TRANSTORNO ACIDO BASE

Dr. JOSE PORTUGAL SANCHEZ JEFE SERVICIO UCI 7B HNERM-ESSALUD

TEST ALLEN

PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES EN LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE ARTERIAL PARA EL AGA:
Preparacin de la jeringa:
Jeringa de 5 ml con aguja de 20 a 22 Gauge. Cargar 1 a 2 ml de solucin salina heparinizada (1000 UI/ml), baar el barril y justo antes de tomar la muestra, eliminar el contenido.

Alteraciones de los gases por la heparina:

0,4 ml de solucin salina de heparina para una muestra de 2 ml de sangre (20%) disminuir el PCO2 en 16%. Para evitar estos factores de error en jeringa preparada con heparina la cantidad mnima de sangre para la muestra debe ser 3 ml. En caso de Jeringas pre-preparadas comercialmente para este propsito, que contienen heparina en polvo, slo es necesario 1 ml de sangre.

PRECAUCIONES TRAS LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA EVITAR ERRORES EN EL PROCESAMIENTO DEL AGA:
Elimine todas las burbujas de aire contenidas en la jeringa para evitar la falsa elevacin de la PaO2. El aire en la muestra incrementar significativamente la PaO2 (incremento promedio de 11 mmHg) tras 20 minutos de almacenamiento, incluso si es mantenido a 4C. Si la muestra no es procesada inmediatamente, entonces puede permanecer almacenada en agua helada por 1 hora sin alterar significativamente los resultados. La muestra puede permanecer almacenada hasta por 20 minutos si lo es en condiciones de anaerobismo, independientemente de la temperatura. Si es almacenada ms de 20 minutos, entonces la PCO2 se incrementar y el pH disminuir, probablemente como resultado del metabolismo leucocitario. La PaO2 vara impredeciblemente.

Tres procesos fisiologicos , cuatro ecuaciones

Ecuacion 1. Ecuac. Gas alveolar Procesos fisiologicos Oxigenacion Oxigenacion Vent. Alveolar

2. Contenido de O2 3. PCO2

4. Henderson-Heselbalch

Equil. acido-base

Difusion de oxigeno
PAo2 104

PvO2 40

PaO2 100

HIPOXEMIA
ALTURA SHUNT INEQUIDAD V/Q ALTERACION DIFUSION

ESPECTRO DE RELACIONES VENTILACION PERFUSION

UNIDAD DE ESPACIO MUERTO UNIDAD NORMAL UNIDAD DE SHUNT

VA/Q =

VA/Q = 1

VA/Q = 0

ALTERACIONES VENTILACION PERFUSION V/Q

SHUNT V=0

PaO2
ESPACIO MUERTO

Q=0

GDTE ; NO CORRIGE O2

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

EVALUACION RESPIRATORIA
OXIGENACION.
1. Pa O2 a FiO2 de 0.21. 2. Pa O2 a FiO2 diferente. 3. G(A a)O2. 4. % Shunt. 5. Contenido Arterial de O2. 6. Relacin PaO2/PAO2. 7. Indice Respiratorio. 8. PaO2 / FiO2.

EVALUACION DE LA HIPOXEMIA
RESPIRANDO AIRE AMBIENTAL AOS
HIPOXEMIA LEVE

EDAD < 60

PaO2 < 80 mmHg

HIPOXEMIA MODERADA
HIPOXEMIA GRAVE

PaO2 < 60 mmHg

PaO2 < 40 mmHg

RELACION FiO2 y TENSION ARTERIAL

FiO2 % PaO2 mnima prevista mmHg

30
40 50 80 100

150
200 250 400 500

EVALUACION RESPIRATORIA
OXIGENACION.
GRADIENTE ALVEOLO ARTERIAL DE O2

G(A-a)O2 = PAO2 - PaO2

PA02 = [ ( FiO2 ( PB - PH2O ) ] - PaCO2 / 0.8 PAO2 = FiO2 ( 713 ) - PaCO2 / 0.8
FiO2 0.21 PAO2 = 150 - PaCO2 / 0.8

EVALUACION RESPIRATORIA
OXIGENACION. G(A-a)O2 = PAO2 - PaO2
Normal : * 3 -15 mmHg a FiO2 de 0.21 * 25 - 65 mmHg a FiO2 de 1.0 * 2 + ( edad / 5 )

EVALUACION RESPIRATORIA
OXIGENACION.
SHUNT QS/ QT = ( CcO2 - CaO2)/(CcO2-CvO2)
Normal : 3% - 5% CcO2: [( 1.34xHb) ScO2] + (0.003 x PAO2) CaO2: [( 1.34xHb) SaO2] + (0.003 x PaO2) CvO2: [( 1.34xHb) SvO2] + (0.003 x PvO2)

Con FiO2 de 1.0:

QS/QT => G(A-a)O2 / 20

Por c/100 mmHg de G(A-a)O2 = 5% Shunt

EVALUACION RESPIRATORIA
OXIGENACION
RELACION PaO2 / PAO2

Normal: 0.74 en el anciano

0.90 en el joven
(el 90% de O2 alveolar pasa al arterial)

0.50 - 0.80 .- Shunt Moderado 0.25 - 0.50 .- Shunt Significativo

< 0.25 .- Shunt Critico

EVALUACION RESPIRATORIA
OXIGENACION RELACION PaO2 / FiO2 Normal > 300 (aprox. 550) con FiO2:1.0

< 300 : Hipoxemia : V/Q ?

< 200 : Hipoxemia : Shunt ?
500 => 5 % de Shunt

400 => 10 % de Shunt

300 => 15 % de Shunt 200 => 20 % de Shunt

c/100 5%
shunt

PaCO2= VCO2 X 0.863 VA

VA =VE VD
VD

alveolo
arteria vena

PaCo2 y ventilacion alveolar

PaCO2
> 45 35 45 < 35

SANGRE
Hipercapnia Normocapnia Hipocapnia

VENTILACION
Hipoventilacion Normal Hiperventilacion

What acid-base disorder(s) is (are) present? How severe is the disturbance? What is the etiology underlying the derangements?

Equilibrio acido-base
Ingreso dieta : 1 meq/kg/da H+ Metabolismo: 13,000-15,000 mMol CO2 Rion :elimina 1 meq/kg/da H+ Pulmon: elimina 13,000-15,000 mMolCO2

Metabolismo de Carbohidratos y grasas

Acido voltil: CO2 Acido carbonico

Metabolismo de proteinas
Acidos no carbonicos

Excrecin depende de ventilacin pulmonar

Regulado por la excrecin de H+ por riones

Equilibrio acido-base
Existe un balance de hidrogeniones
H+ = 24 PCO2 HCO3Factores: Que aumentan (dieta, metabolismo) Los que lo eliminan (rion, pulmon)

EQUILIBRIO ACIDO BASE

ACIDO HA H+ + BASE H+ + A-

H+ = 40 nMOL/L

pH = pK + Log

HCO3 pCO2 x 0.03

BUFFERS
CO2 + H2O H2CO3 HCO3 + H

1. Bicarbonato - cido carbnico 2. Protenas intracelulares 3. Buffers fosfatos (localizados en el hueso)

Buffer sanguineo y extracelular

ACIDO BASE CONJUGADA

H2CO3
Albumina H H2PO4 Hb H

HCO3Albumina HPO4Hb -

BUFFER URINARIO + NH3 + H NH4

HOMEOSTASIS NORMAL ACIDO BASE

PH y Concentracin de Iones H+
pH 6.8 6.9 7.0 7.1 [H+] 158 126 100 79

7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

63 50 40 32 25 20

LA VIDA SOLO ES POSIBLE ENTRE pH de 6.8 a 7.8 (entre 16 y 160 nmol de H+ por litro)

ANON GAP URINARIO

En acidosis metabolica debe ser negativo cuando la causa es extrarenal

COMPENSACION PULMONAR

1. Quimioreceptores perifericos : globus carotideo 2. Quimioreceptores centrales (mdula)

VALORES NORMALES
Ph paCO2 Cationes Na+ Potasio Aniones HCO3Cloro Anion Gap Albumina 7.40 7.44 40 44 mmHg 140 144 mEq/L 3.8 4.4 mEq/L 25 mEq/L (24 28) 100 mEq/L (99 -104) 3 10 4 gr/dl

Definicion cido-base
PCO2 = 40 +/- 4 mmhg > 44 acidosis respiratoria < 36 alcalosis respiratoria

HCO3 =24 +/-4 meq/l

> 26 alcalosis metablica < 22 acidosis metablica

>7.44 alcalemia < 7.36 acidemia

PH = 7.40 +/- 0,04

Transtorno A-B primario y secundaria

Transt A-B Acid. respirat Alcal respirat Cambio primario PCO2 PCO2 Cambio secundario HCO3 HCO3

Acidosis metab
Alcalosis metab

HCO3
HCO3

PCO2
PCO2

ALCALOSIS RESPIRATORIA: CAUSAS Mediacin central (estmulo del C.Resp.)

Hipertensin endocraneana, ACV, hemorragia intracraneal, infeccin del SNC, TEC, Dolor, ansiedad, sepsis, cirrosis, drogas (salicilatos, progestagenos, etc.)

Hipoxemica
Intersticial pulmonar (estimulo de receptores intrapulmonares)
Neumonia, Asma, tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar)

Extrnsecas (deliberadas o iatrogenicas)

Ventilacin minuto excesiva durante ventilacin mecnica)

Alcalosis respiratoria : compensacin El bicarbonato serico puede caer hasta 12 mEq/L; una disminucin menor de bicarbonato implica una acidosis metabolica asociada primaria.
El proceso de compensacin generalmente se completa en 7 a 10 das.

Movimiento de electrolitos en alcalosis respiratoria HIPOCAPNIA AGUDA Potasio se desva al IC Fosfato se desva al IC Aumento de unin Ca - Albumina Disminucin del calcio libre

Hipokalemia Hipofosfatemia leve leve

Manifestaciones clnicas: Alcalosis respiratoria SNC

Disminucin flujo cerebral: confusin, asterixis, perdida de conciencia, convulsiones.

CV
Hb

Arritmias, disminucin de contractilidad cardiaca

Aumenta la afinidad de la Hb por el oxigeno, con desviacin de la CDO a la izquierda, aumento de los niveles de 2,3 DPG en GR. Con desviacin CDO a la derecha.

Disminucin de la reabsorcin del fluido alveolar

ACIDOSIS RESPIRATORIA
Aumenta la concentracin extracelular de iones de hidrogeno por retencin de CO2 y un aumento de la PCO2 ( hipercapnia) La compensacin renal consiste en una reabsorcin con un aumento de bicarbonatos. Para restaurar el equilibrio el organismo aumenta las bases bicarbonatos, eliminado por el rin una orina cida, situacin denominada acidosis respiratoria compensada.

Acidosis respiratoria: mecanismo de compensacin Hipercapnea

Aumenta PaCO2 Aumento PaCO2 estimula ventilacin alveolar CO2 + H2O

H2CO3 + Hb

H2CO3

H+ + HCO3
Compensacin renal (tarda) H+ se excretan por los riones

Buffer intracelular (rapido) H-HB + HC03-

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA:

HCO3 aumenta 1mEq/L por cada aumento en 10 mmHg de pCO2 pH disminuye en 0.08 por cada aumento en 10 mmHg del pCO2

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA :

HCO3 aumenta en 4 mEq/L por cada aumento en 10 mmHg pCO2

Lmite de compensacin : 45 mEq/L

Manifestaciones clnicas de hipercapnea

Estimulacin simptica
Taquicardia, arritmias, sudoracin, vasoconstriccin periferica.

Vasodilatacin periferica directa

Cefalea, hipotensin.

Depresin central
Somnolencia, coma

Disminucin de la contractilidad diafragmatica. Vasodilatacin cerebral: aumenta la presin intracraneana: confusin, cefalea, perdida de conciencia,
hipervetilacin.

ACIDOSIS RESPIRATORIA:
OBSTRUCCION DE LA VIAS AEREAS: ASPIRACION DE CUERPO EXTRAO O VOMITO. LARINGOESPASMO. BRONCOESPASMO GENERALIZADO. SLEEP APNEA OBSTRUCTIVO. OBESIDADHIPOVENTILACION. VENTILACION MECANICA. DEPRESION DEL CENTRO RESPIRATORIO: ANESTESIA GENERAL. SOBREDOSIS DE SEDANTES. TRAUMA CEREBRAL O INFARTO. SLEEP APNEA CENTRAL. CATASTROFE CIRCULATORIA: PARO CARDIOPULMONAR. EDEMA PULMONAR SEVERO.

ACIDOSIS RESPIRATORIA:
DEFECTOS RESTRICTIVOS:
NEUMOTORAX. HEMOTORAX. TORAX INESTABLE. NEUMONITIS SEVERA. S.D.R.A.

DEFECTOS NEUROMUSCULARES
GUILLAIN BARRE, MIASTENIA GRAVIS, ETC. PARALISIS PERIODICA HIPOKALEMICA. MIOPATIA HIPOKALEMICA. DROGAS O AGENTES TOXICOS.
CURARE, SUCCINILCOLINA, AMINOGLUCOSIDOS, ORGANOS FOSFORADOS.

DEFECTOS NEUROMUSCULARES
SECCION MEDULAR. BOTULISMO, TETANOS.

CASO CLINICO
Paciente 56 a, mujer, obesa ingresa al hospital por celulitis severa del miembro inferior derecho. Antecedentes: Diabetes mellitus y pie diabetico ulcerado en mid En el tercer dia de hospitalizacion se realiza amputacion supracondilea del mid, evolucionando con dolor post operatorio. Medicacion: Hidroclorotiazida 25 mg/d, amlodipino 10 mg/d, enalapril 10 mg bid, metformina 1 gr bid, fentanyl parche 25 ug/hora. En el PO2 evoluciona con depresion del estado de conciencia. LABORATORIO: Sodio 140 mEq/L, Potasio 4.4 mEq/L, Cloro 98 mEq/L, Bicarbonato 34 mEq/L, Creatinina 1.2 mg/dL, Fosforo 4.3 mg/dL, Albumina 3.7 g/dL, Glucosa 180 mg/dL, pH 7.09, paO2 55 mmHg, paCO2 110 mmHg.

CONCLUSION
Acidosis respiratoria aguda Probablemente debido al uso de Fentanyl

Ac.Metablica.
La Ac.Met. Resulta en una disminucin del HCO3- srico cuya carga negativa debe ser reemplazada. Estas especies reemplazantes son: -Aniones no medibles. (A-GAP elevado) -Cloruro (A-GAP normal) .

Disminucin en la excrecin de cidos por los riones: Insuficiencia renal, Acidosis tubular renal tipo 1 (distal) Adicin de cidos fuertes Endgenos: Ketocidos, Acido lactico Exgena: Infusin cloruro de amonio Perdida de bases (Bicarbonato) Renal: ATR tipo 2, inhibidores de anhidrasa carbonica. Intestinal: Diarreas, fstula intestini delgado

Mecanismos de Acidosis metabolica

ACIDOSIS METABOLICA

Pco2 = (HCO3 x 1.5) + 8 +- 2

pCO2 equivale a 2 ltimos dgitos del pH Lmite de compensacin : 10 a 15 mmHg

ANION GAP:

EN ACIDOSIS METABOLICA HAY AUMENTO DEL ANION GAP?:

MEDIR LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y BICARBONATO PARA CALCULAR LA MAGNITUD DEL ANION GAP: Na+ + (K+ + Ca2+ + Mg2+) = HCO3- + Cl - + (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgn) Na+ - (HCO3- + Cl -) = (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgn) - (K+ + Ca2+ + Mg2+)

A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L

A.G. = ANIONES NO MEDIDOS - CATIONES NO MEDIDOS PROTEINAS (15 mEq/L) ACID. ORG. (5 mEq/L) CALCIO POTASIO (5 mEq/L) (4,5 mEq/L)

-- FOSFATOS (2 mEq/L) mEq/L)

SULFATOS (1 mEq/L)

MAGNESIO

(1,5

GAP DE BICARBONATO Aumento en anion gap = disminucin bicarbonato

El aumento en el anion gap significativamente excede la disminucin del bicarbonato: Si el bicarbonato no ha cado proporcionalmente, un proceso esta contribuyendo a un aumento relativo en el bicarbonato. Gap de Bicarbonato positivo Delta AG Delta HCO3 > + 6 mEq/L Alcalosis metabolica asociada La disminucin del bicarbonato significativamente excede el aumento en el anion gap. Gap de bicarbonato negativo Delta AG Delta HCO3 < - 6 mEq/L Acidosis metabolica presente

OTRO DISTURBIO ESTA PRESENTE EN EL PACIENTE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP?:
DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:

HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)

SI HCO3 CORREGIDO (cg) > 26 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA. SI HCO3 CORREGIDO (cg) < 22 mEq/L ==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA.

PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA DE ACUERDO AL MECANISMO Y AL ANION GAP:

MECANISMO DE ACIDOSIS ANION GAP ELEVADO Acidosis lctica PRODUCCION ACIDA INCREMENTADA ANION GAP NORMAL

Cetoacidosis: Diabtica, por inanicin, relacionada al alcohol.

Ingestin: Metanol, etilenglicol, aspirina, tolueno (inicial). Algunos casos de IRC

ELIMINACION RENAL DE ACIDOS DISMINUIDA

Insuficiencia renal crnica

ATR tipo 1 (distal) ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo) Diarrea u otras prdidas intestinales ATR tipo 2 (proximal)

PERDIDA DE BICARBONATO O DE PRECURSORES DE BICARBONATO

Post tratamiento de cetoacidosis Ingestin de Tolueno Inhibidores de anhidrasa carbnica Derivacin ureteral (Ej. Asa ileal)

Consecuencias adversas de acidemia severa

CARDIOVASCULAR: Disminucin de la contractilidad cardiaca, dilatacin arteriolar, venoconstriccin y centralizacin del volumen sanguneo. Aumento de la resistencia vascular pulmonar. Disminucin del gasto cardiaco, hipotensin, disminucin del flujo renal y hepatico. Sensibilizacin de arritmias de reentrada y disminucin del nivel para fibrilacin ventricular. Atenuacin de la respuesta cardiovascular a catecolaminas. RESPIRATORIO: Hiperventilacin, disminucin de la contraccin de los msculos respiratorios y promocin de fatiga muscular, disnea. METABOLICO: Aumento de las demandas metabolicas, resistencia a la insulina, inhibicin de la glicolisis anaerobia, reduccin en la sntesis de ATP, hiperkalemia, aumento de la degradacin proteica. CEREBRAL: inhibicin del metabolismo regulacin del volumen celular, compromiso de conciencia y coma.

ACIDOSIS LACTICA
Aproximadamente 1 mEq/Kg/h de lactato se produce durante el metabolismo de glucosa y es utilizado para gluconeogenesis en el hgado Lacato serico normal < 2 mEq/L Acidosis lactica L Lactacidosis tipo A ocurre en estados de hipoperfusin: shock y falla circulatoria, anemia severa, hipoxia histotxica (intoxicacin por cianuro o CO), defecto de enzimas mitocondriales. Lactacidosis tipo B ocurre en condiciones aerobicas: Insuficiencia hepatica, insuficiencia renal, diabetes mellitus, convulsiones, malignidad, infecciones (malaria, colera), drogas (metanol, INH) Acidosis lactica-D: Sobreproduccin de lactato-D por bacteria intestinales ocurre en obstruccin intestinal, by pass yeyuno ileal.

TOXINAS METANOL ETILENGLICOL

Alcohol Deshidrogenasa

ASPIRINA

Formate (anion)

Oxalato (anion)
Glicolato (anion)

Lactato
Ketonas

ANION GAP ELEVADO

CASO CLINICO Paciente 68 a, masculino, ingresa a emergencia con historia de ingesta de toxicos. Es encontrado por su hijo con transtorno de conciencia, sufrio la perdida de su esposa hace un mes y estaba deprimido. Antecedentes de hipertension arterial y gota. Apendicectomia hace 20 a. y by pass aorto coronario hace 2 a. Fumador pesado. Examen PA 150/80 mmHg, FC 79 x min, Fr 32 x min, T 37 C Sooporoso con dificultad respiratoria moderada, orientado en lugar y persona. Examen cardiovascular normal. Respiratorio no sibilancias. Laboratorio: Sodio 141 mEq/L, Potasio 3.9 mEq/L, Cloro 105 mEq/L, Bicarbonato 9 mEq/L, Creatinina 1.2 mg/dL, Gkucosa 128 mg/dL, pH 7.40, paO2 67 mmHg, paCO2 15 mmHg.

Acidosis metabolica compensada Anon Gap = 141 (105 + 9) = 27 Acidosis metabolica AG elevado pCO2 calculado = (HCo3 x 1.5 ) + 8 +-2 pCo2 calculado = 21 +- 2 Alcalosis respiratoria asociada Probable intoxicacion por salicilatos.

CASO CLINICO
Mujer de 44 a, con cirrosis secindaria a hepatitis autoinmun ingresa a emergencia con fiebre y dolor abdomianl que ha aiumentado de intensidad en los ultimos 2 dias. Antecedentes Shunt porto colecistectomia. MUF: espironolactona 100 mg bid, furosemida 80 mg bid, lactulosa 30 ml bid. Examen: PA 74/55 mmHg , FC 72 x min, T 38 C , FR 24 x min Caquectica, examen respiratorio y cardiovascular normal. Abdomen distendido con dolor difuso a la palpacion. Edema de extremidades inferiores. Se sospecha en peritonitis bacteriana espontanea , se hospitaliza. Laboratorio: Sodio 128 mEq/L, Potasio 5.1 mEq/L, Cloro 106 mEq/L, Bicarbonato 11 mEq/L, Creatinina 1.3 mg/dL, Fosforo 2.1 mg/dL, Albumina 1.4 g/dL, Glucosa 84 mg/dL, pH 7.23 , paO2 78 mmH, paCO2 28 mmHg

Acidosis metabolica descompensada

Anoin Gap = Na (CL + HCO3) = 128 (106 + 11)

AG = 11 Hipoalbuminemia = 1.4 g/dL Por cada disminucion de 1 g/dL de Albumina el anion gap disminuye en 2.5 mEq/L AG corregido = 11 5 = 6 Acidosis metabolica AG alto por probable Acidosis lactica. Se sugiere medir acido lactico.

CASO CLINICO
Paciente de 21 a, masculino, ingresa a la emergencia con disminucion del estado de conciencia . En los ultimos dias ha presentado nauseas e hiporexia. Toda la manan ha estado vomitando y es traido a la emergencia por familiares. Antecedentes: Negativos. Amigdalectomia . Examen: PA 122/57 mmHg, FC 105 x min, FR 28 x min, T 37.3 C Paciente delgado, taquipnea, respiratorio normal, abdomen blando, depresible no doloroso. En la emergencia presenta vomitos abundantes con aspiracion e insuficiencia respiratoria, que requiere de intubacion endotraqueal y ventilacion mecanica. Laboratorio: Sodio 138 mEq/L, Potasio 3.7 mEq/L, Cloro 91 mEq/L, Bicarbonato 16 mEq/L Fosforo 2.2 mg/dL, Albumina 3.6 g/dL, Creatinina 1.7 mg/dL, Glucosa 980 mg/dL pH 7.41 paO2 67 mmHg, paCO2 27 mmHg.

RESULTADO Acidosis metabolica + alcalosis respiratoria Anion Gap = 138 (91 + 16) = 31 Acidosis metabolica Anion Gap elevado Delta delta anion Gap = AG calculado AG normal 31 12 = 19

Delta delta AG + HCO3

19 + 16 = 35 Si todos los aniones no medibles se transforman en bicarbonato, el paciente tendria alcalosis metabolica.

ALCALOSIS METABOLICA
HCO3 + H H2C03 CO2 + H2O

Disminucin H+ LEC Exceso de Bicarbonato

ALCALOSIS METABOLICA: ETIOLOGIA

AUMENTO DEL BICARBONATO EXTRACELULAR GANANCIA NETA DE BICARBONATO

1. Ganancia neta de bicarbonato de fuente exogena (metabolismo de ketoaniones)

2. Ganancia de bicarbonato de fuente endogena: infusin de bicarbonato, metabolismo por el higado de aniones organicos a bicarbonato (citrato, lactato, acetato) REDISTRIBUCION DE FLUIDOS E IONES Ej: contraccin de volumen en presencia de bicarbonato extra celular relativamente preservado. DISMINUCION DE HIDROGENIONES EXTRACELULAR 1. Perdida rena;l de hidrogeniones: diureticos, estado post hipercapnico, exceso de mineralocorticoides. 2. Perdida gastrointestinales de hidrogeniones: vomitos, aspiracin continua de SNG.

ALCALOSIS METABOLICA: FACTORES QUE LA MANTIENEN

LA ABSORCION DE BICARBONATO AUMENTA EN LAS SIGUIENTES CONDICONES:

1. CONTRACCION VOLUMEN

2. HIPOCLOREMIA (mecanismo mas frecuente) las

celulas intercalares tipo A de tubulos colectores aumentan la reabsorcin de bicarbonato. Las clulas intercaladas tipo B del tubulo colector disminuyen la secrecin de bicarbonato.

3. HIPOKALEMIA,

el K+ migra fuera del compartimento intracelular, los H+ migran al IC para mantener la electroneutralidad, acidosis intracelular, secrecin de H+ y absorcin de HCO3. Aumenta la actividad de la bomba H+ K+ ATPasa y aumenta secrecin H+.

4. DISMINUCION DE LA FGR

ALCALEMIA SEVERA
CARDIOVASCULAR Constriccin arteriolar Reduccin del flujo coronario Reduccin del nivel para angina de pecho Predisposicin a arritmias refractarias RESPIRATORIO Hipoventilacin con hipoxemia e hipercapnea METABOLICO Estimulacin de glicolisis anaerobia y produccin de cido organico, Hipokalemia

Disminucin del calcio ionico plasmatico Hipomagnesemia e hipofosfatemia CEREBRAL Reduccin del flujo sanguneo cerebral Tetania, convulsiones, letargia, delirio y estupor

ALCALOSIS METABOLICA: COMPENSACION

1. PCO2 calculado pCO2 = (HCO3 x 0.9) + 9 +- 2 pCO2 = (HCO3 x 0.7) + 21 2. Delta pCO2 alternativamente

El cambio en el pCO2
Delta pCO2 = (0.6 0.8) x Delta HCO3 LOS PULMONES SON CAPACES DE HIPOVENTILAR HASTA UN MAXIMO DE 60 mmHg

ALKALOSIS METABOLICA POR DIURETICOS

1. Disminucin del volumen : hiperaldosteronismo, deplecin de cloro.

2. Disminucin del potasio

3. Disminucin del Cloro: vomitos, aspiracin continua por SNG, restriccin de sal, los riones absorben HCO3 para mantener la electroneutralidad.

4. Perdida de cidos fijos (aniones)

ENFOQUE DEL PACIENTE CON ALCALOSIS METABOLICA:

ALCALOSIS METABOLICA

Cl urinario < o igual 10 mmol/L

ALCALOSIS QUE RESPONDE A CLORUROS

Cl urinario > o igual 15 mmol/L

ALCALOSIS RESISTENTE A CLORUROS

Otros:
CONSIDERE:

PERDIDAS G.I.: Vmitos Succin nasogstrica Algunos estados diarreicos

PERDIDAS RENALES: Diurticos de asa, Diurticos tiacdicos.

SINDROME DE BARTTER

TRANSFUSION MASIVA DE PRODUCTOS SANGUINEOS (CITRATO)

SOLUCIONES DE BICARBONATO ENDOVENOSO

ESTADOS HIPERVOLEMICOS TRATADOS CON DIURETICOS: ICC INSUFICIENCIA HEPATICA

HIPERCALCEMIA y/o HIPOKALEMIA (MODERADA) ALCALOSIS METABOLICA POST HIPERCAPNICA

DEPLECION SEVERA DE POTASIO ESTADO HIPER MINERALO CORTICOIDE Hiperaldosteronismo primario Enfermedad de Cushing Corticosteroides exgenos

REALIMENTACION DESPUES DE INANICION

ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS

1. Historia clnica : vmitos, diarreas, estado conciencia Antecedentes patolgicos: DBM, IRC, cirrosis MUF ingesta de txicos 2. Examen clnico: frecuencia respiratoria, sensorio, turgor de la piel, diuresis horario 3. Laboratorio : electrolitos y AGA

Condiciones clnicas asociados con disturbios Del Equilibrio Acido - Base

Vmitos Diarreas Diureticos Sepsis Alcalosis metablica Acidosis metabolica (anion gap N) Alcalosis metabolica Alcalosis respiratoria

Shock
Cirrosis

Acidosis metabolica (Ac. Lactica)

Alcalosis respiratoria

Insuf. renal
KAD

Acidosis metabolica
Acidosis metabolica (anion gap alto)

EPOC descompensado Acidosis respiratoria Hipoxemia Neumonia Alcalosis respiratoria, en hipoxemia severa acidosis metabolica Alcalosis respiratoria

SDRA
Asma TEP Convulsiones

Alcalosis respiratoria
Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria Acidosis metabolica

Intoxic. Cianuro, CO Acidosis metabolica

Regla 1: Determinar el pH (alkalemia o acidemia; >7.44 o <7.40)

Regla 2: Determinar si el proceso primario es respiratorio, metabolico o ambos.
Alkalemia

Alcalosis respiratoria: pCO2 es < 40 mmHg

Alcalosis metabolica: HCO3 > 25 mEq/L Acidemia Acidosis respiratoria: PCO > 44 mEq/L Acidosis metabolica: HCO3 < 25 mEq/L

Regla 3: Calcular el Anion gap serico

Anion gap = Sodio (Bicarbonato + Cloro)
Anion gap > 10 mEq/L puede indicar acidosis metabolica

Anion gap > 20 mEq/L siempre indica acidosis metabolica

Por cada 1 gr de albumina menor que lo normal (4 gr/dl) adicionar 2.5 al anion gap calculado.

Regla 4: Grado de compensacin

Acidosis metabolica Disminucin pCO2= 1.3 x disminucin HCO3 Alcalosis metabolica Aumento pCO2= 0.6 x aumento en HCO3 Acidosis respiratoria Aguda: Cada aumento pCO2 en 10 mmHg, el bicarbonato aumenta en 1 mE/L Crnico: Cada aumento pCO2 en 10 mmHg, el bicarbonato en 4 mEq/L

Alcalosis respiratoria
Aguda: Cada disminucin pCo2 en 10 mmHg, el bicarbonato disminuye en 2 mEq/L Crnico: Cada disminucin pCo2 en 10 mmHg, el

Regla 5: Delta gap (determinar si hay relacin 1:1 entre aniones en la sangre)
Acidosis metabolica anion gap aumentado: Cada 1 punto de aumento del anion gap debera ser acompaado de la disminucin en 1 mEq/L en el bicarbonato. Si el bicarbonato es mayor que el predicho por el 1:1 entonces alcalosis metabolica esta presente. Si el bicarbonato es menor aue el predicho por el 1:1 entonces acidosis anion gap normal esta presente.

Ecuacion 6: acidosis metablica

PCO2 =[ (HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2 Ecuacin 7: alcalosis metablica leve a mod. PCO2=[(HCO3 x 0.9) + 15] +/- 2 Ecuacin 8: alcalosis metabolica severa PCO2=[(HCO3 x 0.9) + 9] +/- 2

pH
Determinar Transtorno Primario

INTERPRETACION DE AGA
ANION Gap

T. Metablico

si
no

Puro
Mixto Puro Mixto

Respiratorio Compensa?

Agudo o crnico

pCO2 HCO3

T.Respiratorio Metablico Compensa?

si no

T. Mixto

< 7.36

ACIDEMIA
EUFEMIA

pH

7.36-7.44

>7.44

ALCALEMIA

ALCALEMIA

HCO3 > 26 Alcalosis Metablica PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

ACIDEMIA
EUFEMIA
HCO3 o pCO2 alterado

HCO3 <22 Acidosis Metablica PCO2 >44 Acidosis Respiratoria

Tr. MIXTO

Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]

RESPIRATORIO

BE Base Excess

METABOLICO

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Si Anion Gap
HCO3HCO3Corregido = Medido + (A.Gap 12) HCO3Corregido Na+ - ( Cl+ HCO3- )

8 - 12

< 22 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap > 26 mEq/L Alc. Metablica

Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 Alcalosis Metablica
L-M <40 mEq S>40 mEq

pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 15] 2

pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 9] 2

pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria

AGUDO O CRONICO
Acidosis Respiratoria
AGUDA CRONICA

pH calculado = 7.4 0.008*[pCO2 medido40] pH calculado = 7.4 0.003*[pCO2 medido40]

Alcalosis Respiratoria
AGUDA CRONICA

pH calculado = 7.4 +0.014*[40-pCO2 medido] pH calculado = 7.4 +0.003*[40-pCO2 medido]

Metablico Compensa?
Acidosis Respiratoria
AGUDA
CRONICA

HCO3- =24 + 0.1 [pCO2 Medida-40]

HCO3- =24 + 0.4 [pCO2 Medida-40]

Alcalosis Respiratoria
AGUDA CRONICA

HCO3- =24 - 0.2 [40-pCO2 Medida]

HCO3- =24 - 0.5 [40-pCO2 Medida]

HCO3 medido = HCO3 esperado T. Puro o compensado HCO3 medido < HCO3 esperado Acidosis Metablica HCO3 medido > HCO3 esperado Alcalosis Metablica

INTERPRETACION ACIDO BASE

EJEMPLOS

pH
Determinar Transtorno Primario

Ejemplo 1: pH 7.31, pCO2=10, HCO3=5,Na=123,Cl=99

ANION Gap T. Metablico Respiratorio Compensa?

pCO2 HCO3

Agudo o crnico T.Respiratorio

Metablico Compensa?

T. Mixto

pH = 7.31
< 7.36 ACIDEMIA
EUFEMIA

pH

7.36-7.44

>7.44

ALCALEMIA

ALCALEMIA

HCO3 > 26 Alcalosis Metablica PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

ACIDEMIA
EUFEMIA
HCO3 o pCO2 alterado

HCO3 <22 Acidosis Metablica PCO2 >44 Acidosis Respiratoria

pCO2=10 y HCO3=5
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO

Tr. MIXTO

BE Base Excess

METABOLICO

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+

HCO3=5,Na=123,Cl=99
- ( Cl+ HCO3- )

123-99+5=19
HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 5 + (19 12) HCO3 Corr = 12

HCO3Corregido

< 22 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap > 26 mEq/L Alc. Metablica

Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica HCO3=5,pCO2=10

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 pCO2 esperada = [1.5 x 5 +8] 2 pCO2 esperada = 13.5 a 17.5 mmHg
pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria

ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA (TRASTORNO PRIMARIO) ANION GAP Y NO ANION GAP

CON
ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

pH

Ejemplo 2: pH 7.2, pCO2=25, HCO3=10, Na=130,Cl=80

ANION Gap T. Metablico Respiratorio Compensa?

Determinar Transtorno Primario

pCO2 HCO3

Agudo o crnico T.Respiratorio

Metablico Compensa?

T. Mixto

pH = 7.2
< 7.36 ACIDEMIA
EUFEMIA

pH

7.36-7.44

>7.44

ALCALEMIA

ALCALEMIA

HCO3 > 26 Alcalosis Metablica PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

ACIDEMIA
EUFEMIA

HCO3 <22 Acidosis Metablica PCO2 >44 Acidosis Respiratoria

pCO2=25 y HCO3=10
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO

HCO3 o pCO2 alterado

Tr. MIXTO

BE Base Excess

METABOLICO

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+

HCO3=10,Na=130,Cl=80
- (Cl+ HCO3-)

130-(80+10)=40
HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 10 + (40 12) HCO3 Corr = 38

HCO3Corregido

< 22 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap > 26 mEq/L Alc. Metablica

Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica HCO3=10, pCO2=25

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 pCO2 esperada = [1.5 x 10 +8] 2 pCO2 esperada = 21 a 25 mmHg
pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria

ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP (TRASTORNO PRIMARIO)

CON ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA

pH

Ejemplo 3: pH 7.04, pCO2=30, HCO3=8, Na=125,Cl=100

ANION Gap T. Metablico Respiratorio Compensa?

Determinar Transtorno Primario

pCO2 HCO3

Agudo o crnico T.Respiratorio

Metablico Compensa?

T. Mixto

pH = 7.04
< 7.36 ACIDEMIA
EUFEMIA

pH

7.36-7.44

>7.44

ALCALEMIA

ALCALEMIA

HCO3 > 26 Alcalosis Metablica PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

ACIDEMIA
EUFEMIA
HCO3 o pCO2 alterado

HCO3 <22 Acidosis Metablica PCO2 >44 Acidosis Respiratoria

pCO2=30 y HCO3=8
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO

Tr. MIXTO

BE Base Excess

METABOLICO

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+

HCO3=8,Na=125,Cl=100
- (Cl+ HCO3-)

125-(100+8)=17
HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 8 + (17 12) HCO3 Corr = 13

HCO3Corregido

< 22 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap > 26 mEq/L Alc. Metablica

Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica HCO3=8, pCO2=30

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 pCO2 esperada = [1.5 x 8 +8] 2 pCO2 esperada = 18 a 22 mmHg
pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria

ACIDEMIA POR

ACIDOSIS METABOLICA
(TRASTORNO PRIMARIO) ANION GAP Y NO ANION GAP CON ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

pH

Ejemplo 4: pH 7.18, pCO2=80, HCO3=30, Na=135,Cl=93

ANION Gap T. Metablico Respiratorio Compensa?

Determinar Transtorno Primario

pCO2 HCO3

Agudo o crnico T.Respiratorio

Metablico Compensa?

T. Mixto

pH = 7.18
< 7.36 ACIDEMIA
EUFEMIA

pH

7.36-7.44

>7.44

ALCALEMIA

ALCALEMIA

HCO3 > 26 Alcalosis Metablica PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

ACIDEMIA
EUFEMIA

HCO3 <22 Acidosis Metablica PCO2 >44 Acidosis Respiratoria

pCO2=80 y HCO3=30
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO

HCO3 o pCO2 alterado

Tr. MIXTO

BE Base Excess

METABOLICO

AGUDO O CRONICO
Acidosis Respiratoria pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30
AGUDA

pH calculado = 7.4 0.008*[pCO2 medido40] pH calculado = 7.4 0.008*[80-40] pH calculado = 7.08 pH calculado = 7.4 0.003*[pCO2 medido40] pH calculado = 7.4-0.003*[80-40] pH calculado = 7.28

CRONICA

pH c agudo=7.08 < pH m=7.18 < pH c Crnico = 7.28

Metablico Compensa?
Acidosis Respiratoria pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30
AGUDA

HCO3- =24 + 0.1 * [pCO2 Medida-40] HCO3 = 24 + 0.1 * [80-40] HCO3 = 28.1 HCO3- =24 + 0.4 * [pCO2 Medida-40] HCO3 = 24 + 0.4 * [80-40] HCO3 = 40

CRONICA

HCO3 medido = HCO3 esperado T. Puro o compensado HCO3 medido < HCO3 esperado Acidosis Metablica HCO3 medido > HCO3 esperado Alcalosis Metablica

ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA

(DISTURBIO PRIMARIO)

CON COMPONENTE AGUDO Y CRONICO

SIN DISTURBIO METABOLICO ASOCIADO

pH

Ejemplo 5: pH 7.51, pCO2=47,HCO3=38, Na=135,Cl=86

ANION Gap T. Metablico Respiratorio Compensa?

Determinar Transtorno Primario

pCO2 HCO3

Agudo o crnico T.Respiratorio

Metablico Compensa?

T. Mixto

pH = 7.51
< 7.36 ACIDEMIA
EUFEMIA

pH

7.36-7.44

>7.44

ALCALEMIA

ALCALEMIA

HCO3 > 26 Alcalosis Metablica PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

ACIDEMIA
EUFEMIA

HCO3 <22 Acidosis Metablica PCO2 >44 Acidosis Respiratoria

pCO2=47 y HCO3=38
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO

HCO3 o pCO2 alterado

Tr. MIXTO

BE Base Excess

METABOLICO

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP
Na+

HCO3=38,Na=135,Cl=86
- (Cl+ HCO3-)

135-(86+38)=11
Anion Gap < 12

Ac. Metablica

No Anin Gap

Respiratorio Compensa?
Alcalosis Metablica
L-M <40 mEq

HCO3=38,pCO2=47

pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 15] 2 pCO2 esperada = [0.9X 38 +15] 2 pCO2 esperada = 47.2 a 51.2 pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 9] 2

S>40 mEq

pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria

ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA

(TRASTORNO PRIMARIO) CON UNA LIGERA ALCALOSIS RESPIRATORIA

pH

Ejemplo 6: pH 7.39, pCO2=30,HCO3=18.5 Na=150, Cl=100, BE 5.7

ANION Gap T. Metablico Respiratorio Compensa?

Determinar Transtorno Primario

pCO2 HCO3

Agudo o crnico T.Respiratorio

Metablico Compensa?

T. Mixto

pH = 7.39
< 7.36 ACIDEMIA
EUFEMIA

pH

7.36-7.44

>7.44

ALCALEMIA

ALCALEMIA

HCO3 > 26 Alcalosis Metablica PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

ACIDEMIA
EUFEMIA

HCO3 <22 Acidosis Metablica PCO2 >44 Acidosis Respiratoria

pCO2=30, HCO3=18.5, BE 5.7

Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO

HCO3 o pCO2 alterado

Tr. MIXTO

BE Base Excess

METABOLICO

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+

HCO3=18.5,Na=150, Cl=100
- ( Cl+ HCO3- )

150-100+18.5=31.5
HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 18.5 + (31.5 12) HCO3 Corr = 38

HCO3Corregido

< 22 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap > 26 mEq/L Alc. Metablica

Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica HCO3=18.5,pCO2=30

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 pCO2 esperada = [1.5 x18. 5 +8] 2 pCO2 esperada = 33.5 a 37.5 mmHg
pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria

ACIDOSIS METABLICA ANION GAP (TRASTORNO PRIMARIO) ASOCIADO A UN TRASTORNO

ALCALOTICO MIXTO:
METABOLICO Y RESPIRATORIO

CASO CLINICO
Paciente 73 a, masculino, en tratamiento con diureticos ingresa a la emergencia con insuficiencia cardiaca congestiva. pH 7.62 , paCO2 mmHg, paO2 70 mmHg, HCO3 32 mEq/L Anion Gap norml Cloro urinario 72 mEq/L

Alcalosis metabolica, resistente a Cloruros por uso de diureticos Alcalosis respiratoria asociado a ICC

Paciente 72 a, masculino, con diagnostico de EPOC, ingresa a la emergencia con bronconeumonia, se encuentra hipotenso y oligurico pH 7.01, HCO3 24 mEq/L, pCO2 100 mmHg, paO2 40 mmHg con FiO2 0.21

Acidosis respiratoria
HCO3 esperado = (24 + CO2 40) x 0.1 HCO3 esperado = 30 Acidosis metabolica asociada a hipoxemia severa con acidosis lactica.

Paciente fumador de 70 a, con exacerbacion de bronuitis aguda ingresa con dificultad respiratoria progresiva. pH 7.20, HCO3 24 mEq/L, pCO2 63 mHG, paO2 52 mmHg con 0.21 Acidosis respiratoria HCO3 esperado = 24 + (CO2 40) x 0.4 HCO3 esperado = 33.2 Acidosis metabolica asociada

Paciente 68 a, masculino, con diagnostico de abdomen agudo ha estado vomitando los ultimos dias, se encuentra deshidratado. pH 7.50, HCO3 36 mEq/L, pCO2 44 mmHg Sodio 134 mEq/L, Potasio 2.7 mEq/L, Cloro 90 mEq/L Cloro urinario < 10

CASO CLINICO

Intoxicacin con MDMA (metanfetamina) rabdomiolisis

Caso 4