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Caso Clnico
Identificao: J.V.M.; Idade: 45 anos; Sexo: masculino Profisso: motorista; Estado civil: desquitado e casado pela segunda vez; Raa: negra; Residncia: Aldeia dos ndios; Bairro Feitosa. HDA - paciente rastreado como suspeito de ser hipertenso durante a visita do agente comunitrio de sade; embora fosse totalmente assintomtico, foi agendado para uma consulta de enfermagem. Na consulta, informou que, eventualmente, sentia um pouco de tontura, mas no valorizava este fato j que tambm bebia e pensava que era alguma coisa relacionada com o fgado. A presso arterial medida na consulta foi de 180 x 106mmHg (mdia de 3 medidas).
ANTECEDENTES PESSOAIS
Fumante de 20 cigarros/dia (est querendo abandonar o vcio). Faz uso moderado de bebida alcolica. Sedentrio no momento, mas at 6 meses atrs caminhava 2 x na semana. No sabe se diabtico, mas informa que j teve colesterol alto. ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai diabtico e hipertenso (falecido de AVC). Me morreu de infarto aos 76 anos. Tem um irmo de 20 anos com problemas no corao.
EXAME FSICO DE ENFERMAGEM Altura: Peso: 1,65cm / 86kg Pulso: 82bpm (cheio e irregular) PA: 180 x 106mmHg (mdia de 3 medidas) Mucosas: NDN (normocorada)
Que seguimento pode ser dado pelo enfermeiro depois desse atendimento?
1. 2. 3. 4. 5.
Histria familiar de hipertenso arterial (pai), inclusive com complicao vascular. Me teve IAM aos 76 anos (?) Irmo com problemas de corao aos 20 anos (?) Tabagismo. Alcoolismo.
6.
7. 8. 9.
Sedentarismo.
Obesidade - IMC = 31,6. Estresse. Hbitos alimentares, como consumo de sal (?)
10. Dislipidemia.
EUA - 1984
Fatores de risco: Fumo Taxa de colesterol elevada Hipertenso arterial
160
120
80
40
Nenhum
Um fator
Dois fatores
15
Populao (%)
10
60
70
80
90
100
110
120
130
IMC=
Classificao Variao normal Sobrepeso Obeso classe I Obeso classe II
Mdio Aumentado
IMC < 21
25
21 a < 23 23 a < 25
Prevalncia (%)
20
25 a < 29 >29
15
10
Diabetes
Dislipidemia
Hipertenso
THE NURSES STUDY (N=115.886)
Que tipo de orientao pode ser sugerida mesmo antes da consulta com o mdico da equipe? 1. Iniciar caminhada diria? Por qu? 2. Iniciar reduo do sal adicionado no preparo dos
alimentos? Por qu?
40
20
Embutidos (salsicha, mortadela, lingia, presunto, salame, paio). Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito).
Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha). Bacalhau, charque, carne seca, defumados. Aditivos (glutamato monossdico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote. Queijos em geral.
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hiperteso Arterial, 2002.
Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evite fumar nesses locais. Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono.
Preveja as dificuldades, em especial a sndrome de abstinncia. Abstinncia total essencial; no d nem mesmo uma tragada. Bebida alcolica est fortemente associada com recadas. A presena de outros fumantes em casa dificulta o abandono.
Sim
Pergunta: voc
fuma?
No
J fumou alguma vez? Quando parou de fumar?
Mostre sua preocupao com o hbito de fumar. Fale sobre o mal que o cigarro causa sade. Gostaria de parar nos prximos seis meses? No. / Neste caso, escreva em local visvel Pensa em parar no prximo ms? No
Pr-contemplao
Objetivo: ajudar o paciente para que comece a pensar em parar de fumar
Menos de 6 meses
Mais de 6 meses
Sim
Preparao/ao
Objetivo: ajudar o paciente a estar pronto a parar de fumar e usar as ferramentas necessrias para isso
Contemplao
Objetivo: reforar a deciso de parar de fumar em um futuro prximo
Manuteno
Objetivo: Ajudar o paciente a se mostrar abstinente e se recuperar das recadas
7. Como havia horrio disponvel, agendou uma consulta com o mdico da equipe para a tarde do mesmo dia. 8. Agendou uma visita famlia para conversar sobre hipertenso arterial, fatores de risco e mudanas nos hbitos de vida.
Consulta mdica
Presso arterial
200 x 110mmHg (mdia de 2 medidas) No houve diferena importante de um brao para o outro.
Que exames solicitados na consulta de enfermagem devem ser apresentados pelo paciente na consulta com o mdico da equipe?
Exames que fazem parte da rotina mnima do portador de hipertenso arterial (quando possvel):
1. Exame de urina: bioqumica e sedimento. 2. Creatinina. 3. Potssio. 4. Glicemia. 5. Colesterol total, HDL e Triglicrides. 6. Hematolgico. 7. Eletrocardiograma de repouso.
ECG normal
S ndice de Sokolow e Lyon para avaliao de hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Neste exemplo, S em V1 = 19 e R em V5 = 21; total de 40 mm indicando HVE
LDL-Colesterol
Categoria Valores (mg/dl)
HDL-Colesterol
Categoria Valores (mg/dl)
Triglicrides
Categoria Valores (mg/dl)
Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001
4
2 0
Fonte: Departamento de Sade dos Estados Unidos da Amrica
Perguntas
1. O diagnstico de hipertenso arterial est confirmado? Por qu? 2. Por que a presso medida pelo mdico foi maior do que a encontrada pelo enfermeiro?
3. Confirmado o diagnstico de hipertenso arterial e analisados os dados do exame clnico e dos exames complementares, h alguma evidncia que faa suspeitar de uma causa secundria de hipertenso arterial? 4. Em caso de resposta afirmativa, quais elementos levam a pensar nessa possibilidade?
Considerando a diferena encontrada nos valores de presso arterial medida pelo mdico e pelo enfermeiro, podemos dizer que:
a) A presso medida pelo enfermeiro est incorreta. b) A presso medida pelo mdico est incorreta. c) Ambas as medidas esto incorretas, porque o equipamento provavelmente est descalibrado. d) Ambas as medidas esto corretas e a diferena entre a realizada pelo mdico e o enfermeiro, deve-se ao efeito do avental branco.
Dislipidemia
Aneurisma
Intolerncia glicose
Hipertenso
140 - 159 160 - 179 > 180 > 140
Tendncia no diagnstico, tratamento e controle da hipertenso arterial em adultos: Estados Unidos 1988 - 94
NHANES II (1976 - 80) NHANES III (Fase 1) 1988 - 91 NHANES III (Fase 2) 1991 - 94
* Dados para adultos (18-74 anos) com PAS > 140mmHg PAD > 90mmHg e em tratamento farmacolgico ** PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg Fonte: modificado do VI JNC - 1997
Dislipidemia
Diabetes mellitus Idade acima de 60 anos Obesidade Sexo: masculino Mulheres na ps-menopausa Histria de doena cardiovascular em: mulheres com menos de 65 anos de idade homens com menos de 55 anos de idade
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002
Grupo C
Diante desse paciente, o que pode ajudar o mdico na deciso de usar um medicamento anti-hipertensivo?
Deciso teraputica com base na classificao pressrica e estratificao de risco (III Consenso Brasileiro de Hipertenso)
Risco Estgio
PA limtrofe Hip. estgio 1 Hip. estgios 2e3
Grupo A
No-farmacolgico No-farmacolgico (at 12 meses) Farmacolgico
Grupo B
No-farmacolgico No-farmacolgico (at 6 meses) ou Farmacolgico # Farmacolgico
Grupo C
No-farmacolgico ou Farmacolgico **
Farmacolgico
Farmacolgico
**Para pacientes com diabetes ou doena cardiovascular associada # Para pacientes com mltiplos fatores de risco
e) Alfametildopa.
At o presente momento, apenas os diurticos e os betabloqueadores demonstraram esta reduo de forma consistente
Por que a opo inicial foi por uma associao de duas drogas?
Que outra conduta poderia ter sido tomada neste caso especfico?
73,9%
31,7%
68,3%
85 mmHg
142/83 mmHg
Monoterapia Associao
Fonte: HANSSON L, et al. Lancet 351: 1755-62, 1998
% de reduo do risco
-30 -35
PAD TIMA
Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 998:1755-1702
Estudo HOT:
eventos cardiovasculares em diabticos
25 1000% pacientes/ano 20 15 10 5 0
90 mmHg
85 mmHg
80 mmHg
PAD alvo
Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 1998:1755-1702
30 20
10
*P<0,05 0 Controle intenso
Anos
Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas
PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS