INTRODUCCIN

La diabetes tipo 2 es una enfermedad caracterizada por una hiperglucemia crnica Secundaria a un doble mecanismo patognico: 1. resistencia a la insulina 2. Fallo progresivo en la secrecin pancretica de insulina.

CLASIFICACIN
DIABETES TIPO 1 Destruccin de las clulas , que suele provocar una deficiencia absoluta de insulina. POR ALTERACIONES GENTICAS
En la funcin de las clulas , defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino (fibrosis qustica)

DIABETES TIPO 2 Dficit progresivo de la secrecin de insulina, que se superpone a una situacin basal de resistencia a la
insulina.

DIABETES INDUCIDA POR FRMACOS o productos qumicos , tratamiento del VIH/sida o despus de un trasplante de rganos.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) (diagnosticada durante el embarazo; no llega a ser diabetes claramente manifiesta)

Hemoglobina Glicosilada 6.5% Glucosa en ayunas 126mg/ dl Glucosa plasmtica 200 mg/ dl en PTOG

Glucosa al azar 200 mg/ dl (11.1 m mol/l)

Se debe considerar realizar pruebas para detectar diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo de diabetes futura a adultos asintomticos de cualquier edad con sobrepeso u obesos (IMC 25 kg/m2). Las pruebas deben iniciarse a los 45 aos.(B) Si los resultados son normales, es razonable repetir las pruebas al menos cada tres aos.(E) Para detectar diabetes o evaluar el riesgo de diabetes, tanto la HbA1C como la GA o la PTGO de 75 g a las 2 h son apropiadas. (B)

PREVENCIN/RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2:

Categoras de alto riesgo para diabetes (prediabetes): 1. Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a 125. 2. Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa (IG)= glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a 199. 3. A1C= 5,7 a 6,4%.

Pacientes con (IG) A, (IGA) (E) o una A1C de 5,7 a 6,4% (E) deben tener programa de apoyo permanente.

Se puede considerar el tratamiento con METFORMINA, IMC 35 kg/m2, menores de 60 aos o, DMG previa.

Se sugiere un seguimiento con glucosa en ayunas por lo menos cada ao.

Se sugiere deteccin y tratamiento de los factores de riesgo modificables.

MONITOREO DE GLUCOSA:
Auto monitoreo y monitoreo continuo: El auto monitoreo de la glucemia (AMG) debe llevarse a cabo 3 o ms veces al da en los pacientes con inyecciones mltiples de insulina. El monitoreo continuo de la glucosa (MCG) junto con los regmenes insulnicos intensivos pueden ser una herramienta til para reducir la A1C en adultos seleccionados (mayores de 25 aos) con diabetes tipo 1. A El MGC puede ser una herramienta complementaria en hipoglucemia asintomtica y/o episodios frecuentes de hipoglucemia. E

A1C: Realizar la prueba de A1C por lo menos 2 veces al ao en los pacientes que estn cumpliendo con el objetivo teraputico. E

Realizar la prueba de A1C cada 3 meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no estn cumpliendo los objetivos glucmicos. E

El uso de pruebas de A1C rpidas o en el sitio de atencin del paciente, permite modificar los tratamientos de manera oportuna y rpida.

METAS GLUCMICAS EN ADULTOS:

La reduccin de la A1C a 7% reduce las complicaciones microvasculares, y las macrovasculares. B

Para los pacientes con comorbilidades y personas con diabetes de larga duracin, el objetivo de la A1C podra ser menos estricto (8%), B

Objetivos de A1C (6,5%) para diabetes de corta duracin o expectativa de vida larga, evitando hipoglucemias significativas. C

Prevencin de las Complicaciones De la diabetes

Hipertensin Arterial

Dislipidemia control

Profilaxis Renal

Abandono del tabaquismo

Deteccin sistemtica y tratamiento.

RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS

Tratamiento
Nutricional individualizad o un Nutricionista.

A las personas obesas que estn en riesgo de diabetes se recomienda la prdida de peso.

Dieta Mediterrnea pueden ser efectivas en corto plazo (hasta 2 aos).

La actividad fsica y la modificacin de hbitos son componentes importantes de los programas para bajar de peso.

Limitar el consumo de alcohol y tomar precauciones para prevenir la hipoglucemia.

Los diabticos deben realizar actividad fsica aerbica repartidas en al menos 3 das de la semana con no ms de 2 das consecutivos sin ejercicio.

No se recomienda el suplemento sistemtico de antioxidantes (vitaminas E, C y caroteno) debido a la falta de pruebas.

Los diabticos deben recibir Educacin y Apoyo en el Autocontrol de la Diabetes.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 1

Mltiples inyecciones de insulina (3 a 4 diarias) o infusin subcutnea Ajustes a la dosis de insulina continua de insulina. posprandial de acuerdo a la
ingesta de carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad fsica prevista
Deben utilizar anlogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. Debe considerarse la deteccin de otras enfermedades autoinmunes

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

Si la Mono terapia con un agente no insulnico a las dosis mximas toleradas no alcanza o no mantiene la meta de HbA1C en un tiempo de 3 a 6 meses,
Considerar la eficacia, el costo, los efectos adversos, efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente.

AADA un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 insulina.

Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la terapia con Insulina es la terapia final para muchos pacientes.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

Metformina, es el tratamiento de eleccin inicial para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
Pacientes con sntomas marcados y/o glucemias o HbA1C elevadas, considerar hacer tratamiento con Insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales

CIRUGA BARITRICA

CIRUGA BARITRICA
Indicada en adultos con IMC 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes tiene comorbilidades asociadas.

Apoyo y seguimiento mdico durante toda la vida.

No hay suficiente evidencia para recomendar esta ciruga en los pacientes con IMC 35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigacin.
Los beneficios a largo plazo, la relacin costo eficacia y los riesgos de la ciruga baritrica deben ser estudiados en ensayos mejor diseados y controlados, con tratamiento mdico.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
No se debe recomendar aspirina para la prevencin de las ECV en los adultos con diabetes con riesgo bajo (riesgo a los 10 aos <5%) como los hombres <50 aos y las mujeres <60 aos sin otros factores de riesgo ya que los efectos adversos potenciales de sangrado probablemente contrarresten el beneficio potencial

Esto incluye a los hombres >50 aos o las mujeres >60 aos que tienen al menos 1 factor de riesgo mayor (historia familiar de ECV, Hipertensin, Tabaquismo, Dislipidemia o Albuminuria).

En los diabticos con riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 aos >10%), considerar tratamiento con Aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin primaria.
En los pacientes de estos grupos de edad (punto anterior) que tienen varios factores de riesgo es necesario el criterio clnico.

En los diabticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin secundaria.
Para los pacientes con ECV y alergia documentada a la aspirina, se debe utilizar el CLOPIDOGREL (75 mg/da).

HIPERTENSIN Y DIABETES
Medir la presin arterial en cada visita. Si hay cifras elevadas en 2 visitas se confirma el diagnstico de hipertensin arterial.

Debe lograrse una Presin Arterial 140/80 mm Hg.

Metas ms bajas como PAS <130 mmHg, son apropiadas para ciertos individuos, como los pacientes ms jvenes. Los pacientes con presin arterial confirmada 140/80 mmHg, deben iniciar un rpido y oportuno tratamiento farmacolgico con IECA o ARA II.

Deben hacer modificacin del estilo de vida para lograr reducir la presin arterial.

HIPERTENSIN Y DIABETES
Generalmente se requiere el tratamiento con varios medicamentos (2 o ms agentes en su dosis mxima).

Administrar uno o ms antihipertensivos antes de acostarse.

Si se utilizan I-ECA, ARA II o diurticos, se debe monitorear la funcin renal y el nivel de potasio srico. En las embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, se sugiere un objetivo de presin arterial de 110-129/65-79. Los I-ECA y los ARA II estn contraindicados durante el embarazo.

DISLIPIDEMIA Y DIABETES
Medir el perfil lipdico en ayunas anualmente o cada 2 aos si los valores de lpidos son de bajo riesgo (colesterol LDL<100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y triglicridos <150 mg/dL).
Se recomienda reducir el consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar el consumo de cidos grasos n-3, fibra viscosa y vegetales; prdida de peso (si procede) y aumentar la actividad fsica.

Independientemente de los niveles basales de lpidos y de la modificacin del estilo de vida, deben recibir tratamiento con estatinas todos los diabticos con:
La terapia con estatinas est contraindicada en el embarazo.

ENFERMEDAD CORONARIA Y DIABETES

En pacientes asintomticos, no se recomienda hacer exmenes de rutina.
En los pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida hay que tener en cuenta el tratamiento con IECA , Aspirina y Estatinas (si no estn contraindicados) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.

En los pacientes con un infarto de miocardio previo, los bloqueantes deben continuar por lo menos 2 aos despus del evento.

Evitar el tratamiento con Tiazolidinedionas (Rosiglitazona, Pioglitazona, Troglitazona) en los pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica.

NEFROPATA Y DIABETES
Determinar la albuminuria una vez por ao en los diabticos tipo 1 con una duracin de la diabetes 5 aos y en todos los diabticos tipo 2 en el momento del diagnstico. Determinar la Creatinina srica por lo menos una vez al ao en todos los adultos con diabetes, sin importar el grado de albuminuria.

Optimizar el control glucmico y de la presin arterial.

Estimar la tasa de filtracin glomerular (TFG) y la etapa en la que se halla la enfermedad renal crnica (ERC), si est presente.

NEFROPATA Y DIABETES
En los pacientes con microalbuminuria (30-299 mg/da) o macroalbuminuria (superior 300 mg / da) , excepto las embarazadas, se debe indicar tratamiento con IECA o ARA II. Reducir la ingesta de protenas a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal/da.

CUIDADO DE LOS PIES

Examen exhaustivo anual del pie que incluye:

Inspeccin, evaluacin de los pulsos y prueba para la prdida de sensacin protectora.

Educar a todos los pacientes con diabetes para el autocuidado de los pies.

Se recomienda el enfoque multidisciplinario para las personas con lceras de los pies y pies de alto riesgo.

ADULTOS MAYORES

Los adultos mayores que son funcionales, cognitivamente intactos, deben recibir cuidado de la diabetes similar a adultos ms jvenes.

Los objetivos glucmicos en los adultos mayores deber evitar el riesgo de complicaciones hiperglicmicas agudas.

Se deben tratar otros factores de riesgo cardiovascular considerando los beneficios y las caractersticas de cada paciente.

La deteccin de las complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los adultos mayores.

INMUNIZACIONES
Se debe vacunar anualmente contra la influenza a todos los diabticos 6 meses de edad.
Se debe administrar la vacuna antineumoccica polisacrida a todos los pacientes diabticos 2 aos. Se recomienda revacunar una sola vez a los mayores de 64 aos si fueron vacunados antes de los 65 aos y ya pasaron ms de 5 aos.

Otras indicaciones para la revacunacin son el sndrome nefrtico, la enfermedad renal crnica y otros estados de inmunosupresin, como el postrasplante.

Administrar vacunacin contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que tienen edades comprendidas entre 19 a 59 aos.

Considerar la administracin de la vacuna contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que edad 60 aos.