Hematologa y Farmacologa juntas? Mortal!!!!!

Es la detencin espontnea de las hemorragias por un vaso sanguneo daado. En condiciones normales el endotelio no es trombognico.

Luego las plaquetas se adhieren al colgeno vascular, se agregan unas a otras y forman un cogulo de fibrina.

La respuesta inmediata luego de la injuria endotelial es la vasoconstriccin.

Proceso de desintegracin o lisis del cogulo de fibrina por accin de la plasmina.

Depende del activador tisular del plasmingeno (t-PA).

Los frmacos fibrinolticos aceleran el proceso endgeno de fibrinolisis efecto tiempo dependiente.

Proceso patolgico por el cual se ocluye la luz del vaso sanguneo. Trombos arteriales: predominan los agregados de plaquetas que predisponen a IAM, y ACV. Trombos venosos: predominan las colas de fibrina unidas a la masa del trombo y se pueden generar embolias. TEP, TVP.

La trombosis es el proceso patolgico donde la sangre pasa de su estado lquido a solido pero lo hace en el momento, lugar y tiempo equivocados. En Estados Unidos cada ao se afectan 4.000.000 de personas por trombosis, el 50% fallecen por sus complicaciones. Los trombos venosos se originan en las cspides de las vlvulas de las venas profundas de la pantorrilla o en los senos venosos musculares, desde donde son desencadenados por la estasis.

Los eventos venosos se asocian a embarazo, ciruga, trauma, cncer, inmovilidad, sepsis, insuficiencia cardiaca, obesidad, sndrome nefrtico, insuficiencia venosa y al uso de anticonceptivos orales.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edicin. Trombosis venosa

Inhibidores de Tromboxanos Reducen la formacin de TXA2 por inhibir la COX-1 plaquetaria.

El prototipo es el ASA 100mg.

Uso principal: profilaxis primaria del IAM y del ACV. Toxicidad principalmente Gstrica por hemorragia de TGI.

Inhibidores de ADP

inhiben en forma selectiva la unin del fibringeno al receptor plaquetario IIB/IIIA, inducida por el ADP. Usos: prevencin secundaria de ACV e IAM, reduccin de complicaciones en pacientes con angioplastia coronaria- stent.

Inhibidores de la Glicoprotena IIb/IIIa

Prototipo: Abciximab, tirobifan,lamibifan

IV en pacientes con angioplastias coronarias reducen la incidencia de eventos isqumicos agudos.

Antagonistas del receptor plaquetario IIB/IIIA e impiden la unin del fibringeno

Profilaxis: Medida encaminada a evitar la formacin de trombos administrando HBPM o NFH en pacientes hospitalizados con factores de riesgo para TEP, TVP.

Anticoagulacin: Medida farmacolgica encaminada a evitar el crecimiento de un trombo previamente formado, en enfermedades como TVP, TEP, ACV e IAM.

Mezcla heterognea de mucopolisacridos sulfatados que contiene residuos de D-glucosamina y cido D-glucurnico.
Se une a las superficies de las clulas endoteliales . Su actividad depende del inhibidor Antitrombina III. Los pesos moleculares varan entre 12000 y 15000 daltons. Prototipo: Heparina Sc.

La heparina acelera la velocidad de reaccin de la ATIII con la trombina y otros factores de la coagulacin.

La HNF tiene mas efecto anticoagulante que antitrombtico.

Acelera 1000 veces la reaccin entre ATIII y factor IIa.

Variante de las heparinas.

Se caracteriza por tener menor cantidad de enlaces glucosdicos en su molcula. Tienen mayor afinidad por el Factor Xa, inhibindolo. Prototipos Enoxaparina, Dalteparina Son de aplicacin subcutnea nicamente.

Las heparinas son molculas cidas e Hidrosolubles.

Se administran en forma Subtcutnea (HBPM) o Intravenosa (HNF)

Las HBPM tienen mejor Bd por va s.c (87%) que las HNF (solo uso i.v).
El tiempo de vida media plasmtica es mayor para las HBPM ( 12-24h). Las HNF por va i.v tienen inicio rpido y efecto corto. El metabolismo de las HNF es heptico, mientras las HBPM es renal.

La dosis de las heparinas est dada en Unidades Internacionales (U).

Las HBPM NO NECESITAN MONITOREO, al ser ms seguras por su unin al Factor Xa. Las HNF NECESITAN MONITOREO CON TPT (TTPA) al unirse potentemente a la ATIII.

Hemorragias (10-30%), mayor riesgo en ancianos, alcohlicos crnicos. Trombocitopenia (25%) reversible, transitoria y menor con las HBPM. Osteoporosis, relacin con dosis y tiempo Reacciones alrgicas cutneas Resistencia a la heparina

Tener en cuenta que.. 1. Estos Efectos Adversos son ms comunes con las HNF. 2. En IRC no estn indicadas las HBPM, pero si las HNF.

Profilaxis de TVP en pacientes con cirugas ortopdicas, hospitalizados, inmovilizados. Tratamiento de la TVP con o sin embolia Pulmonar.

Profilaxis de tromboembolismo en caso de fibrilacin auricular, angina inestable, en angioplastias coronarias.

Para anticoagulacin en embarazadas. En circuitos extracorpreos: hemodilisis, mquinas de derivacin cardiopulmonar

Prototipo principal Warfarina Descubierto en veneno para ratas. Utilizado principalmente para la anticoagulacin crnica (post evento trombtico venoso o arterial). Tiene efectos solo in vivo Necesita Monitoreo constante con INR (TP) entre 2 y 3.

Inhibidor competitivo de la vitamina K, se une a la enzima vitamina K epxido reductasa.

Inhibe la activacin (carboxilacin) de los factores II, VII, IX y X de la coagulacin y de las protenas C y S

Tiene bajo peso molecular, muy liposoluble.

Absorcin gastrointestinal completa. Alta unin a la albmina plasmtica. El efecto anticoagulante de la warfarina demora entre 3 a 7 das en manifestarse. Existen numerosas interacciones farmacolgicas que afectan la Bd y el tiempo de vida media de la warfarina.

No se utiliza en eventos trombticos agudos.

En presencia de otros frmacos, se comporta como Inductor e Inhibidor enzimtico, interfiriendo con el metabolismo. Algunas interacciones: ASA, Cefalosporinas, Amiodarona, Fluconazol.

Hemorragias Necrosis cutneas Teratogenicidad: malformaciones seas

Profilaxis y tratamiento de tromboembolismo venoso: uso de heparina (SC/IV) al inicio, luego seguir con warfarina (INR 2-3). Para anticoagulacin crnica en pacientes de alto riesgo: con fibrilacin auricular , con angioplastia coronaria, con angina inestable, vlvulas cardacas mecnicas posterior a IAM. Recordar que hay que monitorizarlo con INR. til en patologas autoinmumes que cursan con trastornos trombticos: Sndrome antifosfolpido.

En pacientes con Eventos Venosos previos, se recomienda que la dosis de los antagonistas orales de la vitamina K, sea ajustada para mantener un INR de 2,5 (rango, 2,0 a 3,0) para todos los perodos de tratamiento (Grado 1A).

En pacientes con eventos venosos no provocados, debe determinarse el INR frecuentemente para monitorizar el tratamiento, despus de los primeros 3 meses de anticoagulacin convencional con INR, 2,0 a 3,0.
No se recomienda antagonistas orales de la vitamina k de alta intensidad en pacientes con INR 3,1 a 4,0 en comparacin con un INR de 2,0 a 3,0 (Grado 1A).

Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

Prototipos: Estreptoquinasa, Uroquinasa y alteplasa (t-PA).

Son enzimas proteolticas, que activan la conversin de plasmingeno a plasmina.

Uso: va IV en pacientes con IAM reciente, embolia pulmonar y trombosis

Bloquea el punto de enlace de la plasmina a la fibrina. De este modo se bloquea el efecto normal de la plasmina, la disolucin de cogulos (fibrinlisis). Indicaciones Extraccin dental o hemorragias en las encas en caso de hemofilia. Hiperfibrinlisis generalizada o local. Antdoto para fibrinolticos.

Efectos adversos Reacciones alrgicas Formacin de trombos. Fibrilacin auricular. Trastornos visuales.

Conjunto de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas que tienen como objetivo prevenir la trombosis venosa y arterial. La aplicacin insuficiente de estas medidas lleva al desarrollo de eventos potencialmente letales como el TEP, ECV Isqumica, e IAM.

Pacientes con hemorragia activa. Antecedentes de alergias a los medicamentos. Creatinina > 2.5 en ellos es preferible el uso de HNF. El uso de profilaxis mecnica (no farmacolgica) debe restringirse para pacientes en los cuales el uso de anticoagulantes est contraindicado. (Grado 1C).

Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edicin. Trombosis venosa

Las heparinas son semejantes pero no iguales de tal forma que es importante considerar cada frmaco de forma individual y no como miembros intercambiables de un mismo grupo teraputico. MEDICAMENTO HNF ENOXAPARINA NADROPARINA DELTAPARINA DOSIS UI ANTI XA 5000 4000 3075 5000 ANTI XA 193 98 95 130 ANTI - IIA 193 25 27 58 RELACIN ANTI XA/ IIA 1 3.9 3.5 2.2

En caso de sospechar trombocitopenia por heparina En caso de hemorragia el esta sededebe suspender de sulfato protamina es til en inmediato solicitar las primeras 8 horasanticuerpos de haber contra el factor plaquetario administrado laIV ltima dosis dee iniciar forma inmediata HBPM. de La dosis es de un 1mg antagonistas trombina. de protaminade porlacada 100ui Estn contraindicados de anti factor Xa aplicadas. los concentrados de plaquetas.

Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

Indicacin

Primer episodio de TEV secundaria a un factor de riesgo transitorio. Primer episodio de TEV idioptico ( no provocado)

Duracin de anticoagulacin segn 8th ACCP Guidelines 3 meses (Grado 1A)

Duracin de anticoagulacin segn 8th BTS Guidelines Entre 4 a 6 semanas (Grado A) 3 meses (Grado A)

Otras causas (Cncer, Eventos venosos recurrentes

Por lo menos 3 meses (Grado 1A) Despus de 3 meses, evaluar el riesgo-beneficio del tratamiento a largo plazo (Grado 1C). En caso de riesgo-beneficio favorable, el tratamiento ser a largo plazo (Grado 1A). Tratamiento a largo plazo (Grado 1A).

Por lo menos 6 meses (Grado C)

American Society of Hematology, Duration of Anticoagulation Therapy for Venous Thromboembolism, 2008

Situacin En pacientes mdicos agudamente enfermos de riesgo moderado

Recomendacin Con enfermedad aguda de riesgo moderado, se recomienda profilaxis farmacolgica con una HNF a dosis de 5.000 Unidades cada ocho horas o una HBPM, enoxaparina a dosis de 40 mg cada 24 horas o deltaparina a dosis de 5.000 unidades cada 24 horas, todas por va subcutnea

Nivel de evidencia 1A

En pacientes con enfermedad aguda de riesgo moderado a alto (cncer, insuficiencia cardaca congestiva clase funcional III o IV, accidente cerebro vascular no hemorrgico o antecedente de TEV previo)
En pacientes en los cuales el uso de anticoagulantes est contraindicado

Se recomienda el uso de HBPM, enoxaparina a dosis de 40 mg cada 24 horas por va subcutnea, sobre dosis baja de HSF)

1B

En todo grupo de pacientes

Se recomienda el uso de profilaxis mecnica (no farmacolgica) y debe restringirse este manejo a este tipo de pacientes Se recomienda obviar el uso de Aspirina u otros antiagregantes plaquetarios para la profilaxis de TEV

1C

1A

Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

Grupo de riesgo Pacientes quirrgicos Bajo: Cirugas menores, <40 aos, sin factores de riesgo Moderado: Cirugas menores con factores de riesgo; 40-60 aos, sin factores de riesgo; cirugas mayores en < de 40 aos, sin factores de riesgo

Profilaxis

Dosis

Nivel de Evidencia

Deambulacin precoz Dalteparina Enoxaparina HNF Nadroparina 2500 U SC/da 40 mg SC/da 5000 U SC/da 2850 U SC/da

1A

1A

Alto: Cirugas mayores en > 40 aos, o con factores de riesgo

Muy alto: Mltiples factores de riesgo

Dalteparina Enoxaparina HNF

Dalteparina Enoxaparina HNF + MCE

5000 U SC/da 40 mg SC/da 5000 U SC/da

5000 U SC / da 40 mg SC/da 5000 U cada 8 horas

1A

1C

Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

Grupo de riesgo Ortopedia Reemplazo total de cadera o rodilla

Profilaxis Enoxaparina Fondaparinux Nadroparina Warfarina (INR 2-3)

Dosis 40 mg SC/da 2.5 mgr SC / da 38 U.I.A Xa/kg/da Por 3 das 57 U.I.A X a/kg/da Desde el 4. Da POP 5000 U SC/da 40 mg SC /da 2.5 mgr SC/da 5000 U SC /da 2850 U SC/da 40 mgr SC /da

Nivel de Evidencia 1A

Ciruga por fractura de cadera

Dalteparina Enoxaparina Fondaparinux HNF + MCE Nadroparina Warfarina (NR 2-3) Enoxaparina

1A

Lesin aguda de mdula espinal Trauma Con factores para TEV identificables

1A

Enoxaparina

40 mgr SC /da

1A

Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

Paciente de 20 aos que acaba de salir de ciruga ortopdica, por sufrir fractura de tibia y fbula en accidente automovilstico . Debido al absoluto reposo en cama de este paciente, el anticoagulante que se debe utilizar como profilaxis de evento trombtico es: a. Warfarina b. Heparina de bajo peso molecular (Dalteparina) c. Estreptoquinasa d.Clopidrogel

El antdoto para la sobredosis por warfarina es: a. Sulfato de protamina b. Vitamina K o Plasma fresco congelado c. Heparina d. Naloxona

Una de las siguientes relaciones es incorrecta con respecto a la anticoagulacin: a. Warfarina se monitoriza con TP (INR) b. Heparinas de bajo peso molecular se monitorizan con TPT (TTPA) c. Heparinas no fraccionadas se monitorizan con TTPA d. Heparinas de bajo peso molecular no se monitorizan

Natanael de 60 aos de edad, ingresa al servicio de urgencias por presentar dolor retroesternal opresivo, que se irradia a mandbula y brazo izquierdo, disnea, diaforesis intensa y una PA: 160/110. Se le ordena un EKG y se diagnostica IAM con elevacin del segmento ST. El medicamento que se podra agregar a este paciente para destruir el cogulo que est obstruyendo la arteria coronaria es: a. Estreptoquinasa b. Warfarina c. Heparina d. ASA

Mujer de 45 aos de edad quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro clnico de 6 horas de evolucin de dolor en miembro inferior izquierdo, acompaado de rubor, edema completo de la extremidad (Grado 4), sensacin de calor y limitacin en los arcos de movimiento. El mdico de turno ordena un Eco dplex venoso que muestra trombosis distal del sistema venoso profundo izquierdo. Responda las siguientes preguntas:

Heparina Se monitorizan con TTPA (TPT) Acelera la unin de ATIII con trombina. Sangrados y trombocitopenia Dalteparina, Enoxaparina Afinidad por el factor Xa No necesitan monitoreo Menos sangrados y trombocitopenia
Warfarina til en anticoagulacin crnica ( FA, valvulopata, angina, post IAM) Se monitoriza con TP (INR) Produce sangrados, teratognico (NO EN EMBARAZO

Indicado en pacientes con Cx ortopdica, hospitalizados, inmovilizados para profilaxis de TVP,TEP. IAM