HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

Ctedra de Urologa Facultad de Ciencias Mdicas UNAH Dr. Francisco Ayes 2013

PROSTATA

rgano glandular del aparato genitourinario masculino con forma de castaa, localizada enfrente del recto, debajo y a la salida de la vejiga urinaria. Contiene clulas que producen parte del lquido seminal que protege y nutre a los espermatozoides contenidos en el semen.

PROSTATA

Las medidas de la prstata normal son alrededor de 40 mm de longitud, 30 mm transversalmente y 25 mm antero posteriormente. Tiene un peso que vara de 15 a 20 gramos.

EPIDEMIOLOGA
Tumor

benigno ms comn en varones 20% en hombres de 41 y 50 aos 50% en hombres entre 51 y 60 aos 90% en mayores de 80 aos

REGULACIN DEL CRECIMIENTO DE LA PRSTATA Y EL DESARROLLO DE LA HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA (HPB)

La HPB se caracteriza por un aumento en el nmero de clulas epiteliales y estroma (hiperplasia) en el rea periuretral de la prstata El desarrollo de clulas epitelial es de la glndula normalmente slo se ve durante el desarrollo fetal. El desarrollo de nuevas glndulas en la prstata adulta ha dado lugar al concepto de 'despertar' del efecto inductivo del estroma prosttico en el epitelio glandular. La hiperplasia podra deberse a la proliferacin de las clulas epiteliales y estromales o inhibicin de la muerte celular programada o una combinacin de ambos

Durante las primeras fases de desarrollo de la HPB predomina la proliferacin celular. En la HBP ya establecida, predomina la inhibicin de muerte celular programada (por andrgenos y estrgenos)

REGULACIN DEL CRECIMIENTO DE LA PRSTATA

La testosterona puede enlazar directamente al receptor de andrgenos o se puede convertir en una forma ms potente, la dihidrotestosterona (DHT) por la enzima 5reductasa (5AR) Existen dos isoformas de 5AR: tipo I, o extra prosttica,

(presente en piel e hgado) y tipo II (que se encuentra exclusivamente en la membrana nuclear de las clulas estromales, pero no dentro de las clulas epiteliales prostticas).

REGULACIN DEL CRECIMIENTO DE LA PRSTATA

La testosterona se difunde en la prstata y las clulas epiteliales del estroma Dentro de las clulas epiteliales se une directamente al receptor de andrgenos En las clulas del estroma prosttico una pequea proporcin se une directamente al receptor de andrgenos, pero la mayora se une a 5AR (tipo II) en la membrana nuclear, se convierte en DHT y luego se une (con mayor afinidad y por lo tanto mayor potencia que la testosterona) al receptor de andrgenos en las clulas estromales.

REGULACIN DEL CRECIMIENTO DE LA PRSTATA

Parte de la DHT formada en las clulas del estroma se difunde fuera de estas clulas y en las clulas epiteliales cercanas (una accin para endcrina) Se cree que las interacciones estroma epitelial pueden estar mediadas por factores de crecimiento solubles pequeos pptidos que estimulan o inhiben la divisin celular y diferenciacin

Los factores de crecimiento normalmente inhiben la proliferacin de clulas epiteliales, y es posible que en la HPB estn mal regulados

1 Factor de crecimiento broblstico bsico (bFGF) 2 Factor de crecimiento epidrmico (EGF) 3 Factor de crecimiento de queratinocitos (KGF) 4 Factor de crecimiento insulnico (IGF)

Los crculos no representan proporciones verdaderas. Ms bien, la inter-relacin de las distintas definiciones de la enfermedad

FISIOPATOLOGA Y CAUSAS DE OBSTRUCCIN DE LA SALIDA DE LA VEJIGA (OSV)

La causa principal de OSV en hombres es HPB

La fisiopatologa de la obstruccin por HBP ha sido estudiada ms que cualquier otro tipo de obstruccin La obstruccin tiene un componente esttico (mecnico) y un componente dinmico (cuello de la vejiga, cpsula prosttica y tono uretral).

FISIOPATOLOGA Y CAUSAS DE OBSTRUCCIN DE LA SALIDA DE LA VEJIGA (OSV)

COMPONENTE ESTTICO

COMPONENTE DINMICO
Por la contraccin del msculo liso prosttico mediada por los receptores adrenrgicos 2 El msculo liso representa el 40% de la densidad de rea de la prstata hiperplsica y la administracin de agonistas adrenrgicos inducen su relajacin Este efecto es la justificacin para el tratamiento de bloqueador de receptores a-adrenrgicos para HPB sintomtica

mediada

por el efecto de volumen aumentado de la prstata

FISIOPATOLOGA Y CAUSAS DE OBSTRUCCIN DE LA SALIDA DE LA VEJIGA (OSV)

La

obstruccin produce irritabilidad de la vejiga y sus consecuencias incluyen la alteracin de la distensibilidad con estimulo rpido y enrgico del vaciamiento (con hipertrofia del msculo detrusor)

Crecimiento de las clulas musculares lisas y aumento del tejido conectivo inter muscular(elastina y colgeno)

ZONAS DE LA PRSTATA

A Crecimiento aislado del lbulo medio B Crecimiento aislado de los lbulos laterales C Crecimiento generalizado D Hiperplasia de la comisura posterior (barra media)

FISIOPATOLOGA Y CAUSAS DE OBSTRUCCIN DE LA SALIDA DE LA VEJIGA (OSV)

En

algunos casos, esto puede llevar a cumplimiento deficiente, con desarrollo hipertensin intra-vesical e intra-renal Se produce hidronefrosis progresiva con deterioro de la funcin renal e incluso insuficiencia renal (retencin urinaria crnica de alta presin)

FISIOPATOLOGA Y CAUSAS DE OBSTRUCCIN DE LA SALIDA DE LA VEJIGA (OSV)

La hiperactividad vesical (contracciones de vesicales inestables del detrusor durante el llenado) Esto puede ser debido a la prolongada hipertensin intra-vesical durante la evacuacin causando isquemia y generando dao isqumico a neuronas dentro de la vejiga (denervacin) Sintomticamente, muchos pacientes con OSV desarrollan polaquiuria y urgencia

SINTOMAS
Sntomas

irritativos:

disuria polaquiuria y nicturia urgencia para iniciar la miccin

SINTOMAS

Sntomas obstructivos: disminucin de la fuerza y calibre del chorro a pesar de una vejiga pletrica. vacilacin para inicio de la miccin. sensacin de vaciamiento incompleto. chorro intermitente. obstruccin urinaria.

SINTOMAS

Situaciones que comnmente agravan los sntomas o precipitar la retencin urinaria: Clima fro ingestin de alcohol estupefacientes antihistamnicos anti colinrgicos Diferir el vaciamiento de orina durante perodos prolongados de tiempo.

GUAS PRCTICAS PARA EL DIAGNSTICO DE LA HPB

AUA guidelines: http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinicalguidelines.cfm EAU guidelines: http://www.uroweb.org/ les/uploaded_ les/bph.pdf WHO (International Consensus Committee) guidelines: http://www.who.int/ina-ngo/ngo/ngo048.htm Australian guidelines: http://www.health.gov.au/nhmrc/publications/pdf/cp42.pdf German guidelines: http://dgu.springer.de/leit/pdf/3_99.pdf Singapore guidelines: http://www.urology-singapore.org.html/guidelines_bph.htm Malaysian guidelines: http://www.mohtrg.gov.my/guidelines/bph98.pdf UK guidelines: http://www.rcseng.ac.uk/publications/

Cuestionario de Calificacin Internacional de Sntomas Sntomas Ningun La Mas Casi Prostticos Urinarios a mitad de la siempre
Menos de 1 vez en 5 Menos de la mitad de las veces

de las veces

mita d

Vaciamient o Incompleto Polaq uiuria Intermitenci a Urgencia Chorro D bil Esfuerzo Nicturia

0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

CUESTIONARIO DE CALIFICACIN INTERNACIONAL DE SNTOMAS PROSTTICOS

Puntuacin

0-35 0 - 7 ( leve) 8 -19 ( moderada) 20 -35 ( severa)

EXAMEN FISICO
Palpacin

de la glndula para evaluar el tamao, la consistencia y la presencia o ausencia de induracin (riesgo de cncer)

Palpacin

llena)

de masa supra pbica (vejiga

Hematuria (macro o microscpica)

DIAGNOSTICO
Tacto rectal
APE Evaluacin del volumen de orina residual a travs de US trans abdominal o cateterizacin. Disminucin del flujo espontaneo por
segundo

Urodinamia

Disminucin del flujo a pesar de Pr intravesical aumentada

DIAGNOSTICO
Cisto-uretroscopia

evala la obstruccin, formacin de trabculas, celdillas o divertculos y/o clculos en la vejiga

Ninguno de estos resultados es especfico para HBP y cada uno puede estar presente con ausencia de sntomas significativos.

US

trans rectal Urograma excretor (PIV)

DIAGNOSTICO
EGO

bsqueda de infeccin y/o hematuria

Funcin

renal

DIAGNOSTICO
Se

basa en los sntomas del paciente y las conclusiones sobre el examen digital rectal (EDR).

TACTO RECTAL

Se busca: tamao forma consistencia superficie temperatura la presencia de surco medio y los bordes laterales movilidad dolor a la palpacin La hiperplasia prosttica se manifiesta al tacto como la sensacin de palpar la regin tenar de la mano

TACTO RECTAL

Los grados de crecimiento detectados por TR tienen que ver con el volumen de la misma y se clasifican en: GRADO I: prstata con base definible surco y medio presente < 25% del volumen de la prstata GRADO II: prstata con base palpable mas no definible y con surco medio poco preciso 25 - 49% del volumen de la prstata Grado III: prstata en la que NO se palpa la base y el surco medio se encuentra borrado > 50 % del volumen de la
prstata

TACTO RECTAL

ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO (PSA)

Enzima (34KD glucoprotena). Es una calicrena y su funcin es licuar el semen, lo que permite la fertilizacin Producida por las clulas acinares y epiteliales cilndricas ductales prostticas PSA est presente en las clulas benignas y malignas, aunque la expresin de PSA tiende a reducirse en las clulas malignas y puede estar ausente en tumores pobremente diferenciados Se secretan grandes cantidades en el semen, y pequeas cantidades se encuentran en la orina y la sangre La funcin de suero PSA es confusa, aunque se sabe que libera factor de crecimiento insulnico Tipo 1 (IGF-1) de una de sus protenas de enlace

ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO (PSA)

75% del PSA est ligado a las protenas plasmticas (complejo PSA) y se metaboliza en el hgado, mientras que el 25% libre y se excreta en la orina. La vida media del PSA srico es 2,2 das El complejo PSA (ligado a A2-Macroglobulina) es estable El PSA libre es inestable y tiene 2 isoformas: Pro-PSA es un precursor de la zona perifrica, aparentemente elevado en presencia de cncer de prstata, BPSA es el precursor de la zona de transicin y asociado a hiperplasia prosttica benigna (HPB)

1.

2.

ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO (PSA)

INDICACIONES PARA MEDIR EL PSA
1.

A solicitud del paciente despus de sugerirlo el mdico EDR anormal STUB Dolor seo progresivo (espalda) Prdida de peso, anorexia y anemia inexplicable TVP Seguimiento de cncer de prstata

2. 3. 4. 5.

6. 7.

US TRANS RECTAL

CISTOSCOPIA

El UE ya no es un estndar de la evaluacin del paciente con HPB pero puede incluirse si se presenta infeccin o hematuria.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.
2. 3. 4.

Estrechez Uretral Hipertrofia del trgono Vesical Clculo en Vejiga ITU

TRATAMIENTO
Objetivos

del tratamiento:

Mejora sintomtica Mejora de dinmica de vaciado y flujo vesical Preservacin de la funcin vesical y renal Resolucin de hematuria, si est presente

TRATAMIENTO

INDICACIONES ABSOLUTAS PARA INTERVENCIN INCLUYEN: retencin urinaria significativa hematuria macroscpica recurrente no atribuible a otras causas. Clculos en la vejiga hidroureteronefrosis bilateral con insuficiencia renal secundaria a la obstruccin de la vejiga ITU recurrente causada por estasis urinaria La mayora de los hombres inician tratamiento para el alivio de los sntomas sin tener indicacin absoluta del mismo.

TRATAMIENTO
El

tratamiento quirrgico sigue siendo el estndar de oro para eliminar el tejido de zona de transicin de la prstata. embargo, existe una creciente demanda de tratamiento conservador por consideraciones de costo y por los avances tcnicos y farmacolgicos.

Sin

TRATAMIENTO MDICO

se utiliza para aliviar los sntomas en los hombres con enfermedad leve a moderada.
Aunque la mejora objetiva puede ser mnima, si se produce la mejora sintomtica, se considera que el tratamiento es exitoso. A los pacientes con sntomas leves se les aconseja una conducta expectante ya que algunos experimentan mejora espontanea.

TRATAMIENTO MDICO
Bloqueadores

selectivos 1

bloquean los receptores 1 en la cpsula prosttica y cuello vesical. reduciendo la resistencia de salida y mejorando los sntomas.

Es el tratamiento de primera lnea en hombres con sntomas leves a moderados. Principales efectos secundarios incluyen astenia e hipotensin ortosttica.

BLOQUEADORES AADRENRGICOS
El fundamento de la terapia de bloqueadores A en HPB es que la OSV es causada en parte por la contraccin del msculo liso prosttico mediada por receptores adrenrgicos A y esto justifica el tratamiento de bloqueador de receptores Aadrenrgicos para OSV sintomtica

Existen 2 tipos de receptores -adrenrgicos:

a1 a2
a 1a a 1b a 1L
Predomina en el estroma humano y media la contraccin de msculo liso prosttico

Predomina en el epitelio prosttico humano

Fraccin de a1a

No selectivos

Distribucin de los receptores a1 en el tracto urinario bajo

Fenoxibenzamina Prazosina Terazosina Doxazosina

Tamsulosina Alfusozina Silodosina

(Cardura)

a1

selectivos de duracin prolongada

a1a selectivos

BLOQUEADORES a-ADRENRGICOS
EFECTOS COLATERALES (15%-30%)
Debilidad Mareo

general 5%

6% Cefalea 2% Hipotensin postural 1% Eyaculacin retrgrada 8%

INHIBIDORES DE LA 5-a REDUCTASA

o

Bloquean la conversin intraprosttica de testosterona en dihidrotestosterona (DHT) Reduce el tamao de la prstata y mejora los sntomas con efectos secundarios mnimos Mejora de sntomas objetivos tarda varios meses y han sido modestos

Estos agentes reducen el riesgo de retencin urinaria aguda y la necesidad RTUP

INHIBIDORES DE LA 5-a REDUCTASA

Finasteride

isoenzima tipo II

Dutasteride

isoenzima tipos I y II

INHIBIDORES DE LA 5-a REDUCTASA

EFECTOS COLATERALES
Prdida

de la lbido 5% Impotencia 5% Hipospermia

RESPUESTA AL TRATAMIENTO MDICO

Bloqueadores a1 Inhibidor 5-a reductasa

30% - 40% variable

Terapia combinada es ms efectiva en todas las series revisadas

TRATAMIENTO
Frulas

intraprostaticas

ABLACIN TRANS URETRAL POR RADIOFRECUENCIA CON AGUJA (TUNA)

Bajo

anestesia local. Produce necrosis del tejido prosttico

xito y duracin del mismo han sido modestos

El

Efectos colaterales: sangrado (30%) ITU (10%) estrechez uretral (2%)

TERMOTERAPIA CON MICROONDAS (TUMT)

Es

una tcnica para hombres con sntomas leves a moderados sin respuesta al tratamiento mdico Eficacia 55% Efectos colaterales: irritativos (cistitis, uretritis)

ABLACIN PROSTTICA CON LSER

Causan evaporacin del tejido obstructivo. Existen numerosas tcnicas lser. Los resultados son razonables con los ms recientes lseres de vaporizacin comparables a la RTUP. Pacientes con trastornos de coagulacin son los candidatos ms adecuados para esta tcnica debido a las complicaciones hemorrgicas son mnimas.

ULTRASONIDO FOCALIZADO DE ALTA INTENSIDAD (HIFU)

Requiere
Todava

anestesia general

en etapa experimental

RESECCIN TRANSURETRAL (RTUP)

RTUP

(reseccin trans uretral de prstata)

RTUP

Complicaciones: sangrado infeccin eyaculacin retrgrada contractura de cuello de la vejiga estenosis uretral impotencia (rara) Comnmente se utiliza anestesia regional. apropiada para pacientes que tienen glndulas pequeas (< 30 g)

Prostatectoma abierta o enucleacin

Usualmente

reservado para los pacientes con glndulas mayores que 60 g o en que existe otra patologa (por ejemplo, clculo vesical o divertculo vesical que requiere reparacin)