas: Indicadores Bsicos, 2007.

Introduccin
La prevencin incluye la identificacin y manipulacin de los factores GENTICOS, BIOLGICOS Y AMBIENTALES en las causas del cncer.

Introduccin
5-10%

90-95%

Pharmaceutical Research, Vol. 25, N 9, September 2008

CONTRIBUCIN PORCENTUAL DE MUERTES POR CNCER POR FACTOR DE RIESGO MEDIOAMBIENTAL

4-6% 10-15% 30-35%

10-20%

15-20% 25-30%

Pharmaceutical Research, Vol. 25, N 9, September 2008

Prevencin
La carcinognesis no es un evento, sino un proceso: una serie de cambios celulares discretos que resultan en progresiva autonoma en procesos celulares* Prevencin primaria: identificar y modificar factores en procesos carcinognicos. Prevencin secundaria: diagnstico precoz, screening, tratamiento temprano .

* Brawley & Kramer. Harrisons 2005, p 441.

Estrategias de Prevencin
Primaria. Promocin de la Salud. Educacin Sanitaria. Evitar factores de riesgo. Secundaria. Deteccin de la enfermedad antes de que se manifieste. Terciaria. Tratamiento con la menor agresividad. Evitar toxicidades y limitaciones.

Screening: Riesgo de daos

Por el test de screening en s mismo Por estudios confirmatorios adicionales si test positivo

Por el tratamiento de personas detectadas

Por el tratamiento de enfermedad que no lo ameritaba Por el impacto psicolgico

Screening : Sesgo temporal Slo Dx precoz, sin impacto en historia natural slo sabe que lo tiene

Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33

Screening: sesgo por sobrediagnstico Deteccin de pseudoenfermedad

Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33

Educacin y Hbitos Sanos

SUSPENSIN DEL TABAQUISMO Modificable. Riesgo 10 VECES MAYOR a desarrollar Ca. Riesgo permanente de 33% DE FALLECER en fecha prematura. Se vincula mas fuertemente: Ca. de Pulmn, Ca. de Laringe, Ca. de Esfago, Ca. de Rin, etc

58a Asamblea Mundial de la Salud

Actividad Fsica
30 minutos de Actividad Fsica vigorosa tres o ms por semana. Reduce el riesgo de Cncer Colorectal (Convincente) Mama, Endometrio (Probable) Pulmn, Pncreas, Mama (Limitado o Sugerente)

Modificacin de la Dieta
Atribuir el 35% de las muertes por cncer. Consumo de GRASAS Cncer de colon, prstata y mama
Estudio: Recidivas del cncer mamario en mujeres posmenopusicas, con edad media de 62 aos, para recibir dieta corriente (GRASAS 40%) contra poca grasa (26%) [ 5] Reaparicin del 9.8% en dieta baja en grasa Reaparicin del 12.4% en dieta corriente

[ 5] Wommen`s

Intervention Nutrition Study (WINS).

Modificacin de la Dieta
Consumo de FRUTA, VERDURA Y FIBRA tienen efecto protector. Cnceres de estmago, colorrectal, cavidad oral, esfago, pulmn y mama. IMC arriba de 25kg/m2 OBESIDAD est directamente relacionado

[ 5] Wommen`s

Intervention Nutrition Study (WINS).

Modificacin de la Dieta
Cohorte: Consumo de frutas y vegetales en la Niez tendra un efecto protector a largo plazo en el riesgo de Cncer en el adulto.

Journal of Epidemiology and Community Health. 57(3):218-225. March 2003

Modificacin de la Dieta

Evidencia Convincente: Carne roja, Carne procesada Cncer Colorectal Evidencia Probable: Pescado salado Cncer de Nasofaringe

Exposicin Solar

Factor de riesgo ESTABLECIDO para el carcinoma basocelular y escamoso de la piel, melanoma maligno. Pecas y piel ms clara Exposicin solar intensa durante la INFANCIA Y ADOLESCENCIA como factor de riesgo de cncer de piel.

Identificacin temprana

CNCER DE MAMA

Factores Riesgo Ca Mama

Edad de la Menarquia y de la Menopausia Cuanto mas joven es la mujer al comenzar a menstruar, mayor es el riesgo posterior de contraer una neoplasia mamaria maligna.
Brinton et.al., Cncer Invest; 6:245-54, 1988.

El riesgo disminuye alrededor del 10% por cada periodo de 2 aos en que se retarda la menarquia.
Hsieh et.al., Int J Cncer; 46:796-800, 1990.

Factores Riesgo Ca Mama

Edad de la Menarquia y de la Menopausia Cuanto mas tarda es la aparicin de la menopausia, mayor es el riesgo de carcinoma mamario, efecto que se observa 10 o 20 aos mas tarde.
Alexander y Roberts, Community Health; 41:94-100, 1987.

Casos y controles informa que el riesgo se duplica en las mujeres que experimentan la menopausia despus de los 54 vs 45 aos. El riesgo relativo aumenta 2.8% x ao, por cada ao mas tarde en que se produzca la menopausia.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cncer. Lancet 22;347 (99017):1713-27, June 1996

Factores de Riesgo
Edad de la Menarquia y de la Menopausia La ooforectoma bilateral antes de los 40 aos tiene un efecto similar sobre el cncer mamario, disminuyendo el riesgo a la mitad con relacin con las mujeres que tuvieron su menopausia en forma natural.
Brinton (1988) e Irwin K.L. ET.AL.,Am J Epidemiol; 127:1192-1201, 1988.

Factores Riesgo Ca de Mama

Gentica Estos genes presentan mutaciones y son causa del 80% de los cncer de mama asociados a transmisin gentica. (Autosmica Dominante)

Factores de Riesgo
Dieta y Ejercicio Estudios han sugerido que en poblaciones donde el consumo de grasas es elevado hay ms mujeres que mueren de cncer de mama. El ejercicio regular est relacionado con un riesgo menor de desarrollar cncer de mama, los cambios hormonales provocados por el ejercicio pueden ayudar a reducir la posibilidad de desarrollar cncer de mama.
American Journal of Epidemiology 2002;156:402-409

Factores Riesgo Ca de Mama

Lactancia Se ha propuesto varios mecanismos para explicar el efecto protector, la lactancia retarda el estrgeno, induce cambios celulares en el tejido mamario y quizs contribuya a la expulsin mecnica de posibles carcingenos, como los organoclorados.
Kelsey J.L., Gammon M.D.,John E.M. Epidemiol Rev; 15(1):36-47, 1993.

Factores Riesgo Ca de Mama

Vitaminas La vitamina A reduce la capacidad proliferativa y promueve la diferenciacin de las clulas epiteliales mamarias.
Block G., Patterson B.,Subar A. Nutr Cncer 1992; 18:1-29

Las vitaminas antioxidantes previenen el dao al ADN, causante de cncer e inhiben la formacin de radicales libres
King D.M., McCay PB. Cncer Res 1983; 43(suppl): 2485S-2490S

Factores Riesgo Ca de Mama

Sobrepeso La obesidad aumenta el riesgo en las mujeres posmenopusicas en un factor de 1.0 a 2.7 y hay indicios de que reduce el riesgo en las mujeres premenopusicas.
Pujol P., Galtier-Dereure F., Bringer J. Hum Reprod; 12 Suppl 1:116-25, 1997

En los varones el aumento del IMC de 5kg/m2 se asoci al adenocarcinoma esofgico, tiroides, colon y rin; en las mujeres se observ la intensa asociacin al cncer de endometrio, vescula biliar, rin y adenocarcinoma esofgico.

Ca de Mama

Ca de Mama

 No recomienda la mamografa rutinaria en mujeres de 40 a 49 aos. La decisin de comenzar a regular, la mamografa de cribado bienal antes de la edad de 50 aos debe ser una sola persona y tener en cuenta el contexto del paciente, incluyendo los valores del paciente sobre los beneficios y los daos especficos. (Grado de recomendacin C). La mamografa de cribado bienal para las mujeres entre las edades de 50 y 74 aos. (Grado de recomendacin B). La evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los daos adicionales de la mamografa de cribado en mujeres de 75 aos o ms. No hay evidencia que el autoexamen de mamas ayude a una deteccin temprana.

Screening del cncer de mama: mamografa Meta-anlisis AHRQ

Riesgo relativo con screening vs nada: RR (IC 95) 0.84 (0.77- 0.91) 0.85 (0.73-0.99) NNT* 1224 1792

Todas Mayores 50

* por 14 aos de seguimiento y controles - para evitar una muerte

Prevencin primaria del cncer de mama: Ninguna opcin efectiva es grata

Quimioprevencin con tamoxifeno Raloxifeno: en evaluacin Vitaminas A y E: insuficiente evaluacin Fenretinide: inefectivo Ooforectoma en grupos de elevado riesgo Mastectoma bilateral profilctica en grupos de elevado riesgo

Modelo de Gail?

BCR1

La mastectoma y salpingooforectoma profilcticas reducen el riesgo de cncer de mama y ginecolgico en portadoras BRCA1/2, y son una alternativa a valorar en el proceso de Consejo Gentico a estas pacientes.

Persiste sin embargo una necesidad de nuevos estudios para evaluar mejor los riesgos y beneficios de esta y otras opciones de prevencin, especialmente en lo referido a su efecto en la reduccin de la mortalidad, y su morbilidad fsica y psicolgica.

CNCER DE CRVIX

Prevencin del cncer de cervix

Comparacin de costo-efectividad de polticas de screening

Aos de vida ganados vs Costos (M U$S) / M mujeres/ao van den Akker ME et al. J. Natl. Cancer Inst. 2002; 94: 193-204.

Factores Riesgo Ca de Crvix

INFECCIN POR PVH - ITS - Serotipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 43.. - Riesgo: 16 a 122 veces mayor. - Epidemiolgicamente: 90% de Cncer de Crvix. 94% de lesiones preinvasoras. 46% de PAP anormales.

INFECCIN POR PVH

Vacuna contra VPH [11] Contra 2 tipos de VPH (16 y 18) EFECTIVAS EN EL 95 % PREVIENE AL 100% la aparicin de lesin cervical tpicas La vacunacin de rutina se recomienda para todas las NIAS DE 11 Y 12 AOS de edad. Seguimiento TRES VECES en el brazo o muslo PRIMERA visita, a los DOS MESES y a los CUATRO MESES
Cervical Cancer public education campaign

[11] National

Las dos vacunas destacadas son la tetravalente (frente a los genotipos 6, 11,16, 18) y la bivalente (slo frente a los genotipos 16 y 18, estas ultimas asociadas a las lesiones cancerosas de crvix (3).
No es prudente hablar de vacuna contra el cncer, o contra el cncer de tero, o contra el cncer del cuello de tero, como se ha hecho, pues se trata de la vacuna contra el virus del papiloma humano (4).

Los datos sobre eficacia no han demostrado: Disminuya la incidencia y/o la mortalidad del cncer de cuello de tero No hay datos publicados que avalen la efectividad de la vacunacin contra el virus del papiloma humano No hay razones cientficas que avalen la urgencia por vacunar y ms an no se han definido los objetivos de la vacunacin y sabemos que la efectividad de la vacuna y las estrategias de su (5) aplicacin dependen de sus objetivos. Debemos tener claro que se pretende: a. evitar la infeccin en las vacunadas, b. erradicar la infeccin en la poblacin (se exigira vacunar a los varones), c. evitar las displasias, d. evitar el cncer invasivo, y/o e. evitar la mortalidad por cncer de cuello de tero; segn ello se evaluar su efectividad
3. Organizacin Mundial de la Salud. OMS | Vacunas [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 13]. Available from: http://www.who.int/topics/vaccines/es/ 4. Camacho JG. La incierta prevencin del cncer de cuello de tero con la vacuna contra el virus del papiloma humano. Cad Atencin Primaria. 2007;14(4):2319. 5. Lippman A, Melnychuk R, Shimmin C, Boscoe M. Human papillomavirus, vaccines and womens health: questions and cautions. Can Med Assoc J. 2007;177(5):4847.

Factores Riesgo Ca de Crvix

MULTIPARIDAD:

- Schifmann: RR 3.0 4 o ms embarazos.

- Mecanismo: trauma, factores hormonales, inmunolgicos y nutricionales??

Factores Riesgo Ca de Crvix

USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
- Uso mayor de 5 aos - Relacin Adenocarcinoma - Mecanismos: Incrementada exposicin de zona de transformacin Incremento de la proliferacin y transcripcin celular

Factores Riesgo Ca de Crvix

TABAQUISMO
- Riesgo 2 veces mayor entre fumadoras - Mecanismo: N-nitrosaminas en moco cervical carcinognesis. Inmunosupresin

Factores Riesgo Ca de Crvix

ANTECEDENTE FAMILIAR
- 2 a 3 veces mayor probabilidad.

TEMPRANA EDAD DE PRIMERA GESTACIN - Menor o igual a 17 aos, son 2 veces ms propensas.

Quimioprevencin del Cncer

Uso de agentes QUMICOS, NATURALES O SINTTICOS, para CORREGIR, SUPRIMIR O IMPEDIR la carcinognica antes del desarrollo de una neoplasia maligna invasora.

Estrategias costo-efectivas de Prevencin del cncer

Establecer programas para clusters (grupos) de enfermedades...Que comparten factores de riesgo Prevenibles simultneamente con intervenciones similares : Tabaco : cncer, EPOC, cardiovascular Dieta, ejercicio: cncer, cardiovascular, diabetes Calidad del aire cncer, asma Medio laboral cncer, accidentes Agua y cloacas cncer, diarreas, ulcus pptico Vacunaciones cncer, hepatitis, falla heptica Salud reproductiva cncer, ETS, HIV, hepatitis

Estrategias costo-efectivas de Prevencin del cncer

Educacin para la Prevencin Control del tabaco: Progresiva eliminacin de subsidios a las tabacaleras Programas de reconversin para los trabajadores Restricciones a la publicidad del tabaco Subvencin de mtodos para dejar de fumar Acciones legales para recuperar gastos en Salud causados por el tabaco, y aplicar los fondos a Prevencin.

Estrategias costo-efectivas de Prevencin del cncer (cont).

Restricciones a la comida basura Educacin para uso responsable del alcohol Programas de vacunacin contra hepatitis B.

Sanciones a Obras sociales y prepagas que no

implementen Prevencin efectiva, basada en evidencia Normativas Nacionales de Prevencin del Cncer

Prevencin: paradojas
Las

medidas probadas, costo-efectivas, se aplican poco. Las medidas inefectivas o conflictivas, se aplican desproporcionadamente.
Si

es simple y barato, no sirve. Si hay que modificar conductas... Olvdelo! Qu puedo tomar, Doc, en vez de hacer todo eso?

GRACIAS

cristiandiazv@hotmail.com