Nutricin enteral

Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo

Soporte Nutricional Especializado

Nutricin Artificial: NE y NP (otras)

Nutricin Enteral
Definicin Indicaciones Contraindicaciones Vas Regmenes de infusin Dietas Complicaciones

Antiguo Egipto 1900

Nutricin mediante enemas Acceso nasointestinal Dietas para pacientes peditricos con malabsorcin. Estudios de formulas de nutricin enteral (Programa espacial NASA) Investigacin y desarrollo de nutricin parenteral Realizacin de estudios comparativos entre soportes enteral y parenteral Procedimientos especializados de soporte enteral: inmunonutricin o farmaconutricin, evaluaciones coste-efectividad de la nutricin enteral

1940
1960 1970 1980 1990

Definicin

Tcnica de soporte nutricional por la cual se

aportan sustancias nutritivas directamente al

aparato digestivo, generalmente mediante una sonda especfica implantada por va nasal o
percutnea
Tambin se puede considerar como nutricin enteral la administracin

va oral de frmulas lquidas de composicin definida

Indicaciones

Necesidad de soporte nutricional artificial

Posibilidad de va de acceso al tracto digestivo

Ausencia de contraindicaciones para establecer una nutricin enteral

Situaciones clnicas de utilizacin rutinaria

Malnutricin calrico-protica, con ingesta oral de nutrientes inadecuada durante tres a cinco das previos a la indicacin

 Pacientes quirrgicos: neoplasias

(orofarngea, pulmonar, esofgica o gastrointestinal), ciruga de cadera Faringitis, esofagitis, caquexia cardaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y anorexia nerviosa

Pacientes no quirrgicos con anorexia grave:

Nutricin artificial en el paciente quirrgico

Malnutricin previa Agresin quirrgica

Aumento de las necesidades

Imposibilidad de ingesta

Complicaciones
Incremento de la Malnutricin

Situaciones clnicas de utilizacin rutinaria

Estado nutricional normal, con ingesta inferior al 50% de los requerimientos durante los 7-10 das previos a la indicacin

 Disfagia grave consecutiva a procesos neurolgicos o ciruga maxilofacial Quemaduras de tercer grado? Reseccin de intestino delgado (<70%) Fstulas enterocutneas de bajo dbito

Situaciones clnicas de utilizacin limitada

Quimioterapia intensiva Postoperatorio inmediato o periodo post-estrs Enteritis aguda Intestino corto (reseccin superior al 90%)

Contraindicaciones

 Obstruccin intestinal (depende de localizacin) Sangrado gastrointestinal agudo (?) leo intestinal (excluyendo el gstrico) Fstula intestinal de alto dbito (> 500ml/d) Diarrea intratable grave (>1500 ml/d) Pancreatitis aguda grave (?) Fase inicial del Sndrome de intestino corto (?)

Inestabilidad hemodinmica severa

TCE. Fase precoz (primeros das ?)

Vas de acceso

Oral Sondas nasoentericas

Sonda nasogstrica Sonda nasoduodenal Sonda nasoyeyunal Faringostoma Esofagostomia Quirrgica PEG Radiolgica Quirrgica Endoscpica Radiolgica

Enterostomias

Gastrostoma

Yeyunostoma

No invasivas:
Oral Gstricas: SNG Intestinales: SNY

Invasivas:
Faringostoma Esofagostoma Gastrostoma quirrgica o PEG Yeyunostoma (Witzel) o YMC, YE Endoprtesis (Wall stent)

Ventajas del aporte por va endogstrica vs. duodenal-yeyunal

Posibilidad de la administracin en bolos (incluso dietas hipertnicas) Accin ms fisiolgica de las enzimas digestivas sobre los nutrientes administrados Administracin ms segura de frmacos

Indicaciones de la Gastrostoma
Estmago no afectado por la patologa
primaria Vaciamiento gastroduodenal normal Reflujo gastroesofgico inexistente o mnimo Reflejo nauseoso intacto

Botn de gastrostoma

Pacientes candidatos a recibir alimentacin por va yeyunal

Riesgo de broncoaspiracin leo gstrico Fstulas broncoesofgicas Pancreatitis agudas Nuseas y vmitos repetidos, secundarios a frmacos (citostticos)

Naso -Yeyunal

Yeyunostoma quirrgica

Regmenes de administracin de la dieta enteral

 Continuo

Semi-continuo (periodos de 16 -18 h)

Cclico (Domiciliaria) (periodo de 8 a 12 h/ da) Intermitente (en bolos)
P. crnicos. (200 a 400 cc./ 4 - 8 tomas)

Mtodo de infusin

 Oral Goteo
Gravitatorio
Continuo (12-24 horas)
Diurno Nocturno Discontinuo

Con bomba

Con jeringa

Material

Botella o bolsa Sistema Sonda Bomba

Eleccin de la frmula o dieta

Depender principalmente de:

Enfermedad de base (frmulas especiales) Clculo estimado de los requerimientos energticos y proteicos (frmulas hiperproteicas, hipercalricas o mixtas) Viabilidad del aparato digestivo Colaboracin del paciente y familiares (NED) Personal sanitario

Clasificacin de las dietas enterales

 Polimricas Oligomricas Especiales Modulares Suplementos dietticos

Polimricas:
Aquellas frmulas en las que los nutrientes

se encuentran en forma macromolecular

intacta

Normoproticas Hipercalricas Hiperproticas Especiales:

Enriquecidas con fibra Con farmaconutrientes (Arg, Gln ..)

Oligomricas:
Peptdicas

nomoproteica hiperproteica
Elementales
Las protenas son hidrolizadas obteniendo oligopptidos (2 a 6 AA) y/o L-aminocidos
Los hidratos de carbono son aportados como dextrinomaltosas de cadena media. Las grasas como MCT en proporcin variable

Especiales:
Dietas diseadas para contrarrestar las alteraciones metablicas que aparecen en diversas disfunciones de rganos o sistemas

rgano especfica
Pulmn (LAP-SDRA) Rin Hgado Pncreas

vs. Sistema Especfica

Trauma y Quemado Sepsis Ciruga Hiperglucemia

Modulares

Mezclas y combinaciones de nutrientes elaboradas individualmente Pacientes con necesidades muy especficas de determinados nutrientes

Probiticos + Prebiticos =

Simbiticos

Seguimiento

De la cantidad administrada De la tolerancia (RG) De la velocidad y forma de infusin Control de la sonda

Control analtico (glucemia, iones,...)

Diuresis

Regurgitaciones o aspiraciones
Nutricional

Nutricin enteral: Rgimen de tolerancia

Inicio paulatino para conseguir adaptacin del T. digestivo

1er Rgimen: Ritmo: Inicio progresivo 1 da: 1000 ml/24h 2 da: 1.500 ml/24h 3 da: volumen final (2.500-3.000 ml.) 2 Rgimen: Inicio: 20 ml/hora (8 horas) Progresin: 40 ml/hora (8 horas) 320 60 ml/hora (8 horas) 480 80 ml/hora (8 horas) 640 En 24 horas 1.440 Ritmo final segn requerimientos (100-125 ml/h).

Complicaciones

Relacionadas con la Sonda Lesiones nasales Lesiones esofgicas Colocacin intrabronquial Obstruccin accidental

Complicaciones Infecciosas Otitis media Neumona aspirativa Contaminacin de la dieta

Complicaciones Gastrointestinales Diarrea Nuseas y vmitos Distensin abdominal Dolor abdominal Estreimiento

Complicaciones Metablicas Hipo o hiperglucemia Hipo o hiperkaliemia Hiponatremia Hipofosfatemia Alteraciones hepticas Deshidratacin

Sonda nasogstrica
Obstruccin de la sonda Desplazamiento de la sonda Extraccin involuntaria Disconfort nasofarngeo Regurgitacin y reflujo (ARG) Broncoaspiracin Esofagitis Problemas relacionados con el ritmo:
(plenitud, nuseas, vmitos, diarreas)

PEG:

Complicaciones

Hematoma parietal Irritacin periestomquica Infeccin de la herida Fascitis necrotizante Perforacin gstrica Hemorragia gstrica Fstula intestinal Neumoperitoneo Vertido intraperitoneal del contenido gstrico Movilizacin de la sonda Obstruccin de la sonda Extraccin accidental de la sonda Problemas relacionados con el ritmo:
(Plenitud, nuseas, vmitos y diarreas)

Catter de Yeyunostoma por Puncin

Obstruccin del catter Movilizacin del catter Extraccin accidental del catter Vertido intraperitoneal del alimento Obstruccin intestinal Vlvulo intestinal Absceso subcutneo Problemas relacionados con el ritmo:
(plenitud, nuseas, vmitos, diarreas)

Gastrointestinales
Diarrea (DANE)
Estreimiento Distensin abdominal Aumento del residuo gstrico Vmitos y regurgitacin de la dieta 1 3

Infecciosas

Broncoaspiracin:

Colonizacin traqueal Neumona aspirativa

Peritonitis
Sinusitis y Otitis Contaminacin de la dieta:

Gastroenteritis Septicemia

Metablicas

Sobrecarga hdrica
Deshidratacin Hipo-hiperpotasemia Hipo-hipernatremia Hipo-hiperfosfatemia

Hipo-hiperglucemia
Hipercapnia Azotemia