PSICOFARMACOLOGA

DROGAS ANTICONVULSIVANTES O ANTIEPILPTICAS EU. Patricia Vivian Hernndez

Octubre 2013

DROGAS ANTICONVULSIVANTES O ANTIEPILPTICAS La epilepsia es una enfermedad crnica originada en la sustancia gris.

Esta enfermedad es ms comn en nios y, an no existe una droga ideal para el tratamiento de la

misma.

DROGAS ANTICONVULSIVANTES O ANTIEPILPTICAS Conjunto de trastornos neurolgicos crnicos que tienen en comn la existencia de episodios repentinos y transitorios de descargas anormales y

sincrnicas de un punto del SNC con o sin prdida de

la conciencia.

DROGAS ANTICONVULSIVANTES O ANTIEPILPTICAS Estos fenmenos se conocen con el nombre de crisis o comicios y pueden ser de origen motor (convulsiones o mioclonos), sensitivo, autonmico o

psquico (ilusiones, alucinaciones).

DROGAS ANTICONVULSIVANTES O ANTIEPILPTICAS La incidencia de esta afeccin es mxima en edades tempranas, se estabiliza en la edad adulta y vuelve a aumentar en las ltimas dcadas de la vida.

CONVULSIN
Toda contraccin involuntaria de los msculos.

Estas contracciones pueden ser tnicas o clnicas y tener un origen cerebral o espinal.

CONVULSIN
Su origen puede ser anxico (convulsiones en los sncopes), txico (convulsiones por estricnina), psquicos (convulsiones histricas) o epilpticas.

EPILEPSIA
Afeccin crnica, de diferentes etiologas, caracterizada por la repeticin de las crisis, debidas a una descarga excesiva de neuronas cerebrales .

EPILEPSIA
No todos los episodios sbitos que comprometen la conciencia son de origen epilptico; Una crisis convulsiva nica y las crisis convulsivas accidentales (como las convulsiones febriles, las crisis de la eclampsia puerperal, los espasmos del sollozo, las crisis histricas o los sncopes) pueden ser confundidos con epilepsia.

EPILEPSIA
Tampoco deben considerarse como epilepsia la repeticin ms o menos frecuente de crisis comiciales en el curso de una enfermedad aguda.

SNDROME EPILPTICO
Permite clasificar al enfermo de acuerdo a: la edad de inicio, caractersticas de las crisis, trazado EEG, existencia o no de trastornos neurolgicos y

psquicos permanentes y la eventual etiologa.

SNDROME EPILPTICO
Permitiendo as un tratamiento correcto y precoz, con futuras posibilidades de supresin de la medicacin a largo plazo.

EPILEPSIA
El progreso en la teraputica de la epilepsia en los ltimos 10 aos lo constituye el mejor conocimiento de la farmacocintica, la posibilidad de medir niveles

plasmticos y el conocimiento de las interacciones

farmacolgicas con otros frmacos y an de los

antiepilpticos entre s.

EPILEPSIA
El mayor conocimiento de las interacciones entre drogas ha llevado a realizar en gran nmero de casos monoterapia, que muchas veces sustituye con gran

ventaja las biterapias y a las peligrosas politerapias.

CLASIFICACIN DE LAS CRISIS

Las manifestaciones neurolgicas de las crisis epilpticas son variables y dependen de las reas comprometidas en la descarga, pueden ir desde una breve falta de atencin

acompaada o no de sntomas sensoriales, sensitivos o

autnomicos, hasta una prolongada prdida de la conciencia con movimientos tnicos, clnicos o tnicoclnicos generalizados.

CLASIFICACIN DE LAS CRISIS

En las crisis parciales hay evidencia clnica o EEG de inicio local. La descarga anormal generalmente parte de una porcin de un hemisferio y puede extenderse a otras partes del cerebro durante una crisis.

CLASIFICACIN DE LAS CRISIS

En las crisis generalizadas no hay indicio de un comienzo localizado.

CRISIS PARCIALES (FOCAL, LOCAL)

Crisis parciales simples o jacksonianas: No hay alteracin de la conciencia o la orientacin, ni afecta la esfera psquica. Con sntomas motores (contraccin de un grupo muscular: dedo, mano y brazo derecho; la lesin es

contralateral.

CRISIS PARCIALES (FOCAL, LOCAL)

Con signos y sntomas autonmicos: crisis enurtica, sialorrea intensa . Con sntomas somatosensoriales: parestesias,

vrtigo, alucinaciones simples auditivas o visuales. Con sntomas psquicos: sensacin de haber ya

pasado previamente (dej vu), delirios, etc.

CRISIS PARCIALES (FOCAL, LOCAL)

Crisis parciales complejas o del lbulo temporal o epilepsia psicomotora: En general hay alteracin de la conciencia o

desorientacin.
Puede haber un aura (olor), dej vu, ilusin sensorial

(micropsia: objetos ms pequeos o macropsia:

objetos ms grandes).

CRISIS PARCIALES (FOCAL, LOCAL)

Pueden presentarse automatismos: caminar sin objetivos, chasquear los labios. La persona puede cometer delitos, ejecutar piezas musicales y cuando

la crisis termina tiene amnesia y pueden pasar horas

hasta recuperar plenamente la conciencia.

CRISIS PARCIALES (FOCAL, LOCAL)

Crisis parciales simples o complejas que evolucionan a generalizadas tnico clnicas: Crisis parciales simples que evolucionan a secundarias generalizadas. Crisis parciales complejas que evolucionan a secundarias generalizadas. Crisis parciales simples que evolucionan parciales complejas y luego generalizadas.

CRISIS GENERALIZADAS
Primarias o idiopticas Crisis de ausencias tpicas (petit mal) Ausencias atpicas Crisis mioclnicas Convulsiones clnicas o tnicas Convulsiones tnicoclnicas (gran mal) Atnicas o akinticas

CRISIS GENERALIZADAS
Epilepsia generalizada secundaria a lesiones Tumores, traumatismos). accidentes cerebrovasculares,

Crisis sin clasificar

CRISIS GENERALIZADA
Status epilepticus Accesos prolongados o repetitivos, puede dividirse en parcial (por ejemplo jacksoniano) o generalizado (status de ausenciao tnico clnico).

CLASIFICACIN DE AGENTES ANTICONVULSIVANTES

Son agentes de composicin qumica heterognea. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. CARBAMAZEPINA OXCARBAZEPINA BARBITRICOS: Fenobarbital FENITONA ACIDO VALPROICO SUXINIMIDAS BENZODIACEPINAS: DZP, CZP, LRZ VIGABATRIN GABAPENTINA FELBAMATO LAMOTRIGIDE

CLASIFICACIN DE AGENTES ANTICONVULSIVANTES Nuevos agentes antiepilpticos

TIAGABINA ZONISAMIDA TOPIRAMATO

CARBAMAZEPINA
Es el nico anticonvulsivante qumicamente relacionado a los antidepresivos tricclicos.

Inhibe la propagacin del foco epilptico, disminuye las descargas epilpticas e impide la potenciacin

postetnica del foco (PPT).

CARBAMAZEPINA
La potenciacin postetnica, se cree que es un mecanismo que refuerza de manera positiva las descargas focales y facilita la transmisin de los

impulsos a zonas sinpticamente alejadas y se

considera un mecanismo de propagacin de un

estmulo.

CARBAMAZEPINAS
Es un agente til en las convulsiones tnicoclnicas generalizadas y en las convulsiones parciales simples o complejas.

Tiene poco efecto sobre la ausencia, y efectos

variables sobre convulsiones de otros tipos o

combinadas.

CARBAMAZEPINA
La carbamazepina parece ser especialmente til para las convulsiones parciales complejas en nios que experimentan sedacin excesiva con otros agentes, o

en pacientes con sntomas depresivos.

CARBAMAZEPINA
El monitoreo de la droga es importante, es til para guiar el ajuste de dosis y demostr incrementar la eficacia.

CARBAMAZEPINA
La carbamazepina se absorbe bien, tiene una distribucin de volumen aparente similar a la del agua corporal, y se une moderadamente a las

protenas plasmticas (60-80%). Se metaboliza en el

hgado.

CARBAMAZEPINA
La vida media plasmtica tienen un amplio rango (860h) y puede ser ms corta y variable en recin nacidos y nios pequeos.

CARBAMAZEPINA
Se han reportado muchos RX adversos, incluyendo nistagmus, ataxia, diplopa, visin borrosa, opacidad del cristalino, disturbios gastrointestinales, serias reacciones

de piel, dao heptico, funcin cardiovascular alterada,

hiponatremia, disfuncin de la vejiga y empeoramiento de las convulsiones a altas concentraciones. La disfuncin cognocitiva (menos comn).

CARBAMAZEPINA
Existen reportes que comunican la aparicin de espina bfida cuando se utiliza carbamazepina durante el embarazo.

CARBAMAZEPINA
Su rol en el tratamiento de las convulsiones contina siendo promisorio debido a su eficacia en mltiples tipos de convulsiones, toxicidad limitada y aparente

capacidad para mejorar el nimo, funcin motora y

conducta.

Lo ltimo es especialmente til para pacientes

institucionalizados o rezagados.

FENITONA
Ejerce sus acciones anticonvulsivantes sin producir una depresin generalizada del SNC.

FENITONA
La fenitona no afecta el umbral del estmulo (no inhibe el comienzo de las descargas epilpticas), limita la propagacin de la actividad convulsiva.

Esta droga es capaz de bloquear la potenciacin

postetnica del foco (PPT) del mismo modo que la

carbamacepina.

FENITONA
La concentracin ptima se determina en cierto grado por la severidad y duracin de las

convulsiones.

Los pacientes con convulsiones leves o infrecuentes

se pueden tratar mejor a concentraciones menores.

FENITONA
Las caractersticas de absorcin se complican por sus caractersticas qumicas, las diversas preparaciones disponibles y su farmacocintica.

Se han documentado problemas con la biodisponibilidad

de la fenitona. La va intramuscular de administracin produce una absorcin impredecible y por lo tanto debe ser evitada.

FENITONA
Se necesitan dosis diarias de fenitona mayores y ms frecuentes para mantener niveles teraputicos en algunos pacientes.

Probablemente por las diferencias en la composicin

del cuerpo, absorcin, tamao relativo de los rganos, distribucin y metabolismo de la droga ms rpidos.

FENITONA
Es metabolizada casi completamente en el hgado. Los pequeos cambios en la dosis o en la cantidad absorbida pueden resultar en grandes cambios tanto

en la concentracin eventual como en el tiempo que

toma alcanzar concentraciones mximas. Se han ideado una serie de mtodos para dosificar a la fenitona.

FENITONA
Es un clsico ejemplo en el cual puede ser til el monitoreo de su concentracin. Se deben medir las concentraciones de la droga

luego de iniciar la terapia y luego de cualquier

cambio en la condicin clnica, rgimen de dosis, formulacin usada o administracin conjunta de otras drogas.

FENITONA
Los efectos colaterales txicos ms comunes son neurolgicos y estn relacionados con las

concentraciones sanguneas.

FENITONA
Los efectos neurolgicos menos comunes incluyen neuropata perifrica, embotamiento, insomnio, nerviosismo, irritabilidad, contraccin muscular,

diplopa, fatiga, depresin, temblor, dolor de cabeza

y disturbios psicticos.

FENITONA
La toxicidad parece estar relacionada tanto a las concentraciones plasmticas o sricas como a la duracin de la terapia.

Es posible que los niveles excesivos prolongados

produzcan lesiones permanentes en el SNC.

BARBITRICOS
El fenobarbital inhibe las crisis. Eleva el umbral de estmulo y limita la propagacin de la actividad del foco epileptgeno.

Su mecanismo de accin anticonvulsivo se intenta

explicar teniendo en cuenta que aparece en dosis

ms bajas que las sedantes y que no se desarrolla

tolerancia para este efecto.

BARBITRICOS
Estos barbitricos son efectivos para las convulsiones tonico-clnicas epilpticos. generalizadas y para estados

Son menos tiles para convulsiones parciales,

mioclnicas, o akinticas.

BARBITRICOS
La absorcin es rpida y completa. No se han identificado problemas significativos en la biodisponibilidad. Eliminacin renal, metabolismo heptico.

BARBITRICOS
El fenobarbital es una droga muy til. Es segura, barata, y efectiva. Su uso en nios est limitado por la aparicin relativamente comn de alteraciones en la conducta o funcin cognocitiva y excitacin "paradjica" del

SNC.

BARBITRICOS
Tambin puede producir depresin. Su larga vida media permite una sola toma diaria, y usando dosis de ataque se adquiere rpidamente un estado estable. Siguindose luego con dosis mucho menores de mantenimiento (en dos semanas se

alcanza el estado estable).

BARBITRICOS
El efecto txico ms comn es la excitacin y la conducta hiperactiva. La incidencia de excitacin e hiperactividad es difcil de establecer, pero ocurren frecuentemente en nios pequeos.

BARBITRICOS
Las reacciones de tolerancia e hipersensibilidad (especialmente rashes) y hemorragia tambin

pueden aparecer en infantes nacidos de madres

tratadas con fenobarbital.

Los efectos menos comunes incluyen malestar

gastrointestinal, ictericia y anemia megaloblstica.

BARBITRICOS
Otro efecto colateral importante es su capacidad inductora del metabolismo de frmacos, incluyendo a los mismos barbitricos.

Este efecto debe ser considerado cuando se ajusta la

dosis de una droga que se administra conjuntamente, especialmente al comenzar o terminar con el tratamiento con barbitricos en un paciente ya estabilizado.

CIDO VALPROICO
Fue descubierto como anticonvulsivante, en la Argentina en el ao 1972. Es un cido, cuyo mecanismo de accin se desconoce. Se han hecho muchas sales del cido. Las preparaciones difieren ligeramente en su velocidad y cantidad de absorcin y en la incidencia de molestias

gastrointestinales, pero no est claro si difieren o no en

forma significativa en sus efectos clnicos.

CIDO VALPROICO
Numerosos estudios han documentado la eficacia del cido valproico en la mayora de los tipos de convulsiones.

Parece ser til en las crisis de ausencia, pero tambin

para las convulsiones tnico-clnicas generalizadas, simples parciales y complejas parciales, mioclnicas menores y acinticas.

CIDO VALPROICO
Existen algunas evidencias que indican que la produccin de metabolitos hepatotxicos depende de la dosis o de la concentracin.

CIDO VALPROICO
La absorcin es rpida pero se retarda por la comida. La droga se distribuye en el agua corporal, y se une a protenas plasmticas. Se conjuga en el hgado y luego se excreta en la orina.

CIDO VALPROICO
Se sabe poco acerca de los efectos de los estados de enfermedad sobre la cintica o efectos del cido valproico. Pueden ser de importancia la enfermedad heptica o en el metabolismo de los cidos grasos. La sobredosis se asocia a vida media prolongadas. La vida media vara desde 6 a 15 horas, con vida media ms

corta (y mayor toxicidad) en pacientes que reciben mltiples

drogas.

CIDO VALPROICO
Puede tardarse semanas en ver los efectos completos. Puede ser necesario administrar mltiples dosis por da con la comida para disminuir los efectos colaterales gastrointestinales (nauseas y vmitos).

CIDO VALPROICO
Se han descripto efectos adversos como sedacin, hipersalivacin, prdida del cabello, aumento de peso, edema perifrico, pancreatitis, alteraciones en la funcin plaquetaria, fulminante. Ha sido documentada la teratogenicidad en humanos (defectos en el tbo neural, espina bfida). edema perifrico, somnolencia, hiperamoniemia, aumento de transaminasas y hepatitis

CIDO VALPROICO
Han sido descriptas numerosas interacciones entre drogas con el cido valproico. Acortan la vida media del cido valproico la fenitona, fenobarbital, primidona y carbamazepina.

CIDO VALPROICO
El cido valproico tambin de incrementa carbamazepina las y concentraciones fenobarbital. totales

Cuando se la combina con clonazepan, el valproato

puede inducir estados de ausencia.

BENZODIAZEPINAS
Suprimen la actividad convulsiva producida por un foco epileptgeno pero no inhiben la descarga anormal del foco.

BENZODIAZEPINAS
Un aspecto importante de la BZD anticonvulsiva ms empleada para el tratamiento crnico de la epilepsia el CZP, es que desarrolla tolerancia a partir de 1-6

meses de tratamiento.

BENZODIAZEPINAS
El DZP endovenoso es la droga de eleccin para los estados epilpticos, pero el LRZ puede ser

igualmente o ms efectivo.

Ambos tienen una eficacia de corta duracin para las

convulsiones mioclnicas, akinticas, y de ausencia.

BENZODIAZEPINAS
Todas las BDZ son compuestos qumicamente similares. Muchos metabolitos son activos. Existen receptores endgenos especficos para la BDZ, especialmente en el sistema lmbico, tlamo, e

hipotlamo.

BZD: DIAZEPAM
Es un compuesto liposoluble, que se absorbe rpida y completamente luego de la administracin oral o rectal, aunque no intramuscular.

Se distribuye rpidamente en los tejidos grasos.

BZD: DIAZEPAM
Se metaboliza lentamente en el hgado a un metabolito activo. Este es conjugado y luego excretado por va renal. Algunos metabolitos son sometidos a recirculacin heptica.

BDZ: DIAZEPAM
La vida media plasmtica se prolonga a edades extremas y por la presencia de enfermedad heptica.

BDZ: DIAZEPAM
El DZP es la droga de eleccin en los estados epilpticos, donde se debe administrar directamente en la vena ms grande posible.

La administracin rectal, aunque no la intramuscular,

de la preparacin endovenosa tambin es efectiva y

podra ser considerada para uso no hospitalario.

BENZODIAZEPINAS
En comparacin a las drogas anticonvulsivantes ya discutidas, las BDZ son drogas muy seguras.

Los efectos colaterales ms comunes son la sedacin y la hipersalivacin.

BENZODIAZEPINAS
Pueden aparecer otros sntomas neurolgicos y psiquitricos, muchos de los cuales pueden ser difciles de reconocer en nios, especialmente en

aquellos con funciones neurolgicas anormales o con

problemas emocionales.

BENZODIAZEPINAS
Puede haber excitacin paradjica, irritabilidad, o agresin a cualquier edad pero son ms comunes a edades extremas.

BENZODIAZEPINAS
Pueden producir trastornos respiratorios, y estn relacionados hipersecrecin. a depresin respiratoria e

BENZODIAZEPINAS
Pueden producir dependencia y sndrome de abstinencia ante la retirada brusca, aunque la tolerancia farmacolgica es quizs la propiedad ms

limitante.

SUCCINIMIDAS
Son alternativas menos txicas para el tratamiento de las crisis de ausencia.

SUCCINIMIDAS
El mecanismo de accin anticonvulsivo de las succinimidas ha sido recientemente aclarado.

La etosuximida se comporta como un antagonista selectivo de los canales de calcio en neuronas

talmicas.

SUCCINIMIDAS
Las dosis iniciales deben ser pequeas y el incremento debe ser gradual y guiado por el monitoreo de las concentraciones de la droga.

La frecuencia de las convulsiones puede disminuir

dramticamente con bajas concentraciones.

SUCCINIMIDAS
Los efectos colaterales ms comunes son eosinofilia (10%), nauseas, vmitos, ataxia, y somnolencia.

Pueden ocurrir alteraciones serias de la mdula sea, hepticas, renales, disquinesias neurolgicas y

alteraciones psiquitricas.

SUCCINIMIDAS
Se recomiendan recuentos sanguneos y test de funcin renal y heptica a repeticin.

Los efectos colaterales menos comunes incluyen

alteraciones dermatolgicas, neuropsiquitricas y

urinarias. Algunos de los efectos en la conducta son

difciles de distinguir.

TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILPTICO

El estatus epilptico es una crisis convulsiva que dura ms de 30 minutos o varios episodios ms breves, sin que se recupere la conciencia entre ellos.

Es un trastorno que pone en peligro la vida del

paciente.

TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILPTICO

La finalidad del tratamiento es la terminacin rpida de la actividad convulsiva clnica y elctrica, cuando ms se retarde el tratamiento, ms difcil ser

controlar la crisis y ms probable que ocurra lesin

permanente.

TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILPTICO

Es importante llevar a cabo un plan bien definido, con frmacos adecuados y control de la

hipoventilacin e hipotensin, incluso se puede

brindar asistencia respiratoria temporal en caso de

hipoventilacin sumada por frmacos empleados.

TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILPTICO

En general se comienza con una BZD, la droga de eleccin es el DZP. El DZP entra rpido al cerebro y detiene las

convulsiones, pero se redistribuye con excesiva

rapidez en tejidos grasos y su efecto desaparece en 15-60 minutos, pudiendo hacer una recurrencia las convulsiones.

TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILPTICO

En algunos pases se comenz a preferir LRZ que tiene un efecto ms prolongado; posee buena absorcin por va IM.

Luego de la BZD suele administrarse fenitona, para

prevenir las recurrencias. En caso de fallar cualquiera de las anteriores se administra fenobarbital EV o fenitona EV.

TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILPTICO

Debe instaurarse adems, un tratamiento general de apoyo (oxgeno, monitorizacin cardaca, valores inicos plasmticos, etc.).

Una vez abolidas las convulsiones se debe realizar un

tratamiento de mantenimiento por va oral.

TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA EN EL EMBARAZO

En la embarazada se deben tener en cuenta los efectos teratognicos de los frmacos y el peligro de la hipoxia durante una crisis motora o incluso estatus

epilptico si la crisis no est bien controlada.

TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA EN EL EMBARAZO En general se trata de disminuir la dosis del antiepilptico, en forma individualizada y controlar siempre cualquier deficiencia de cido flico.

TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA EN EL EMBARAZO Muchos recin nacidos de madres tratadas nacen con trastornos de la coagulacin, se evita administrando vitamina K a la madre, previa al

nacimiento.
En el recin nacido lactante el efecto ms frecuente es somnolencia, en general no se aconseja la lactancia materna en estas circunstancias.

CONCLUSIN
La terapia con anticonvulsivantes est cambiando. Se estn procesando a travs de investigacin clnica una variedad de compuestos, en la bsqueda de anticonvulsivantes menos txicos. Debido a los efectos adversos y las interacciones que

producen los frmacos es preferible la monoterapia.

CONCLUSIN
Cuando se usan en nios conviene evitar frmacos que produzcan alteraciones en la capacidad

cognoscitiva y retraso del aprendizaje (fenitona,

fenobarbital, etc).

CONCLUSIN
El tratamiento de la epilepsia es largo (2-4 aos) y no existen criterios estndar sobre la retirada del tratamiento, que debe ser lenta para evitar recidivas

o fenmenos de rebote.

CONCLUSIN
Existen controversias sobre el tiempo que debe permanecer libre de crisis un epilptico antes de la suspensin del tratamiento.

CONCLUSIN
En general, se considerada la retirada de la medicacin, cuando el paciente permanece

asintomtico por ms de 4 aos y con EEG normal,

con ello se obtiene un control total de un 60-70% de

los casos.

CONCLUSIN
Sin embargo, TTOS ms cortos de 2 aos libres de crisis han demostrado similares resultados. El TTO corto se recomienda en nios con factores de

buen pronstico: ausencia de dao neurolgico,

antecedentes negativos de dao del SNC, DLLO psicomotor normal, crisis poco frecuentes, control de las mismas despus del TTO, etc.

CONCLUSIN
La convulsiones febriles deben distinguirse de la epilepsia que se caracteriza por la recurrencia de crisis no febriles.