SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

Dra DORIS LOPEZ SERVICIO DE INFECTOLOGIA HNERM

RESEA HISTORICA
1981 Se identifican los primeros casos.
1983 Montagner y Barre-Sinoussi (Francia) identifican el VIH. Premio Nobel 2008 1986 Se introducen los test serolgicos para medir el antgeno viral y los anticuerpos.

1987 Se aprueba el AZT. Se reconoce el recuento CD4 como marcador de progresin de la enfermedad.

1991 Se reconoce el tejido linfoide como uno de los grandes reservorios del VIH.

1995 Se introducen los IP y INNTI a la terapia antirretroviral de combinacin.

1996 Se identifica a los receptores de las quimiocinas como los co-receptores de la infeccin. Carga viral: marcador de progresin de la enfermedad. 1997 La terapia triple demuestra que reduce la carga vral a niveles indetectables por perodos prolongados de tiempo.

FACTORES INDISPENSALES PARA LA TRANSMISIN DEL VIH

FUENTE DE INFECCIN:

Fluidos potencialmente infectantes.

Sangre, semen y lquido preeyaculatorio, fluidos vaginales y leche materna.

VA DE ENTRADA: Heridas o mucosas receptivas. CONTACTO: Directo.

TRANSMISIN VIRAL
Formas de Transmisin: 1.Transmisin Sexual 2.Transmisin Parenteral: Transfusin de sangre o
derivados, trasplante, puncin accidental con agujas.

3.Transmisin Perinatal o Vertical:

Va Transplacentaria Durante el parto Por Lactancia Materna

TRANSMISIN VIRAL
Accidentes ocupacionales:
Por pinchazo con agujas o a travs de sangre infectada que entra en contacto con una herida abierta o una mucosa (ojos, nasal).

VIH:

0,3

% (accidente percutneo)
(contacto con mucosas)

0,09 %

VHB: VHC:

- 40 %

1,2 - 10 %

COMO NO SE TRANSMITE EL VIH

Contacto casual. Compartir instalaciones sanitarias.
Saliva ( besos, estornudos, tos) lgrimas, orina o sudor.

Picaduras de insectos.
Compartir alimentos o utensilios de uso cotidiano.

El virin del VIH

La partcula del VIH madura (virin)

El VIH es un retrovirus, del grupo de los lentivirus

PATOGENESIS

Cmo ingresa el virus y cmo se disemina ?

Las variantes R5 del VIH se transmiten de manera preferencial a travs de los epitelios mucosos (genital y digestivo) Se disemina a partir de clulas dendrticas y macrfagos infectados inicialmente, por las vas de trfico normal del tejido linfoide asociado a mucosas

Interaction of

Tomado de Kahn & Walker (1998) NEJMed, 339:33-9

Cmo se disemina el VIH al comienzo de la infeccin?

En los ganglios, la infeccin se disemina ,a macrfagos y clulas T CD4 activadas A travs de la sangre, las clulas T CD4 transportan el virus a otros rganos

El modo de transmisin del VIH (penetracin de mucosas vs inoculacin en sangre) puede alterar el curso de la infeccin El virus se disemina a travs de la sangre, como virus libre en el plasma o asociado a clulas
Tomado de Kahn & Walker (1998) NEJMed, 339:33-9

Extrusin de partculas virales en una membrana celular

109 1010

Se sintetizan partculas virales/da

Tomado de NEJMed 1998

Historia natural del VIH

INFECCION AGUDA
: das-sems (6d 6sem). Es transitoria (4 56 das) con gran actividad viral. 40-90% son sintomticas. El dx requiere de alto nivel de sospecha. Generalmente diagnosticada como enfermedad febril banal .
P.I

Infeccin Primaria por VIH: Signos y Sntomas Comunes

fiebre letargia mialgias rash cefalea faringitis adenopatia 0 20 40 44 60 59 57 55 52 74 86

N = 160 pactes con IPV en Geneva, Seattle y Sydney

80 100

% de pacientes
Vanhems P et al. AIDS 2000; 14:0375-0381.

INFECCION AGUDA
Pronstico:

La severidad (alta CV) y duracin (fiebre de ms de 14 das) Sntomas severos y prolongados se asocian a formas ms rpidas de progresin de enfermedad.

DIAGNOSTICO
Dx.

DE HIV AGUDA : Antgeno p24 (+) o PCR (+) y ELISA: negativo o indeterminado. ELISA 4 generacin usualmente positivo a los 14 das post infeccin aguda (8d 3m).
SINTOMTICA : ELISA para VIH (+) y Prueba confirmatoria positiva ( WB o IFI ) o PCR-TR positivo Dx definitivo en adultos y nios > 18 aos.

INFECCIN

DIAGNSTICO
A quienes solicitar las pruebas diagnsticas? 1. Personas que lo soliciten 2. ITS 3. Embarazo 3.Tuberculosis activa. 4. Sospecha de inmunocompromiso.

Estados de Enfermedad por VIH

Clasificacin de Enfermedad por VIH (CDC) 1993
Categoras Conteo CD4 (cels/mL) I: > 500 II: 200-499

A Asintomtico o Infeccin Aguda

B Sintomtico (No A o C)

C Condicin Indicadora de SIDA

C1 C2

A1 A2

B1 B2

III:

< 200

A3

B3

C3

CATEGORIAS CLINICAS
A : ASINTOMATICO. Infeccin Aguda. Linfadenopata gralizada persistente. B : SINTOMATICO Sin condicin A o C. Atribuible al VIH o defecto inmune celular.

CATEGORA B (CDC 1993)

CANDIDIASIS

 LVO

CATEGORA C
Candidiasis of esophagus, bronchi or lungs Cervical cancer, invasive Coccidioidomycosis, extrapulmonary trachea, Herpes simplex with mucocutaneous ulcer for > 1 month or bronchitis, pneumonitis, esophagitis Histoplasmosis, extrapulmonary HIV-associated dementia: disabling cognitive and/or motor dysfunction interfering with occupation or activities of daily living HIV-associated wasting: involuntary weight loss of >10% of baseline plus chronic diarrhea (>2 loose stools/day for >30 days) or chronic weakness and documented enigmatic fever for > 30 days Isosporiosis with diarrhea for >1 month Kaposis sarcoma in patient younger than 60 (or older than 60 with positive HIV serology)

Cryptococcosis, extrapulmonary

Cryptosporidiosis with diarrhea for > 1 month Cytomegalovirus of any organ other than liver, spleen, or lymph nodes

Lymphoma of brain in patient younger than 60 (or older than 60 with positive HIV serology)

Pneumocystis jeroveci pneumonia

Lymphoma, non-Hodgkins

Pneumonia, recurrent bacterial with positive HIV serology

Mycobacterium avium or M. kansasii, disseminated

Progressive multifocal leukoencephalopathy

Mycobacterium tuberculosis, disseminated

Salmonella septicemia (non-typhoid), recurrent with positive HIV serology

Mycobacterium tuberculosis, pulmonary

Toxoplasmosis of internal organ

Manifestaciones Pulmonares
Neumonia

bacteriana recurrente. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Tuberculosis. Mycobacterium: avium, kansasii, sp diseminado o extrapulmonar.

 TBC

Manifestaciones Neurologicas
Toxoplasmosis

Cerebral Linfoma Primario SNC LMP CRIPTOCOCOSIS Encefalopata relacionada al VIH.

NO PROGRESOR A LARGO PLAZO

Infeccin VIH por ms de 7 aos, sin TARGA y conteo CD4 > 500 en condiciones clnicas estables.

Entre el 4 al 7% cumplen con este criterio

Journal Infect Dis. 1996.

PROFILAXIS PRIMARIA
TBC: Primero descartar enfermedad activa. Indicado en todo infectado con VIH. Isoniacida 300 mg da por 12 meses. PCP: CD4 < 200. CMX F 160/800 mg/d. Toxoplasmosis: CD4 <100 cel/mm3. CMX F 160/800 mg/d.

NORMA TCNICA DE SALUD DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO CON INFECCIN VIH (2012)

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL CON QU COMENZAR ?

* Recomendado :
1. ITRNN (nevirapine o efavirens) + 2 ITRN 2. 2 ITRN + IP No recomendado: Evidencias contra su uso, toxicidad o efecto virolgico incierto.

Todas las monoterapias y biterapias.

AZT + D4T, DDC + DDI, DDC + D4T, DDC + 3TC.

Agentes Antiretrovirales
NRTI:

PI:
ABC DDI FTC 3TC D4T ZDV DDC TDF

Abacavir Didanosine Emtricitabine Lamivudine Stavudine Zidovudine Zalcitabine Tenofovir

Amprenavir Atazanavir Fosamprenavir Darunavir Indinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir

APV ATV FPV DVR IDV LPV NFV RTV SQV TPV

NNRTI:

Delavirdine Efavirenz Nevirapine Etravirine Rilpivirine

DLV EFV NVP ETR RPV

INHIBIDORES DE LA INTEGASA: Raltegravir RAL Elvitegravir EVG INHIBIDORES DE FUSION: Enfuvirtide T-20 INHIBIDOR DEL CCR5: Maraviroc MVC

FACTORES QUE CORRELACIONAN CON RESPUESTA SUB OPTIMA Pobre adherencia al tratamiento Altos niveles de carga viral antes del tratamiento Bajos recuentos de CD4

Exposicin previa a drogas antirretrovirales.

Efectos Colaterales
Lipodistrofia: (Sndrome redistribucin de grasa) - Desrdenes Cosmticos 5-60% - Obesidad Central y consuncin perifrica

Dislipidemia:
-Triglicridos / colesterol
- Monitoreo cada 3-6 meses

Hiperglicemia - DM - Monitoreo glucosa 3-6 meses