ANESTESIA LOCAL Y ANESTESIA REGIONAL

OBJETIVOS
Es el bloqueo reversible de la percepcin o transmisin del dolor por la accin directa de un frmaco.

Estructura qumica de los anestsicos locales

Subunidad 1: ncleo aromtico

Subunidad 2: unin ster o amida Subunidad 3: cadena hidrocarbonada

Subunidad 4: grupo amina

Los anestsicos de uso local segn su estructura qumica molecular se dividen en:
steres Amidas.

ESTERES

AMIDAS

La estructura molecular de los anestsicos esta en relacin directa a sus propiedades, efecto, duracin y a su toxicidad.

Determinar el tipo de degradacin que sufrir la molcula: los amino-steres son metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmticas
los amino-amidas a nivel heptico, siendo estas ltimas ms resistentes a las variaciones trmicas.

FISIOLOGA BSICA DE LA TRANSMISIN NERVIOSA

La membrana neural en estado de reposo mantiene una diferencia de voltaje de 60-90 mV entre las caras interna y externa.
El potencial de reposo se mantiene por un mecanismo activo dependiente de energa que es la bomba Na-K, que introduce iones K+ y extrae iones Na+ .

Mecanismos de accin:

Previenen la generacin y la conduccin del impulso nervioso (estabilizan la membrana) Disminuyen la permeabilidad a las membranas excitables al Na.

Su sitio de accin es sobre los canales de Na con compuertas voltaje dependientes ubicados en la bicapa lipidica de los axones.

Se incrementa de manera gradual el umbral para la excitabilidad elctrica Se reduce la tasa de incremento al potencial de accin. Se retrasa la conduccin del impulso.

Todo esto reduce la probabilidad de propagar un potencial de accin y se desencadena una falla en la conduccin nerviosa.

Los AL impiden la propagacin del impulso nervioso esta accin se ver influenciada por:

1. El tamao de la fibra sobre la que acta (fibras A y , motricidad y tacto, menos afectadas que las y C, de temperatura y dolor).
2. La cantidad de anestsico local disponible en el lugar de accin. 3. Las caractersticas farmacolgicas del producto.

Esto explica el "bloqueo diferencial" (bloqueo de fibras sensitivas de dolor y temperatura sin bloqueo de fibras motoras).
Tambin nos determinar la llamada "concentracin mnima inhibitoria", que es la mnima concentracin del anestsico local necesaria para bloquear una determinada fibra nerviosa.

Clasificacin de los axones

Sensibilidad diferencial de las fibras nerviosas a los anestsicos locales.

Como regla general las fibras pequeas nerviosas son mas susceptibles a la accin de los anestsicos locales que las grandes.

El dimetro del nervio y el perineuro son los factores fsicos mas importantes que afectan la difusin y el efecto de los anestsicos locales, por tanto las pequeas terminaciones o los nervios raqudeos en el espacio subaracnoideo en los cuales no tienen perineuro son fcilmente
bloqueados.

Aumento de la temperatura cutnea, vasodilatacin (bloqueo de las fibras B) - Prdida de la sensacin de temperatura y alivio del dolor (bloqueo de las fibras A y C) - Prdida de la propiocepcin (fibras A) - Prdida de la sensacin de tacto y presin (fibras A) - Prdida de la motricidad (fibras A) La reversin del bloqueo se producir en orden inverso. La sensacin dolorosa est vehiculizada por las fibras tipo Ay las fibras tipo C.

VASOCONSTRICTORES

Prolongacin de la accin por vasoconstrictores La duracin de la accin de un anestsico local es proporcional al tiempo durante el cual se encuentre en contacto ste con el nervio. Su presencia, habitualmente adrenalina 1:200.000

El vaso constrictor efecta una doble funcin: 1.-Disminuye el ritmo de absorcin por tal motivo localiza al anestsico a nivel del sitio deseado.

2.-Permite que el ritmo con el cual el anestsico se destruye en el cuerpo se conserve paralelo al ritmo al cual se absorbe en la circulacin. Disminuye la toxicidad.

Metabolismo de los anestsicos locales

Los steres se hidrolizan por accin de una esterasa plasmtica, probablemente colinesterasa. Las amidas son hidrolizadas por el retculo endoplasmico heptico previa desalquilacin.

Tipo ste
- cocana - benzocana - procana - tetracana - 2-cloroprocana

Tipo amida
- lidocana - mepivacana - prilocana - bupivacana - etidocana - ropivacana

Clasificacin Dosis mxima

steres (COCAINA) 10% Tpica

Tiempo de latencia
Duracin Presentacin Uso

inmediato
corta 2%, 4%, 10% nicamente tpica Ciruga ORL y oftalmolgica

Toxicidad

Evita recaptura de dopamina, efectos sobre sist. Cardiovascular. Adictiva.

Clasificacin Dosis mxima

steres (CLORPROCAINA) CE15mg/Kg SE10mg/Kg

Tiempo de latencia
Duracin Presentacin Uso

10 a 12 minutos
30 a 60 minutos 1%, 2%, 3%. Bloqueo de nervios perifricos

Toxicidad

Depresin miocardica e hipotensin por vasodilatacin, compite con los analgsicos opioides.

Clasificacin Dosis mxima

steres (PROCAINA) Espinal 200mg Local 600 mg

Tiempo de latencia
Duracin Presentacin Uso

15- 20 minutos
20 a 30 minutos 1%,2%, 4%, 5% ,10% Espinal y local

Toxicidad

Excitacin de SNC hasta convulsiones y gastrointestinales

Clasificacin Dosis mxima

steres (TETRACAINA) Por arriba de los 20mg

Tiempo de latencia
Duracin Presentacin Uso

15 minutos
60 minutos 0.5% Solucin y ungento. 2% espinal Oftalmologa y espinal

Toxicidad

Excitacin SNC, hipotensin por vasodilatacin

Clasificacin Dosis mxima

Amida (LIDOCAINA) Mayor a 30mg/kg CE 7mg/kg SE 4MG/Kg 2 a 5 minutos Hasta 134 minutos 1%,2%,10% IV, Ungento, spray, Casi cualquier procedimiento tanto locoregional como espinal Al ser administrada IV. Asistolia y paro respiratorio

Tiempo de latencia Duracin Presentacin Uso Toxicidad

Clasificacin Dosis mxima

Amida (BUPIVACAINA) A partir de 75 mg raqudea A partir de 150 mg local

Tiempo de latencia
Duracin Presentacin Uso

1 A 10 minutos
240-480 minutos analgesia por varios das. 0.25% 0.5% , 0.75% todas sin vasoconstriccin Todo tipo de bloqueo, locoregional

Toxicidad

Hipotensin, disrritmias cardiacas

Clasificacin Dosis mxima

Amida (ETIDOCAINA) CE 4mg/Kg SE 3mg/Kg

Tiempo de latencia
Duracin Presentacin Uso

15- 20 minutos
3 hrs CE Hasta 7 hrs. 1% 1.5% Bloqueo motor preferente. Locoregional y raquidea

Toxicidad

Epilepsia focal

Clasificacin Dosis mxima

Amida (MEPIVACAINA) CE 7mg/kg SE 4MG/Kg 15 minutos 30 a 120 minutos 2% CE, 3% SE Carente de propiedades anestsicas tpicas, vasoconstrictor suave. Uso dental. Vasoconstriccin, no metalizada por los neonatos

Tiempo de latencia Duracin Presentacin Uso

Toxicidad

Clasificacin Dosis mxima

Amida (PRILOCAINA) CE4mg/kg SE 2.5 MG/Kg 10-15 minutos 2 hrs 2%, 3% Vasoconstrictor moderado. Empleada en odontologia Metahemoglobinemia

Tiempo de latencia Duracin Presentacin Uso

Toxicidad

Clasificacin Dosis mxima

Amida (ROPIVACAINA) CE 7mg/kg SE 4MG/Kg 10 minutos 2 A 3 Hrs 0.25% 0.125%, 0.75% Locorregional y espinal Cardiaca mnima, LA DE MAYOR MARGEN DE SEGURIDAD

Tiempo de latencia Duracin Presentacin Uso Toxicidad

TECNICAS DE ANESTESIA LOCAL

Aplicacin tpica Se realiza de manera directa en mucosas, mediantes gel, atomizador o aerosol. Su uso es en endoscopia, odontologa, dermatologa, urologa, Neumologa y ORL.

la anestesia de las mucosas de: nariz boca Faringe rbol traqueobronquial esfago ojo tracto genitourinario

1.- monitorizacin mnima del paciente. 2.-carro rojo en caso de anafilaxia. 3.-seguir una tcnica asptica. 4.- aspirado del embolo para prevenir inyeccin directa al torrente sanguneo. 5.-utilizar agujas 25 a 30 p/ botn drmico y posteriormente cambiar a una 21 o 22.

6.- se infiltra en forma de rombo o abanico y con cm de margen de la herida deseada.

Contraindicado en heridas contaminadas

La velocidad de la inyeccin debe ser lenta para evitar la sensacin de ardor producida por la diseccin de los tejidos.

Usada para suturas de heridas superficiales

En cirugas menores

Se trata de anestesiar plano por plano involucrados en la ciruga deseada. Ejemplo: piel, tejido graso, aponeurosis, musculo, peritoneo.

A diferencia de la infiltracin local, el bloqueo de campo no pretende depositar el anestsico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee transmisin de los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyeccin de solucin anestsica en los tejidos circundantes a la lesin a travs de los cuales le llega la inervacin.

Ejemplos

Anestesiar una regin anatmica especifica o dermatomos, mediante la infiltracin de su nervio o nervios encargados de dar inervacin de tipo sensorial. Se siguen los pasos de una infiltracin pero en forma de abanico

Suele hacerse en regiones paravertebrales, y deben alcanzar el tronco nervioso. Los mas accesibles son el plexo braquial y el plexo cervical.

Bloqueo regional intravenoso.

Es una tcnica anestsica locorregional, que se utiliza en el bloqueo de las extremidades y consiste en la administracin por va intravenosa de anestsicos locales previa colocacin de un manguito de presin en la raz de la extremidad, mientras la circulacin se encuentra ocluida

El bloqueo anestsico se produce por difusin retrgrada de la sustancia anestsica local a los capilares venosos y a los troncos nerviosos.

TECNICAS DE ANESTESIA REGIONAL

Este tipo de anestesia relaja por completo los msculos y produce excelente analgesia

Consiste en infiltrar anestsico en el espacio subarcnoideo, bloqueando las races de los nervios raqudeos, los ganglios dorsales y la periferia de la medula espinal.

USOS DE LA ANESTESIA SUBARACNOIDEA

Es usada en cirugas plvicas, perineo, regiones inguinales y extremidades inferiores.

CONTRAINDICACIONES PARA APLICAR ANESTESIA SUBARACNOIDEA

Contraindicada en pacientes con uso de anticoagulantes, infecciones de la piel, instrumentaciones de columna o deformidades de la misma.

Equipo necesario Charola anestsica estril, la cual contiene: aguja de Silverman calibre 20 a 22.

TECNICA DE PUNCION LUMBAR

Tcnica de la puncin lumbar 1.-paciente en decbito lateral. 2.-rodillas fexionadas lo mas cercano ala barbilla del paciente.

3.-tecnica de asepsia y antisepsia 4.- colocacin de campo hendido 5.-se identifica la apfisis espinosa de la 4ta vertebra lumbar y se traza una lnea imaginaria que una las dos espinas iliacas posteriores y superiores. 6.-se palpa y se identifica el espacio lumbar deseado (del 2do al 5to).

7.-se fija con el dedo ndice y medio de la mano izquierda el espacio elegido y se realiza un botn drmico. 8.-una vez ubicados en el espacio intervertebral se realiza el cambio de aguja a una Silverman, la cual se avanza en ngulo de 90 grados con la lnea media longitudinal de la espalda.

9.- se llega al espacio perforando una zona fibrosa. 10 se retira el estilete para verificar la salida de liquido cefaloraquideo. 11.-se ajusta una jeringa con las dosis calculadas de anestsico y al pabelln de la guja y se pasa
lentamente el frmaco.

Complicaciones
Puncin de dura madre y fuga de LCR Infeccin leve hasta meningitis Hipotension

La anestesia se deposita en el canal raqudeo en el espacio que rodea a la dura madre.

til en los casos en los que el bloqueo neuronal prolongado puede ser provechoso, como en el manejo del dolor o para la disfuncin del sistema nervioso autnomo.

El espacio epidural tiene una presin en su interior ligeramente menor que la atmosfrica. Equipo especial necesario: Aguja de Tuohy

Tcnica de puncin epidural Similar en los pasos a la anterior.

A la aguja de Tuohy se adapta una jeringa de 3 cc que contenga aire o solucin salina. La aguja se dirige y empuja de la misma manera, realizando presin sobre el embolo de la jeringa.

Al atravesar el ligamento amarillo se experimenta una perdida brusca de la resistencia y el aire/ liquido penetran al espacio peridural. Se inyectan 3 cc de anestsico local y si no existen reacciones adversas se administra dosis calculadas.

Se puede dejar un catter epidural para administracin posterior de anestsico.

Complicaciones: dem.

Dudas?...................