NOTA DE INGRESO 6/10/2013 12:00 pm

Paciente de 4 aos, 6 meses de edad masculino, nacido y residente en Riobamba, actualmente en primer ao de bsica. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES HABITOS: Alimentacin: 3 veces al dia Miccional: 3 veces al dia Defecatorio: 1 vez al dia HOSPITALIZADO: Al nacimiento en neonatologa por peso por 7 dias VACUNAS: No refiere NOTA: Hace 5 meses le relizan ecocardiograma y control con cardilogo por soplo al corazn segn madre, especialistas comunican que es funcional y que se ve a cerrar solo con el crecimiento Fuente HCL

MOTIVO DE CONSULTA
Alza trmica y hematuria Paciente que hace mas o menos 3dias presenta disuria, polaquiuria mas dolor abdominal de moderada intensidad, hace 24 horas madre nota orina con sangre en poca cantidad ms temor para orinar porque produce dolor intenso. Por lo cual el da sbado acude a emergencia donde envan a realizar Emo+Gram y a tomar Ibuprofeno 200mg 7cc c/8h, pero cuadro no cede por lo que acude le da de hoy con resultado de exmenes. Es valorado y se decide su ingreso.
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EXAMEN FISICO
control de signos vitales
Temperatura: 37 grados FC: 75 por minuto FR: 28 por minuto Antropologa: peso 13.9 Kg

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 Paciente al momento activo, reactivo, afebril. Piel plida, Ojos pupilas isocricas normoreactivas a la luz y acomodacin, fosas nasales congestivas, Boca mucosas orales semihmedas, faringe eritematosa, cuello movimientos activos y pasivos conservados, Trax simtrico no signos de dificultad respiratoria, Corazn rtmico se ausculta soplo sistlico a nivel de foco mitral G I-III, Pulmones buena entrada de aire, Abdomen suave, depresible, doloroso a la palpacin profunda en hipogastrio, RIG puo percusin negativa
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RESULATDO DE EMO+GRAM
Leucocitos por campo: Abundantes Eritrocitos por campo: Abundantes Bacterias: +++ Hb: +++

DIAGNOSTICO:
Infeccin de Vas Urinarias Fimosis

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Indicaciones
1.-Ingreso a clnica digestiva 2.- Dieta General ms lquidos 3.- Enfermera Especial
CSV y SPO2 C/6h Control de temperatura Curva Trmica Diuresis Horaria Control de I/E
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 4.- Medicacin: Dx en agua al 5% 1000 cc pasar a 1200 cc IV/24h Electrosol K 10cc Electrosol Na 10cc Ampicilina 530 mg IV c/6h Gentamicina 25 mg IV C/8h Ibuprofeno 150 mg VO C/8h 5.- Exmenes: BH-PCR-VSG Emo + Gram de Gota fesca Urocultivo Copro + PMN 7.- IMAGEN
Ecografa Renal

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6/10/2013 16:30
Se recibe exmenes de laboratorio:
BH: Hb 12.21 g Leucocitos: 15.000 Segmentados: 84% PCR: 96 mg/dl

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VISITA NOCTURNA 6/10/2013

Paciente activo, reactivo, afebril al momento. Abdomen suave depresible no doloroso a la palpacin superficial y profunda, RHA conservados. Al momento hidratado por lo que se disminuye la hidratacin IV. Rp:
Dx al 5% 1000 cc + 10 cc Na + 10 cc k pasar 1000 cc en 24 horas. Suspender Ibuprofeno Paracetamol 140 mg VO C/6h
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NOTA DE EVOLUCION 7/10/2013

Edad: 4 6m DH: 1 Dg: Infeccion de Vias Urinarias Fimosis S: Paciente descansa tranquilo, no alza termica, no disuria, no polaquiuria.

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 O: Paciente activo, reactivo, afebril, hidratado. Cabeza: Normocefalico, ojos normoreactivos, Nariz fosas nasales permeables, Boca MOH, Torax expansible, Pulmones MVC, Abdomen suave depresible no doloroso a la palpacin superficial y profunda, RHA conservados. Extremidades Simtricas. A: Paciente estable, pendiente resultados de urocultivo y Eco Renal

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NOTA

7/10/2013

07:45

Paciente al momento afebril, dormido, piel caliente, pulmones limpios. Corazn: Soplo G I en cuarto espacio intercostal izquierdo Abdomen: Suave, depresible, RHA aumentados, madre refiere que nio ya no se queja de molestias urinarias ni hematuria macroscpica NOTA DE CIRUGIA: 7/10/2013 13:15 Paciente valorado de 46m con Dg de IVU. Al EF: adherencia prepucio glande Diagnostico: Fimosis

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 Indicaciones:
1.- Dieta para la edad mas liquidos 2.- CSV c/6h 3.- C I/E 4.- Control de temperatura 5.- Cabecera Elevada 6.- Curva Trmica 7.- Reportar caractersticas de la miccin 8.- DICH Ampicilina 530 mg IV C/6h Gentamicina 23 mg IV C/8h

9.- Paracetamol 140 mg VO si temperatura > 38.5

10.- Exmenes: Pd resultado de urocultivo y eco renal

11.- Interconsulta a Cirugia

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NOTA DE EVOLUCION 8/10/2013

Edad: 4 6m DH: 2 Dg: Infeccion de Vias Urinarias Fimosis S: Paciente descansa tranquilo, afebril, no polaquiuria.

Fuente HCL

 O: Paciente activo, reactivo, afebril, hidratado. Cabeza: Normocefalico, ojos normoreactivos, Nariz fosas nasales permeables, Boca MOH, Torax expansible, Pulmones MVC, Abdomen suave depresible no doloroso a la palpacin superficial y profunda, RHA conservados. Extremidades Simtricas. A: Paciente estable P: Indicaciones

Fuente HCL

Indicaciones:
1.- Dieta para la edad mas liquidos 2.- CSV y Sat O2 c/6h 3.- Cabecera Elevada 4.- DICH Ampicilina 530 mg IV C/6h Gentamicina 23 mg IV C/8h 5.- hoy Emo de control y BH

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NOTA DE EVOLUCION 9/10/2013

Edad: 4 6m DH: 3 Dg: Infeccion de Vias Urinarias Fimosis S: madre refiere que el nio esta estable, sin molestias al orinar, sin presencia de deposiciones.

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 O: Paciente activo, reactivo, afebril, hidratado. Cabeza: Normocefalico, ojos normoreactivos, Nariz fosas nasales permeables, Boca MOH, Torax expansible,Cardiopulmonar Normal, puo percusion negativa , Puntos ureterales negativos Abdomen suave depresible no doloroso a la palpacin superficial y profunda, RHA presentes. Extremidades Simtricas.
FC: 96 por minuto FR: 26 por minuto T: 36.6

A: Paciente estable P: Indicaciones

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NOTA DE ALTA

9/10/2013 09:30

Paciente al momento en mejor estado general, llega urocultivo, sin crecimiento bacteriano en 48 horas. Se realiza procedimiento de bajar prepucio sin complicaciones. Indicaciones:
1. Cotrimoxazol 57 mg VO C/12h por 5 d 2. Ibuprofeno 140 mg VO C/8h por 2 d

DG de Egreso: Infeccin de Vas Urinarias