ANESTESIA GENERAL

ESCUELA DE MEDICINA JUSTO SIERRA CURSO DE CIRUGIA II

octubre 2013

Glosario
Disestesia Parestesia Hiperestesia Hipostesia Hipoalgesia Analgesia

ANESTESIA
ESTADO DE INSENSIBILIDAD Dr. Oliver Wendell Holmes
Tcnica que se usa para evitar dolor durante una ciruga

Los inicios de la anestesia.-

El padre de la anestesia.-

Desarrollo de anestesia
Responsabilidades del anestesilogo -No solo se restringen a Qx.-

-aspectos de consultoria
-parte de reas de medicina critica -clnicas de control de dolor

Administracin de anestesia y Monitoreo trasoperatorio

ANESTESIA

VALORACION PREANESTESICA conocer al paciente estratificar el riesgo anestsico y elegir en forma racional la tcnica mas adecuada para cada caso

MEDICACION PREANESTESICA
OBJETIVOS OBTENER SEDACION PSIQUICA INDUCIR AMNESIA CORREGIR LOS EFECTOS INDESEABLES BLOQUEAR LA ACTIVIDAD VAGAL ELEVAR EL UMBRAL DEL DOLOR

MEDICACION PREANESTESICA

SEDANTES BARBITURICOS
Pentobarbital y secobarbital contraindicado en trauma de crneo abscesos cerebrales y anestesia obsttrica.

Frmacos preanestesicos

Sedantes no barbitricos

paraldehido, hidrato de cloral glutetimida y derivados de la fenotiacina no causan depresin respiratoria o convulsiones ni dependencia

Frmacos preanestesicos
Tranquilizantes o ansiolticos benzodiacepinas En dosis altas puede causar depresin MIDAZOLAM

Frmacos preanestesicos
Analgsicos no opioides analgsicos potentes objetivo disminuir el dolor y la cantidad de anestsicos nicamente en caso de padecimiento urgente Disminuyen presin arterial, gasto cardiaco y respiracin

ANESTESIA GENERAL
DIVISION DEL EVENTO ANESTESICO INDUCCION CONDUCCION o MANTENIMIENTO RECUPERACION

INDUCCION

DELIRIO: Durante la induccin El paciente experimenta una Fase de delirio o excitabilidad Los signos bsicamente son Hipoxia, vmitos y arritmias Que puede tornarse en una Emergencia

Conduccin del evento anestsico.-

RECUPERACION

ANESTESIA GENERAL

PERIODOS Y PLANOS ANESTESICOS 4 PERIODOS 3er periodo se divide: plano I -----analgesia plano II-----delirio plano III----relajacin muscular plano IV-----parlisis bulbar

REQUERIMIENTOS FISIOLOGICOS PARA LA CIRUGIA

El principal propsito es alcanzar un balance fisiolgico necesario mediante los frmacos anestsicos para facilitar la realizacin de un procedimiento:

Sedacion fuerte (perdida de la conciencia superficial o profunda) Analgesia (perdida de la respuesta dolorosa) Amnesia (perdida del recuerdo de sucesos que ocurrieron durante la accin del frmaco) Relajacin muscular

Anestesia Balanceada

El anestesilogo controla las funciones fisiolgicas y el metabolismo del paciente de acuerdo con los requerimientos de la intervencin quirrgica y el nivel de conciencia necesario, para obtener estos resultados se realiza una asociacin de diferentes frmacos, denominndose: Anestesia Balanceada

La combinacin de los frmacos usados en la anestesia balanceada reduce la aparicin de eventos adversos durante la ciruga.

Anestesia inhalatoria

Administracin de anestsicos gaseosos a travs de la va respiratoria, se absorbe a travs de los alvolos pulmonares, pasa a circulacin y de ah a cerebro Los factores que afectan la concentracin de los gases en la sangre y la tasa de absorcin:
La solubilidad del agente en sangre La concentracin del anestsico administrado La magnitud del flujo sanguneo pulmonar ( a mayor flujo, mayor absorcin del anestsico) La solubilidad del gas en el tejido

Inhalados

La captacin del frmaco depende de solubilidad, flujo sanguneo alveolar y diferencia de presin parcial entre gas alveolar y sangre venosa Los agentes insolubles adquieren una concentracin alveolar mas alta y la induccin es mayor

La concentracin alveolar mnima CAM es aquella que evita el desplazamiento en el 50 % de los pacientes

Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998

ANESTESIA

Agentes Inhalados
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Oxido nitroso Halotano Enflurano Metoxiflurano Isoflurano Sevoflorano Desflurano

Agentes inhalados para la induccin y la conduccin De la anestesia

Anestsicos inhalados

Oxido nitroso Gas inorgnico mezclado con O2 Combinado con con otros agentes voltiles disminuye sus requerimientos Es mas soluble que el nitrgeno 35 veces Es analgsico y tiene propiedades hipnticas No utilizar en neumotrax obstruccin intestinal aguda neumocefalia, burbujas intraoculares

Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998

Derivados Halogenados de los hidrocarburos alifatico

Caractersticas Los hidrocarburos alifticos halogenados son excelentes disolventes desprovistos de riesgos de inflamacin. Algunos son utilizados como extintores de fuego y otros como refrigerantes, propelentes y anestsicos. Son voltiles y muy liposolubles.

Toxicidad aguda: se comportan como 1. Depresores del S.N.C. 2. Hepatotxicos, citlisis 3. Nefrotxicos, degeneracin tubular 4. Irritantes cutneos 5. Irritante de vas areas superiores 6. Irritantes oculares Toxicidad crnica: 1. Hepatotoxicidad crnica 2. Glomerulonefritis evolutiva 3. Glomerulonefritis crnica 4. Neuropata perifrica Algunos integrantes de esta familia qumica son CANCERIGENOS.
Examen peridico (Vigilancia biolgica) Los parmetros biolgicos a medir dependern de cada integrante de esta familia en particular.

Toxicidad

Examen peridico. Deteccin de los efectos txicos (Vigilancia mdica) ANUALMENTE: EXAMEN CLNICO con orientacin: a) Cardiolgica b) Dermatolgica c) Hepatolgica d) Nefrolgica e) Neumonolgica f) Neurolgica aguda g) Neurolgica h) Oftalmolgica SEMESTRALMENTE: HEPATOGRAMA ORINA COMPLETA

Anestsicos inhalados

Halotano

Alcano halogenado CAM menor----------mayor potencia Produce hipotensin, debe evitarse con adrenalina Broncodilatador potente y atena reflejos respiratorios Produce atelectasias e hipoxemia Altera la autorregulacin cerebral Tiene propiedad de relajante Desencadena hipertermia maligna Disminuye perfusion hepatorrenal Contraindicado en hipovolemia intensa, e hipertensin cerebral y hepatopatia
Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998

Anestsicos inhalados

Metoxiflurano
Eter metil etil halogenado Es el mas potente y lento de los halogenados Disminuye la contractilidad cardiaca Puede producir insuficiencia renal de alto gasto resistente a la vasopresina

Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998

Anestsicos inhalados

Enflurano
Eter halogenado Deprime contractilidad de miocardio Aumenta secrecin de LCR Puede originar convulsiones a altas concentraciones

Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998

Anestsicos inhalados

Isoflurano
isomero qumico de enflurano Deprime levemente la funcin cardiaca por preservacin de reflejo carotideo Dilata arterias coronarias condicionando sndrome de robo coronario e isquemia miocrdica Escasos efectos cerebrales ( neuroprotector) Mnimos efectos hepticos y renales

Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998

Anestsicos inhalados

Desflorano
Similar al isoflorano Hierve a 20 grados Poco soluble y muy rpido Su potencia es 17 veces mas que oxido nitroso pero 4 veces inferior que otros voltiles Irrita las vas areas Reduce la presin intracraneal con la hiperventilacin

Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998

Anestsicos inhalados

Sevorano
Mas potente que el desflurano Se concentra rpido en ambiente alveolar Altera poco la contractilidad miocrdica No Sx robo coronario Revierte broncoespasmo Permite relajacin en nios, despus de la induccin, y permite la intubacin

Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998

Niveles de conciencia
Nivel de sedacion Sin sedacion
Sedacion suave

Nivel de conciencia

Vas areas

Respuesta verbal
adecuada limitada
Anormal o ausente

Respuesta al contacto
adecuada adecuada
Adecuada o limitada

Consciente de normal si y del medio Sedado pero consciente

Somnolencia pero de fcil despertar leve conciencia

normal
Necesita apoyo respiratorio

Sedacion mod.

Sedacion profunda

Inconsciente de si y del medio

Ligera o total depresin respiratoria

Ausente

Solo respuesta parcial al dolor

Anestesia general quirrgica

Inconsciente no responde al dolor

Se requiere asistencia

Ausente

Sin respuesta al dolor

SEDACION CONSCIENTE Y SEDACION PROFUNDA .-

INCONSCIENCIA

SEDACION PROFUNDA

Inductores Anestsicos Endovenosos

Son frmacos capaces de inducir prdida rpida de la consciencia cuando se administran por va parenteral.

Barbitricos
Tiopental Metohexital Tiamilal Pentobarbital Secobarbital

Imidazoles
Etomidato

Alquifenoles
Propofol

Benzodiacepinas
Diacepam Midazolam Loracepam

Fenciclidinas
Ketamina

Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002.

Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

Tiopental

Inductores Anestsicos Endovenosos

1864 Von Baeyer, sintetiza el cido barbitrico.

1934 Waters y Lundy, administran por primera vez. frmaco de accin ultracorta, til en la induccin de la anestesia general o como adyuvante para su mantenimiento. Muy alcalino Ph > 10. Mecanismo de Accin Ocupan receptores adyacentes a los receptores del cido gamma-aminobutrico en el S.N.C. y aumentan el tono inhibidor del GABA.

Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002.

Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

Administracin de agentes Inductores intravenosos ( TIVA )

Tiopental

Inductores Anestsicos Endovenosos

Farmacocintica

Metabolismo heptico, metabolitos inactivos. Inconsciencia, tiempo de circulacin brazo-cerebro ( 30 seg.) Recuperacin rpida, 5 a 10 min. por alta liposolubilidad, distribucin en msculo y en rganos con flujo sanguneo alto. Las dosis repetidas pueden producir sedacin o inconsciencia prolongada incluso despus de perfusiones cortas.
Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002

William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999

Tiopental

Inductores Anestsicos Endovenosos

Farmacodinmia

* Sistema Nervioso Central: ( S.N.C.)

Inconsciencia, hiperalgesia en dosis subhipnticas. Descenso del metabolismo cerebral y del flujo sanguneo dosis- dependiente, y a dosis altas EEG isoelctrico (proteccin cerebral).

* Sistema Cardiovascular: ( S.CV )

Disminuye T.A. y G.C. dosis-dependiente. Puede incrementar F.C. por reflejos de barorreceptores.

* Sistema respiratorio: ( S.R. )

Disminuye F.R. y volmen corriente dosis-dependiente. Apnea durante 30-90 seg. despus de la administracin.
Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002. William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.

Tiopental
Induccin

Inductores Anestsicos Endovenosos

Posologa y Administracin
Sedacin 1-2 mg /kg IV

Adultos ....... 3-5 mg/kg IV Nios .......... 5-6 mg/kg IV Lactantes .... 7-8 mg/kg IV

Efectos adversos Alergia; con historia de alergia a cualquier barbitrico. Ocurren raramente reacciones anafilcticas y anafilactoides.

Contraindicacin absoluta: porfiria aguda intermitente, porfiria variegata y coproporfiria hereditaria ( induce sintetasa del cd. delta-aminolevulnico sntesis porfirinas ).
Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002

William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999

Tiopental

Inductores Anestsicos Endovenosos

Efectos adversos

Otros: Irritacin venosa, la infiltracin o administracin intraarterial ( dolor severo, dao tisular y necrosis ). Heparinizacin y un bloqueo simptico regional Compromiso cardiovascular, y en hemorragia masiva un colapso CV.

Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002

William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999

Ketamina ( arilciclohexilamina derivada de fenciclidina )

Sintetizada por Maddox, introducida en Clnica en 1958 por Greifenstein. Stevens en 1962 ( ketalar ). Corssen y Domino en 1965, emplea en humanos. Se autoriza su uso clnico en 1970. Se emplea como agente de induccin ( analgsico ).
Mecanismo de Accin No est bien definido; pero puede incluir el antagonismo a los receptores de N-metil-D-aspartato ( NMDA ).
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Juregui LA, et al. Manual de Anestesiologa INCMNSZ. Ed. Manual moderno. JGH: 189-211; 2001.

Inductores Anestsicos Endovenosos

ANESTESIA DISOCIATIVA

Ketamina Farmacocintica

Inductores Anestsicos Endovenosos

Metaboliza en hgado, algunos metabolitos son activos ( norketamina ). Una dosis de induccin iv. en 30 a 60 seg. inconsciencia y dura entre 15 y 20 min. Con la administracin I.M., el inicio de accin se retrasa 5 min. con efecto mximo en aproximadamente 15 min. Las dosis en bolos repetidas o una perfusin produce acumulacin.
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Juregui LA, et al. Manual de Anestesiologa INCMNSZ. Ed. Manual moderno. JGH: 189-211; 2001.

Ketamina

Inductores Anestsicos Endovenosos

Posologa y administracin

IV, IM, VO, rectal.

Induccin: 0.5 2 mg/kg IV. 5 10 mg/kg IM.

Mantenimiento de Anestesia General: 30 90 mcg/kg/min. IV

Sedacin y analgesia: 0.2 0.8 mg/kg IV. 2 4 mg/kg IM. 10 20 mcg/kg/min. IV. 3 10 mg/kg VO.
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

Efectos Adversos Aumenta las secreciones orales (antisialogogo glucopirrolato). Alteracin emocional (30%). Nerviosismo y agitacin al despertar Alucinaciones Sueos desagradables Disminuyen con benzodiacepina o propofol. Menos frecuentes en nios. En trastornos psiquitricos considerar otras alterantivas. Puede producir mioclnos, aumento de la PIC. Contraindicada en TCE o hipertensin intracraneal, oftalmologa. Otros: Nistagmo, diplopia, blefarospasmo, aumento de PIO.
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

Ketamina

Inductores Anestsicos Endovenosos

Etomidato ( derivado imidazlico )

Inductores Anestsicos Endovenosos

Sintetizado en 1964; se introdujo en la prctica clnica en 1972. Hipntico, sin relacin con los otros anestsicos. Uso frecuente en induccin iv. en Anestesia general.

Mecanismo de accin: Aumenta el tono inhibidor del GABA en el S.N.C.

William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

Etomidato

Inductores Anestsicos Endovenosos

Farmacocintica

Se hidroliza principalmente en el hgado a metabolitos inactivos.

2% se excreta sin modificaciones, el 85% de metabolitos por rin y 13% por bilis.
prdida de la conciencia ( induccin IV ) ..........circulacin brazo-encfalo.

William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

Etomidato

Inductores Anestsicos Endovenosos

Farmacodinmia

Sistema Nervioso Central: ( S.N.C. ) Carece de propiedades analgsicas. Disminuye el flujo sanguneo cerebral y el metabolismo de forma dosis- dependiente. Sistema Cardiovascular: ( S. CV. ) Cambios mnimos de la FC, presin sangunea y gasto cardaco. Agente de eleccin para induccin iv. en pacientes hemodinmicamente comprometidos ( cardioestable ). Sistema Respiratorio: ( S.R. ) Disminucin de la FR y del volmen corriente ( apnea transitoria ). Deprime la respuesta ventilatoria al bixido de carbono. Efectos depresores respiratorios son menores que con otros inductores.
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.

Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

Inductores Anestsicos Endovenosos

Etomidato
IV, Rectal. induccin: 0.2 0.6 mg/kg iv. nios.........6.5 mg/kg rectal. ( hipnosis a los 4 min. ) mantenimiento de A.G: 10 mcg/kg/min. iv. + opiceo. sedacin: 5 8 mcg/kg/min. iv. Posologa y Administraccin

William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

Inductores Anestsicos Endovenosos

Etomidato
Efectos Adversos Mioclnos, nusea, vmito, irritacin venosa. Supresin suprarrenal. La supresin de la sntesis de esteroides suprarrenales es de hasta 24 hrs.

William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

( derivado de alquifenoles ) Primer ensayo clnico realizado por Kay y Rolly ( 70s ). En 1977 se confirma como agente de induccin anestsica ( 2, 6 di-isopropofol ). Se utiliza para induccin o mantenimiento de anestesia general. Se prepara como emulsin hidrooleosa isotnica al 1% que contiene: -10% aceite de soya - 1.2% fosftido purificado de huevo -2.25% glicerol - Ph= 7 apariencia de sustancia lechosa, compatible con dextrosa al 5%. Mecanismo de Accin Aumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias de cido gamma-aminobutrico (GABA).
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

Propofol

Inductores Anestsicos Endovenosos

Inductores Anestsicos Endovenosos

Propofol
Farmacocintica

Metabolismo heptico hasta metabolitos inactivos.

Induccin IV...................prdida de consciencia (30-45 seg.) Vida media sensible al contexto (VMSC) despus de dos horas de perfusin es de 15 min. VMSC= tiempo necesario para que disminuya en un 50% la concentracin de un frmaco en el compartimento central despus de una perfusin de un tiempo especfico.
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

Inductores Anestsicos Endovenosos Propofol farmacodinmia

Sistema Nervioso Central: ( S.N.C. ) Dosis de induccin IV produce prdida de consciencia, mientras que bajas dosis producen una sedacin consciente. Carece de propiedades analgsicas.

William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

inductores anestsicos endovenosos

Sistema Cardiovascular: ( S.CV. ) Es un depresor cardiovascular. Produce disminucin dosis-dependiente de la T.A. y del G.C. Reflejo barosttico est disminudo, con mnima afeccin de la FC.

inductores anestsicos endovenosos

Sistema Respiratorio: ( S.R. ) Descenso de la FR y del Volmen corriente dosis-dependiente. Respuesta ventilatoria a la hipercarbia est disminuda.

Inductores Anestsicos Endovenosos

Propofol
Posologa y administracin

Induccin: 1.5 2.5 mg/kg IV.

Mantenimiento de la A.G: 80 150 mcg/kg/min IV. Sedacin: 10 50 mcg/kg/min IV. La emulsin de propofol favorece el crecimiento bacteriano. Desecharlo despus de 6 horas de abierto el frasco mpula.
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

Propofol

Inductores Anestsicos Endovenosos

efectos adversos

Irritacin venosa, dolor durante la administracin IV en el 50 75% de los pacientes.

Mioclonas, apnea, disminucin de la TA. Adicin de lidocana al 0.01% o administracin previa de opioides reducen el dolor. Vmitos y nuseas posoperatorios ( menos freccuente ). Alteraciones lipdicas: precaucin en pacientes con alteraciones del metabolismo lipdico ( hiperlipidemia, pancreatitis ).

William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

Inductores Anestsicos Endovenosos

Propofol
presentacin Fco. mp. 20 ml. ( 10 mg/ml ). Jernga de 50 ml. ( 10 mg/ml ). Fco. mp. 100 ml. ( 10 mg/ml ).

William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999. Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.

BLOQUEO NEUROMUSCULAR

U.N.M. comprende: neurona motora, fibra muscular y cel. de Schwann. Sinapsis qumica del S.N.P. compuesta por la terminal pre sinptica neuronal( aqu se almacena y libera ACh) y la clula muscular postsinaptica ( aqu se encuentra alta densidad de receptores de ACh AChR ) En respuesta al potencial de accin en el nervio, los canales de calcio N voltaje dependientes muy prximos a la vesculas sinpticas inducen la fusin de dichas vesculas a la membrana plasmtica y liberan ACh Aqu el AChR sufre activacin que permite entrada de Na y Ca,despolarizando la membrana y por ende contraccin, posteriormente cesa la entrada de Na y Ca y comienza salida de K esto la repolarizacion.

Relajantes musculares

La relajacin se produce por anestesia en inhalacin profunda, bloqueo nervioso regional o agentes bloqueadores de la unin neuromuscular No producen anestesia, amnesia ni analgesia Su mecanismo es a nivel de la placa permite el paso de iones que generan potencial de placa terminal despolarizante en receptores colinrgicos

Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998

Los relajantes en la anestesia Gral.. Se utilizan para facilitar intubacin Y el manejo de los tejidos. Existen 2 tipos: Despolarizantes No despolarizantes Los primeros generan despolarizacin De membrana postsinaptica Por competencia Los siguientes ocupan sitios receptores De acetilcolina.

Relajantes Musculares en ciruga

Los agentes despolarizantes, actan despolarizando la membrana postsinaptica y condiciona un estado refractario que impide las respuestas ante estmulos adicionales
Los no despolarizantes son los de eleccin en ciruga actualmente, nicamente saturan receptores.

Relajacin y parlisis de msculos esquelticos Ausencia de analgesia y sedacin.

Relajantes

Succinilcolina ( RD Relajantes despolarizantes)

Accin rpida Se prolonga su efecto si el metabolismo se altera (hipotermia, embarazo, enf . hepticas De eleccin para intubacin Rabdomiolisis, hiperkalemia y paro en nios Puede producir mialgia postqx y elevacin de la presin intraocular
Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998

Relajantes Musculares en ciruga

Otros efectos son

Depresin respiratoria y apnea Taquicardia bradicardia y paro cardiaco Riesgo en pacientes con glaucoma, anemia quemaduras y poli trauma Hipertermia maligna bronco espasmo

RELAJANTES

RMND (relajantes musculares no despolarizantes)

Existen dos tipos esteroideos( vecuronio y rocuronio) y los benzilisoquinolinas (atracurio) Su accin es lenta Son de eleccin para mantenimiento TRACRIUM besilato de atracurio adecuado relajante, sin embargo produce broncoespasmo hipotension y taquicardia.

Ampolleta con 10 mg Dosis 0.3 0.6 mg/kg/hr Duracion 15- 35 minutos Monitorizacion de funcion neuromuscular
Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998

RELAJANTES
Cloruro de Mivacurio es un relajante muscular de eleccin para intubacin en 2 rgimen: I 0.2 mg /kg en 30 segundos ( 2- 2.5 min. Siguientes) II 0.15 mg /kg seguido a los 30 seg de 0.1 mg /kg ( dosis total 0.25 mg/kg intubacin en sig. 2 minutos. dosis en bolo recomendada es 0.07- 0.25mg/kg perfusin IV para mantener bloqueo 0.5-0.6mg/kg/hr. recuperacin en 15 minutos precaucin en miastenia gravis y enf neuromusculares reacciones adversas rubor. metabolizado por pseudocolinesterasa, se elimina por rin y va biliar libera histamina

RELAJANTES

NIMBEX Cis atracurio bloqueador de duracin intermedia dosis 0.1 a 0.2 mg/kg ( .15 mg/kg en intubacin ) 120 seg.su vida media de eliminacin es en un rango de 22-29 min no tiene efecto sobre el estado de consciencia o sobre el umbral del dolor no libera histamina su efecto es revertido por neostigmina y edrofonio Para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular se recomienda una infusin de 3 g/kg/min (0.18 mg/kg) Vecuronio pancuronio y rocuronio son esteroides bicuaternario y monocuaternario

Analgesia

Frmacos derivados del opio 3 subcategoras de alcaloides Alcaloides purificados de morfina Morfina semisintetica (codena ) Sintticos Tiene diversos receptores el SNC.Provocan analgesia e inconsciencia

Analgesia en anestesia
Opioides
Se fijan a receptores especficos Tiene tres tipos diferentes de receptores

Los receptores opiceos incluyen los (mu), k (kappa), y d (delta)

Producen sedacin analgsica e hipnosis Producen rigidez de la pared torcica Espasmo biliar

Analgsicos opioides

Morfina

la morfina es el alcaloide ms importante obtenido de las semillas de la adormidera o la planta del opio, Papaver somniferum. La morfina es el prototipo de los agonistas opiceos y se sigue extrayendo del opio debido a la dificultad que tiene su sntesis qumica.

Dosis 2.5-15 mg parenteral cada 2- 6 hrs Dosis 3-5 mg epidural puede aumentar 1- 2 mg adicionales no sobrepasar 10 mg en 24 hrs Dosis oral 10-30 mg c 4 hrs

DEMEROL Meperidina
dosis 75 mg parenteral frmaco de eleccin en pancreatitis tasa de adiccin moderada bien marcada

Analgsicos opioides

FENTANEST DUROGESIC fentanil

Narctico analgsico en anestesia general o local Se describe como 100 veces mas potente que la morfina El inicio de accin es rpido y La duracin normal del efecto de la accin analgsica es aproximadamente 30 minutos despus de una dosis simple I.V. de ms de 100 g. La profundidad de la analgesia se relaciona a la dosis y se puede ajustar al nivel de dolor del procedimiento quirrgico Dosis baja: 2 g/kg. Dosis moderada: 2-20 g/kg. Dosis alta: 20-50 g/kg. Depresor SNC, hipotensin, shock, interacciones con alcohol, anfetaminas y antihistamnicos , sedacin profunda, coma, nauseas y vomito, euforia

sufentanil, alfentanilo

Analgsicos opioides

ULTIVA remifentanilo

Est indicado como agente analgsico para usarse durante la induccin y/o mantenimiento de la anestesia general analgesia en el periodo postoperatorio inmediato no hay actividad residual opioide a los 5-10 minutos despus de descontinuar Sus efectos adversos son rigidez muscular, depresin cardiorespiratoria, hipotensin y bradicardia

INDICACIN

INFUSIN EN BOLO DE REMIFENTANIL (microgramos/kg)

INFUSIN CONTINUA DE REMIFENTANIL (microgramos/kg/min)

Velocidad Inicial Induccin de anestesia en pacientes ventilados 1 (administrar durante no menos de 30 segundos)

Lmites

0.5 a 1

Mantenimiento de anestesia en pacientes ventilados Oxido nitroso (66%) Isoflurano (dosis inicial 0.5MAC) Propofol (dosis inicial 100 microgramos/kg/min) Anestesia en ventilacin espontnea Continuacin de la analgesia al periodo postoperatorio inmediato 0.5 a 1 0.5 a 1 0.4 0.25 0.1 a 2 0.05 a 2

0.5 a 1

0.25

0.05 a 2

No se recomienda

0.04

0.025 a 0.1

No se recomienda

0.1

0.025 a 0.2

RECUPERACION DE LA ANESTESIA

Frmacos para reversin efectos

Anticolinrgicos
disminuir secreciones regular frecuencia cardiaca y relajacin musculo liso y para contrarrestar efectos vagales que ocurren durante la anestesia. atropina y escopolamina

Frmacos para reduccin de aspiracin gstrica

Procinticos Antiemticos ( metoclopramida) (ZOFRAN antagonista de los receptores tipo 3
de la serotonina)

Antagonistas de histamina ( ranitidina, cimetidina etc). Flumacenil Naloxona

Circuitos y maquinas de anestesia

Los anestsicos inhalados deben ser administrados al paciente a travs de sistemas muy complejos que los hacen llegar a los alveolos mezclados con aire atmosfrico y oxigeno. Es por eso que se han desarrollado circuitos de inhalacin desde los mas simples que se empleaban en los inicios de esta tcnica, hasta los mas complejos que se utilizan actualmente y que dependen de la necesidad de acuerdo a el tipo de paciente

Elementos de maquina de anestesia

Aparato o equipo de anestesia Sistema de purificacin de gases Cilindros de gas medicinal ( vaporizadores) Reguladores de presin flujometros Elementos para intravenosas Laringoscopios Estimulador de nervios perifricos Sistemas de suministro de oxigeno con vlvula de suministro Vas areas artificiales Mascara facial de anestesia Bolsa de asistencia respiratoria, auto inflable y vlvula APL Dispositivos de aspiracin y de seguridad (vlvulas y alarmas)

Clasificacin de los circuitos respiratorios

TIPO ABIERTO RESERVORIO NO RECICLADO NO EJEMPLO
Inhalacin, insuflacin, cnula nasal

SEMIABIERTO

SI

NO

Circuito no recirculante, elevado flujo de gas

SEMICERRADO

SI

SI (Parcial)

Flujo de gas menor que la ventilacin por minuto

CERRADO

SI

SI (completo)

Flujo de gas sumamente limitado, con la vlvula ajustable de la limitacin de presin cerrada

De Nagelhout JJ y Zaglaniczny KL: Nurse Anesthesia 3 ed. St Louis,2005 Saunders

Los inicios de la anestesia.-

Circuitos de anestesia

Circuitos abiertos El paciente respiraba libremente el aire de la atmsfera y no reinhalaba su propio dixido de carbono

adems el toxico se dilua en el aire de la sala de operaciones

Maquina de anestesia

La funcin de la maquina de anestesia es prepara una mezcla gaseosa de composicin conocida.

El aparato de anestesia proporciona un flujo controlado de oxigeno, oxido nitroso aire y vapores anestsicos, los cuales son liberados a un sistema de respiracin que nos permite la ventilacin a presin positiva y controlar el dixido de carbono

Todo sistema de anestesia en la actualidad debe tener un canister con cal sodada, cuyo principio activo son el hidrato de sodio y el hidrato de calcio que al reaccionar con bixido de carbono forman carbonatos y agua, favoreciendo la eliminacin de CO2 o el control adecuado, es primordial el cambio continuo de este compuesto de cal sodada y la seal de que su utilidad se ha agotado es cuando cambia del color blanco al color azul violceo.

La mezcla de gases llegan entubados del deposito central o se proporcionan a travs de cilindros adaptados a la maquina la cual tiene reguladores de presin con aforimetros que permite medir el oxigeno suministrado. Los flujometros regulan el paso de los gases anestsicos Los vaporizadores permiten la conversin del anestsico liquido en gas voltil y es dosificado de manera precisa estos tienen cdigo de color de acuerdo al halogenado concentrado.

Tambin existen sistemas de reinspiracion con flujos de gas fresco alto que impide la reinspiracion de bioxido de carbono y estos son conocidos con piezas en T

SEMICERRADOS

CIRCUITOS DE ANESTESIA.-

Circuitos de anestesiaPor medio de estos circuitos se minimizan perdidas de calor y agua

esta tcnica nos permite medir con precisin las dosis anestsicas y estimar de manera precisa la ventilacin y profundidad de la anestesia

Intubacin Endotraqueal

Implica la presencia en la trquea de un tubo con baln inflado. Puede ser:

Tubo Orotraqueal Tubo Nasotraqueal

Materiales:

Laringoscopio (mango, hoja, bateras, focos) Hoja curva (Macintosh) N 3 4 Hoja recta (Miller) N 2 3 Tubo: Orotraqueal ( 8.08.5; 7.5-8.0) Nasotraqueal (Dimetro interno 0.5-1.0 menor) Equipo de succin + Sonda de aspiracin farngea y sonda de aspiracin de tubo endotraqueal ( 14; 12-14) Dispositivo de bolsa-vlvulamascarilla Estetoscopio Dispositivo de monitorizacin colorimtrica de CO2 Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes, Anestsico nasal (int. nasotraqueal).

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin disponible. Verificar baln del tubo endotraqueal y laringoscopio. Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en direccin a la lnea media.

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

Elevar el laringoscopio en una direccin de 45 en relacin a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la trquea. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayora de los adultos.

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado. Cerciorarse de la posicin del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-vlvula-tubo. Confirmacin Primaria : Observar expansin torcica y auscultar trax y abdomen y visualice las cuerdas vocales. Asegurar el tubo. Confirmacin Secundaria: Detectores colorimtricos de CO2 Dispositivos detectores esofgicos Radiografa de Trax PA.

Orotracheal Intubation

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de crneo. Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin disponible. Verificar baln del tubo endotraqueal. Paciente consciente: aplicar aerosol anestsico y vasocontrictor en el conducto nasal. Paciente inconsciente: aplicar slo vasocontrictor en conducto nasal. Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello. Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestsica e insertar en la fosa nasal.

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

Guiar el tubo a travs del pasaje dirigindolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrs y abajo hacia la nasofaringe. A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe. Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea mximo. Determinar el momento de la inhalacin y avanzar el tubo rpidamente. El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado. Confirmar la posicin del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la tcnica descrita anteriormente. Asegurar el tubo.

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL

Intubacin esofgica: hipoxia y muerte. Intubacin del bronquio principal derecho produce colapso del pulmn izquierdo. Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte. Induccin de vmito lleva a la broncoaspiracin, hipoxia y muerte. El trauma de la va area (hoja del laringoscopio; punta del tubo o guiador): hemorraga y broncoaspiracin. Astillado o aflojamiento y prdida de los dientes. La ruptura/fuga del baln del tubo provoca prdida del sello durante la ventilacin. Conversin de una lesin vertebral cervical sin dao neurolgico en una lesin vertebral cervical con dficit neurolgico.

Complicaciones de la anestesia general

Todo paciente sometido a un procedimiento de anestesia general pueden llegar a sufrir complicaciones que pueden ser leves y tratarse oportunamente o pueden ser de consecuencias catastrficas.
Pueden dividirse en inmediatas o mediatas y tardas

Complicaciones inmediatas
Respiratorias: aspiracin bronquial ,laringoespasmo, broncoespasmo, paro respiratorio reflejo, obstruccin respiratoria Cardiovasculares : depresin miocrdica, arritmias cardiacas (vagal o simptico) vasodilatacin perifrica e hipotensin arterial

Neuromusculares :rigidez muscular e hipertermia maligna

Complicaciones tardas

Gastrointestinales: vomito e leo paralitico Metablicas: hepticas y renales, puede desarrollarse toxicidad por frmacos

GRACIAS

El estudiante de medicina puede ser muchas veces como un diamante en bruto; pero cuando inicia teniendo a su cargo personal, el cuidado de los pacientes y el que la salud y la vida de un ser humano dependan de sus cuidados, se convierte en un hombre cambiado, un precioso diamante, y de ese da en adelante su vida se convierte en un continuo ejercicio del bien.
Lord Joseph Lister.