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PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS

Caso Clnico Hipertenso Arterial


Professor Francisco Robson da Costa Lima

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Caso Clnico
Identificao: J.V.M.; Idade: 45 anos; Sexo: masculino Profisso: motorista; Estado civil: desquitado e casado pela segunda vez; Raa: negra; Residncia: Aldeia dos ndios; Bairro Feitosa. HDA - paciente rastreado como suspeito de ser hipertenso durante a visita do agente comunitrio de sade; embora fosse totalmente assintomtico, foi agendado para uma consulta de enfermagem. Na consulta, informou que, eventualmente, sentia um pouco de tontura, mas no valorizava este fato j que tambm bebia e pensava que era alguma coisa relacionada com o fgado. A presso arterial medida na consulta foi de 180 x 106mmHg (mdia de 3 medidas).

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ANTECEDENTES PESSOAIS
Fumante de 20 cigarros/dia (est querendo abandonar o vcio). Faz uso moderado de bebida alcolica. Sedentrio no momento, mas at 6 meses atrs caminhava 2 x na semana. No sabe se diabtico, mas informa que j teve colesterol alto. ANTECEDENTES FAMILIARES

Pai diabtico e hipertenso (falecido de AVC). Me morreu de infarto aos 76 anos. Tem um irmo de 20 anos com problemas no corao.
EXAME FSICO DE ENFERMAGEM Altura: Peso: 1,65cm / 86kg Pulso: 82bpm (cheio e irregular) PA: 180 x 106mmHg (mdia de 3 medidas) Mucosas: NDN (normocorada)

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Que seguimento pode ser dado pelo enfermeiro depois desse atendimento?

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1. Confirma o diagnstico de hipertenso arterial e como se trata de


uma urgncia hipertensiva (PA de 180 x 106mmgHg), encaminha para uma unidade de atendimento secundrio ou para o hospital mais prximo?

2. Imediatamente, autoriza a liberao de medicamentos


anti-hipertensivos, conforme a rotina estabelecida pelo mdico da equipe?

3. Orienta que o paciente retorne para casa e permanea em repouso


at a data da consulta mdica que deve ser agendada no perodo mximo de uma semana.

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Condutas a serem seguidas pela enfermeira


1. Confirmar a elevao da presso arterial. 2. Identificar fatores de risco associados e orientar mudanas no estilo de vida. 3. Solicitar exames complementares mnimos, quando possvel. 4. Agendar consulta com o mdico da equipe.

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Quais os fatores de risco identificados durante a consulta de enfermagem?

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1. 2. 3. 4. 5.

Histria familiar de hipertenso arterial (pai), inclusive com complicao vascular. Me teve IAM aos 76 anos (?) Irmo com problemas de corao aos 20 anos (?) Tabagismo. Alcoolismo.

6.
7. 8. 9.

Sedentarismo.
Obesidade - IMC = 31,6. Estresse. Hbitos alimentares, como consumo de sal (?)

10. Dislipidemia.

Associao de fatores de risco e incidncia de doena coronariana


200
Incidncia de DAC por 1.000 pessoas

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EUA - 1984
Fatores de risco: Fumo Taxa de colesterol elevada Hipertenso arterial

160

120

80

40

Nenhum

Um fator

Dois fatores

Todos os trs fatores

Fonte: Departamento de Sade dos Estados Unidos da Amrica

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Presso Arterial e Risco Cardiovascular


20

15

Populao (%)

10

60

70

80

90

100

110

120

130

Presso Arterial Diastlica (mmHg)


IV e V Joint National Committee (EUA)

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Classificao da obesidade pelo IMC, segundo a Organizao Mundial de Sade (1998)

IMC=
Classificao Variao normal Sobrepeso Obeso classe I Obeso classe II

peso (kg) 2 altura (m)


IMC (kg/m2 ) 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9
Risco de Co-morbidade

Mdio Aumentado

30,0 - 34,9 35,0 - 39,9 40,0

Moderado Grave Muito Grave

Obeso classe III

ndice de massa corporal e fatores de risco coronariano


30

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IMC < 21

25

21 a < 23 23 a < 25

Prevalncia (%)

20

25 a < 29 >29

15

10

Diabetes

Dislipidemia

Hipertenso
THE NURSES STUDY (N=115.886)

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Quais as orientaes de enfermagem para os fatores de risco identificados?

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Que tipo de orientao pode ser sugerida mesmo antes da consulta com o mdico da equipe? 1. Iniciar caminhada diria? Por qu? 2. Iniciar reduo do sal adicionado no preparo dos
alimentos? Por qu?

3. Recomendao para cessar o hbito de fumar?


Por qu?

4. Reduzir o uso de bebidas alcolicas? Por qu?

5. Orientar no sentido de reduzir o peso? Por qu?


Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002

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Mortalidade relacionada ao tabagismo (x1000)


120 1. Doena cardaca 2. Cncer pulmonar 100 3. DPOC 80 4. Outras neoplasias 5. AVC 60 6. Outros diagnsticos

40

20

Fonte: DHHS Publication n (CDC) 89-8411, 1989

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Como devemos orientar o controle da ingesto de sal?

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Fontes de maior teor de sdio


Sal de cozinha (NaCI) e temperos industrializados. Alimentos industrializados (ketchup, mostarda, shoyu, caldos concentrados).

Embutidos (salsicha, mortadela, lingia, presunto, salame, paio). Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito).
Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha). Bacalhau, charque, carne seca, defumados. Aditivos (glutamato monossdico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote. Queijos em geral.
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hiperteso Arterial, 2002.

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Como podemos ajudar o paciente a interromper o hbito do tabagismo?

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Pergunte e registre no pronturio


1. Voc fuma? ou Voc continua fumando? 2. H quanto tempo? ou Com que idade comeou? 3. Quantos cigarros voc fuma em mdia por dia?

4. Quanto tempo aps acordar, voc fuma o seu primeiro cigarro?


5. Voc j tentou parar de fumar? 6. Voc est interessado em parar de fumar?

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Recomendaes a serem feitas a pacientes em processo de supresso do tabagismo:


Marque uma data para o abandono; o ideal que seja dentro de duas semanas. Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e pea apoio.

Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evite fumar nesses locais. Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono.
Preveja as dificuldades, em especial a sndrome de abstinncia. Abstinncia total essencial; no d nem mesmo uma tragada. Bebida alcolica est fortemente associada com recadas. A presena de outros fumantes em casa dificulta o abandono.

Sim

Pergunta: voc

fuma?

No
J fumou alguma vez? Quando parou de fumar?

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Mostre sua preocupao com o hbito de fumar. Fale sobre o mal que o cigarro causa sade. Gostaria de parar nos prximos seis meses? No. / Neste caso, escreva em local visvel Pensa em parar no prximo ms? No
Pr-contemplao
Objetivo: ajudar o paciente para que comece a pensar em parar de fumar

Menos de 6 meses

Mais de 6 meses

Sim
Preparao/ao
Objetivo: ajudar o paciente a estar pronto a parar de fumar e usar as ferramentas necessrias para isso

Contemplao
Objetivo: reforar a deciso de parar de fumar em um futuro prximo

Manuteno
Objetivo: Ajudar o paciente a se mostrar abstinente e se recuperar das recadas

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Como podemos ajudar o paciente a abandonar o vcio do alcoolismo?

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Consumo mximo dirio de lcool / etanol


ETANOL Homens 30g por dia cerveja (4% lcool) - 30g = 720ml - 300 calorias (uma garrafa ou duas latinhas) vinho (12% lcool) - 30g = 240ml - 200 calorias (dois copos) destilados (40% lcool) - 30g = 60ml - 240 calorias (duas doses) Mulheres 15g por dia metade das quantidades acima

Conduta seguida pelo enfermeiro depois do atendimento:


1. Confirmou o diagnstico de hipertenso arterial. 2. Solicitou a rotina mnima de exames complementares. 3. Orientou a diminuio do sal na alimentao. 4. Orientou a diminuio do consumo de bebidas alcolicas. 5. Identificou o paciente como no estgio de preparao/ao quanto cessao do hbito de fumar. 6. Identificou a obesidade e orientou mudanas nos hbitos alimentares (quando no
houver nutricionista de apoio s equipes).

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7. Como havia horrio disponvel, agendou uma consulta com o mdico da equipe para a tarde do mesmo dia. 8. Agendou uma visita famlia para conversar sobre hipertenso arterial, fatores de risco e mudanas nos hbitos de vida.

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Consulta mdica
Presso arterial
200 x 110mmHg (mdia de 2 medidas) No houve diferena importante de um brao para o outro.

Exame dos pulsos perifricos


Palpados nos 4 membros, simtricos e de amplitude semelhante. O pulso era irregular e a freqncia estava em torno de 96 bpm. Na ausculta do corao foi observado que o ritmo era irregular em 2 tempos e que a segunda bulha estava aumentada no foco artico s custas do A2. Sopro sistlico do tipo ejetivo audvel em foco artico e irradiado aos vasos do pescoo. Sopro sistlico do tipo regurgitao, em foco mitral e irradiado axila esquerda.

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Que exames solicitados na consulta de enfermagem devem ser apresentados pelo paciente na consulta com o mdico da equipe?

Exames que fazem parte da rotina mnima do portador de hipertenso arterial (quando possvel):
1. Exame de urina: bioqumica e sedimento. 2. Creatinina. 3. Potssio. 4. Glicemia. 5. Colesterol total, HDL e Triglicrides. 6. Hematolgico. 7. Eletrocardiograma de repouso.

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Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002

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ECG normal

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Exames complementares apresentados pelo paciente:


ECG f f
R R R

Caractersticas eletrocardiogrficas da fibrilao atrial


a) Ausncia de onda P b) Intervalo R-R irregular

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S ndice de Sokolow e Lyon para avaliao de hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Neste exemplo, S em V1 = 19 e R em V5 = 21; total de 40 mm indicando HVE

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Outros exames laboratoriais


1. Glicemia 118 mg/dl.

2. Colesterol total 256 mg/dl.


3. HDL colesterol 35 mg/dl. 4. Triglicrides 250 mg/dl. 5. LDL = CT HDL T/5 = 171 mg/dl. 6. Creatinina 1,0 mg/dl (normal entre 0,3 e 1,3 mg/dl). 7. Potssio 4,1 mEq/l (normal entre 3,5 e 5,5 mEq/l). 8. Sumrio da urina sem alteraes.

Valores de referncia dos lpides para pessoas acima 20 anos de idade


Colesterol Total
Categoria Valores (mg/dl)
timo < 200 timo < 100 Desejvel 100 - 129 Baixo < 40 timo < 150 Limtrofe 200 - 239 Limtrofe 130 - 159 Alto 240 Alto 160 - 189 Alto > 60 Limtrofe Alto 150 - 199 200 - 499 Muito Alto > 500 Muito alto 190

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LDL-Colesterol
Categoria Valores (mg/dl)

HDL-Colesterol
Categoria Valores (mg/dl)

Triglicrides
Categoria Valores (mg/dl)

Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001

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Nveis de colesterol e mortalidade


18 16 14 12 10 8 6

Sem doena cardiovascular prvia Com doena cardiovascular pr-existente

4
2 0
Fonte: Departamento de Sade dos Estados Unidos da Amrica

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Perguntas
1. O diagnstico de hipertenso arterial est confirmado? Por qu? 2. Por que a presso medida pelo mdico foi maior do que a encontrada pelo enfermeiro?

3. Confirmado o diagnstico de hipertenso arterial e analisados os dados do exame clnico e dos exames complementares, h alguma evidncia que faa suspeitar de uma causa secundria de hipertenso arterial? 4. Em caso de resposta afirmativa, quais elementos levam a pensar nessa possibilidade?

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Principais indcios de hipertenso arterial secundria:


Incio de hipertenso antes dos 30 ou depois dos 50 anos. Hipertenso arterial grave (estgio 3) e/ou resistente terapia. Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia. Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a presso arterial. Fcies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso: doena renal, hipertireoidismo, acromegalia, sndrome de Cushing. Presena de massas e sopros abdominais. Diminuio ou assimetria de pulsos. Aumento da creatinina srica. Hipopotassemia espontnea (<3,0mEq/l).

Exame de urina anormal (proteinria ou hematria).


Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002

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Considerando a diferena encontrada nos valores de presso arterial medida pelo mdico e pelo enfermeiro, podemos dizer que:
a) A presso medida pelo enfermeiro est incorreta. b) A presso medida pelo mdico est incorreta. c) Ambas as medidas esto incorretas, porque o equipamento provavelmente est descalibrado. d) Ambas as medidas esto corretas e a diferena entre a realizada pelo mdico e o enfermeiro, deve-se ao efeito do avental branco.

Obesidade abdominal e resistncia insulina (sndrome plurimetablica)


Hipertenso arterial
Acidente vascular cerebral
Doena coronariana

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Dislipidemia
Aneurisma

Intolerncia glicose

Insuficincia vascular perifrica

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Quanto ao diagnstico, podemos afirmar:


a) Estamos diante de um hipertenso leve. b) Estamos diante de um indivduo com hipertenso arterial grave (estgio III). c) Estamos diante de um indivduo apresentando hipertenso arterial (estgio II). d) Estamos diante de um indivduo apresentando hipertenso arterial sistlica isolada. e) Trata-se de um caso tpico de hipertenso do avental branco.

JVM - Mdia de 5 medidas = 180 x 108 mmHg

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Classificao da presso arterial (adultos > 18 anos de idade)


PAD mmHg <80 <85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 > 110 <90 e e e ou ou ou e PAS mmHg <120 <130 130 - 139 Classificao tima Normal Limtrofe Estgio 1 (leve) Estgio 2 (moderada) Estgio 3 (severa) Sistlica isolada
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002

Hipertenso
140 - 159 160 - 179 > 180 > 140

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Objetivos da investigao clnico-laboratorial:


Confirmar a elevao da presso arterial.
Avaliar leses de rgos-alvo. Identificar fatores de risco para doenas crdiovasculares e co-morbidades. Diagnosticar a etiologia da hipertenso.
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002

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Tendncia no diagnstico, tratamento e controle da hipertenso arterial em adultos: Estados Unidos 1988 - 94
NHANES II (1976 - 80) NHANES III (Fase 1) 1988 - 91 NHANES III (Fase 2) 1991 - 94

Hipertensos com diagnstico Tratamento Controle**

51% 31% 10%

73% 55% 29%

68,4% 53,6% 27,4%

* Dados para adultos (18-74 anos) com PAS > 140mmHg PAD > 90mmHg e em tratamento farmacolgico ** PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg Fonte: modificado do VI JNC - 1997

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Fatores de risco maiores


Tabagismo

Dislipidemia
Diabetes mellitus Idade acima de 60 anos Obesidade Sexo: masculino Mulheres na ps-menopausa Histria de doena cardiovascular em: mulheres com menos de 65 anos de idade homens com menos de 55 anos de idade
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002

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Leses em rgos-alvo ou doenas cardiovasculares


Doenas cardacas:
hipertrofia de ventrculo esquerdo angina ou infarto prvio do miocrdio revascularizao miocrdica prvia insuficincia cardaca Episdio isqumico ou acidente vascular enceflico Nefropatia

Doena vascular arterial perifrica


Retinopatia hipertensiva
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002

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Como podemos estratificar o paciente de acordo com o risco individual?

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Estratificao em grupos, de acordo com o fator de risco individual


Grupo A Grupo B Sem fatores de risco e sem leso em rgos-alvo Presena de fatores de risco (no incluindo diabetes mellitus) e sem leso em rgos-alvo Presena de leso em rgos-alvo, diabetes mellitus e/ou doena cardiovascular clinicamente identificvel

Grupo C

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002

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Diante desse paciente, o que pode ajudar o mdico na deciso de usar um medicamento anti-hipertensivo?

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Deciso teraputica com base na classificao pressrica e estratificao de risco (III Consenso Brasileiro de Hipertenso)
Risco Estgio
PA limtrofe Hip. estgio 1 Hip. estgios 2e3

Grupo A
No-farmacolgico No-farmacolgico (at 12 meses) Farmacolgico

Grupo B
No-farmacolgico No-farmacolgico (at 6 meses) ou Farmacolgico # Farmacolgico

Grupo C
No-farmacolgico ou Farmacolgico **
Farmacolgico

Farmacolgico

**Para pacientes com diabetes ou doena cardiovascular associada # Para pacientes com mltiplos fatores de risco

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Neste caso especfico a melhor conduta deve ser:


a) Iniciar imediatamente o tratamento medicamentoso. b) Considerar inicialmente o tratamento no-farmacolgico, e somente depois de algum tempo iniciar o tratamento medicamentoso. c) S iniciar o tratamento medicamentoso aps afastar uma causa secundria de hipertenso. d) Encaminhar para uma unidade de referncia secundria.

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Qual a melhor opo teraputica neste caso:


a) Diurtico em baixa dose. b) Betabloqueador em baixa dose. c) Diurtico + betabloqueador. d) Inibidor da enzima de converso da angiotensina.

e) Alfametildopa.

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Objetivos do tratamento da hipertenso arterial


PRIMORDIAL Reduzir a morbidade e a mortalidade por doenas cardiovasculares

At o presente momento, apenas os diurticos e os betabloqueadores demonstraram esta reduo de forma consistente

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Tratamento medicamentoso: princpios gerais


O medicamento deve ser eficaz por via oral. Deve ser bem tolerado. Deve permitir a administrao do menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria. O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo serem aumentadas gradativamente e/ou associar-se outro hipotensor de classe farmacolgica diferente (deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores so as probabilidades de surgirem efeitos indesejveis). Respeitar o perodo mnimo de 4 semanas para se proceder ao aumento da dose e/ou associao de drogas, salvo em situaes especiais. Instruir o paciente sobre a doena, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificao e os objetivos teraputicos.

Considerar as condies scio-econmicas.

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Conduta adotada pelo mdico da equipe depois da consulta:


1. Reforou a orientao com respeito s mudanas nos hbitos de vida.
2. Orientou o paciente para iniciar caminhada de 30 minutos 3 vezes por semana.

3. Fez a seguinte prescrio:


a) hidroclorotiazida 50mg - tomar comprimido ao dia b) propranolol 40mg - tomar 1 comprimido 2x ao dia (manh e noite) 4. Marcou o retorno para uma semana.

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Por que a opo inicial foi por uma associao de duas drogas?
Que outra conduta poderia ter sido tomada neste caso especfico?

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Hypertension Optimal Treatment (Estudo HOT)


Monoterapia vs Associao
37,1%
62,9% 26,1%

73,9%

90 mmHg 144/85 mmHg

31,7%

68,3%

85 mmHg 140/81 mmHg

85 mmHg

142/83 mmHg

Monoterapia Associao
Fonte: HANSSON L, et al. Lancet 351: 1755-62, 1998

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Qual o objetivo definido para o tratamento desse paciente?

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Que nvel de presso deve ser perseguido neste caso?

Estudo HOT: diminuio do risco cardiovascular


PAD atingida (mmHg)
0
105 100 95 90 85 80

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% de reduo do risco

-5 -10 -15 -20 -25

-30 -35
PAD TIMA

Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 998:1755-1702

Estudo HOT:
eventos cardiovasculares em diabticos
25 1000% pacientes/ano 20 15 10 5 0

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90 mmHg

85 mmHg

80 mmHg

PAD alvo

Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 1998:1755-1702

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UKPDS: efeito da intensidade do controle pressrico


40

Pacientes com eventos (%)

30 20

Controle menos intenso

10
*P<0,05 0 Controle intenso

Anos

Fonte: UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:837-853

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Como saber se o tratamento est sendo eficaz?

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Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas
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Coordenao Nacional do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus

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