Sangrado procedente de aparato genital. Aproximadamente en un 25%, la causa del sangrado es un trastorno orgnico.

Las hemorragias en prepberes y postmenopasicas suelen ser originadas por una alteracin orgnica. El 75% restante son debidos a un trastorno funcional: alteraciones hormonales que afectan al control del sistema hipotlamohipfisoovrico. Son particularmente frecuentes en mujeres de edad frtil. Es la llamada Hemorragia Uterina Disfuncional (H.U.D.)

Amenorrea

Ausencia de menstruacin
Es normal antes de la maduracin sexual, durante el embarazo, despus de la menopausia

Hipomenorrea Flujo menstrual escaso -Sndrome de Asherman Anticonceptivos hormonales.

Metrorragia

Hemorragia uterina fuera del periodo menstrual

periodicidad menstrual menor de 21 das.

Polimenorreas:

Menorragia hipermenorrea Menstruaciones intensas o prolongadas

Hemorragia uterina anormal
Oligomenorreas: periodicidad mayor de 35 das.

Mayor a 80 ml o ms de 7 das

Entre 10 y 30% de las mujeres en edad frtil y hasta 50% de las mujeres perimenopusicas padece de hemorragia uterina anormal

Edad y fase reproductiva

la hemorragia uterina es poco frecuente en nias prepberes y mujeres menopusicas

Aumenta considerablemente en las adolescentes, mujeres perimenopusicas y las que estn en edad frtil.

Nias <9 aos -2 a un traumatismo - Pubertad precoz - Abuso Sexual - Ingesta de estrgenos - Abuso -Cuerpos extraos -Tumores ovricos -Vulvovaginitis

Adolescencia - Embarazo - Trastornos hematolgicos - Infeccin - Anovulacin -Abuso

Etiologa de HUA segn edad

Edad Reproductiva - Embarazo - DIU - Miomatosis - Trastornos endocrinos -ETS

Peri-Post Menopausia - Atrofia endometrial - Plipos

- Hiperplasia endometrial
- Cncer

Son originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o bien, por defectos de las fases folicular o ltea en ciclos ovulatorios.

Segn su ETIOLOGA: -ANOVULATORIAS -OVULATORIAS

 ANOVULATORIAS

Estmulo prolongado de estrgenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona. Ovario polifolicular Folculo persistente

De forma global: Causa + frecuente Adolescentes y periodo premenopasico (ciclos anovulatorios) Manifestacin clnica: MENORRAGIA

OVULATORIAS Alt. Fase Folicular: Mayor o menor duracin Alt. Fase Ltea: Insuficiencia del cuerpo luteo: disminuye la produccin de estrgenos y progesterona en la 2 mitad del ciclo (duracin del ciclo acortada) Causa + frecuente en mujeres de edad frtil Manifestacin clnica: POLIMENORREA +/spotting premenstrual.

Hemorragia y metrorragia Hemorragia poscoital

Dolor plvico

En caso de anovulacin:

a) Historia clnica

Explorar tiroides
Determinar prolactina En caso de Hirsutismo Determinar: estradiol, LH y FSH, progesterona del da 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ndrostenediona, cortisol las 08 h AM, ACTH. En caso de obesidad Solicitar: FSH; LH, estradiol Otros exmenes: Pruebas especficas para la enfermedad de Von Willebrand Pruebas especficas para coagulacin intravascular diseminada.

b) Exploracin fsica Descartar embarazo Descartar patologa uterina c) Exmenes complementarios: Biometra hemtica completa Ultrasonografa de preferencia endovaginal Citologa cervicovaginal Biopsia de endometrio

 BH: anemias por hemorragia crnica. Se debern excluir complicaciones del embarazo con una hCG-b En mujeres sin otras causas evidentes se deberan estudiar problemas de coagulacin (TP, TPT, plaquetas)

Ecografa transvaginal que muestra distorsin y engrosamiento de la banda endometrial.

Ecografa transvaginal Ecografa con solucin salina Ecografa transvaginal con doppler. Histeroscopa y biopsia endometrial

Ecografa con solucin salina que delimita el tamao y la calidad de este tumor endometrial.

Ecografa transvaginal con Doppler de color de un plipo endometrial. El flujo de color revela la presencia de un solo vaso nutricio, que es caracterstico de los plipos.

Histeroscopia

CAUSAS GINECOLGICAS
Complicaciones del embarazo: E. ectpico, aborto, enfermedad trofoblstica gestacional. Neoplasias benignas: hiperplasia endometrial, plipos, adenomiosis. Neoplasias malignas: ca endometrio, ca cervical.

Infeccin: EPI, cervicitis, endometritis, vaginitis

Sangrado vaginal: cuerpo extrao, varices, ca vulva

Sangrado cervical: ectropion, condilomatosis, ulceracin (PROCESO DE CRVIX)

Neoplasias ovricas con secrecin activa de estrgenos

CAUSAS NO GINECOLGICAS
Enfermedades sistmicas: trastornos de coagulacin, leucemia, hepatopata, nefropata. Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fstula anal, lesiones colo-rectales

Trastornos genito-urinarios: Hematuria Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea, enfermedad suprarrenal Iatrognicas: Anticoagulantes orales, anticolinrgicos, anticonceptivos orales, fenotiacina, morfina

INFANCIA:
Pubertad precoz (importante observar el desarrollo mamas y vello pbico)
Alt. Cerebrales Frmacos: Estrgenos Tumor suprarrenal u ovrico productor de hormonas Disminucin hormona tiroidea.

Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido glandular) > riesgo cncer de crvix y vagina. Traumatismo genital (accidental versus abuso sexual) Cuerpo extrao (flujo maloliente y sanguinolento)

EDAD REPRODUCTIVA:

SOP (cuadro clnico caracterstico: sobrepeso/obesidad,

sin descendencia, con ciclos menstruales irregulares, caractersticas andrognicas como hirsutismo)

Mtodos anticonceptivos: ACHO, DIU, progesterona. Embarazo y sus complicaciones. Endometriosis Miomas:
Subseroso e Intramural: escasa clnica Submucoso: Provoca metrorragias frecuentemente

Patologa de crvix Cncer de endometrio (no es frecuente en esta edad pero conviene recordarlo!) u otro de origen ginecolgico

POSTMENOPAUSIA:
- CNCER DE CAUSA GINECOLGICA:
Endometrio: Tumoracin que con ms frecuencia produce sangrado.
Edad media: 61 aos. Factores de riesgo: Menopausia tarda, nuliparidad, obesidad, antecedentes de ciclos anovulatorios, DM, HTA.

Crvix
Vagina y Vulva (menos frecuente)

Vaginitis atrfica (2 al dficit estrognico)

Plipo endometrial
Alteraciones benignas en el grosor endometrial (hiperplasia endometrial)

El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de todas las edades. La etiologa es de lo ms variada aunque las causas se agrupan por edades. Por ello no es adecuado generalizar a propsito de etiologa y teraputica en ningn momento de la evolucin del problema.
El diagnstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clnico.

Medico Quirrgico

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Hemorragia uterina disfuncional aguda:
Hospitalizar para estabilizacin hemodinmica. Control del sangrado Legrado uterino hemosttico. Hemostasia farmacolgica: Adolescentes

Correccin de anemia

Hemorragia uterina disfuncional aguda

Hemostasia farmacolgica
Estrgenos equinos conjugados 25 mg I.V. cada 4 horas hasta desaparicin de hemorragia 10 mg va oral da dividido en 4 dosis.
Continuar con dosis oral de estrgenos de 1.25 mg da por 21 a 25 das ms acetato de medroxiprogesterona 10 mg da concomitantemente con los estrgenos durante 10 das Contraceptivos orales

4 tabletas da hasta detener la hemorragia. Se disminuye progresivamente la dosis en el curso de la semana hasta 1 comprimido da para completar 21 das. El contraceptivo se contina en dosis usuales por tres ciclos ms.

TRATAMIENTO
Hemorragia uterina disfuncional crnica
Tratamiento farmacolgico: Incluye: Tratamientos hormonales Contraceptivos hormonales orales Progestgenos Estrgenos DIU liberador de levonorgestrel Tratamientos no hormonales AINES Agentes antifibrilolticos Anlogos GnRH Danazol

 Tratamientos Hormonales:

Contraceptivos hormonales orales

Reducen el sangrado en un 50% de los casos y estn indicados como tratamiento de primera lnea. mejoran la dismenorrea e inducen atrofia endometrial disminuyendo as las prdidas menstruales. Etinil Estradiol 20 50 ug + Desogestrel 150 ug o Gesatoden 75 ug 0 Norgestrel 0.5 mg

 Tratamientos Hormonales Progestgenos

Utilizados durante la fase ltea en pacientes con HUD con ciclos ovulatorios, En mujeres con ciclos menstruales irregulares Noretisterona 15 mg/da o Acetato de medroxiprogesterona 30 mg/da x 3 semanas pautada en la segunda fase del ciclo o continua.

 Tratamientos Hormonales

Estrgenos:
DIU liberador de levonorgestrel.
Contiene 52 mg de lng en el interior de su vstago central Liberacin diaria de 20 mcg del gestgeno en la cavidad uterina y genera reduccin importante del sangrado menstrual (20%: amenorrea) manteniendo la funcin ovulatoria.

Tratamientos no Hormonales Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Reducen los niveles de prostaglandinas al inhibir la enzima Cicloxigenasa. cido mefenmico 500mg cada 8 horas Naproxeno 250mg cada 8 horas.

 Tratamientos no Hormonales

Agentes Antifibrinolticos
Reducen la accin fibrinoltica a travs de la inhibicin de la activacin del plasmingeno Disminucin efectiva del patrn de sangrado de aproximadamente un 40% (Rango de reduccin entre el 33% y el 55%) cido tranexmico Dosis de 500 mg I.V. o I.M cada 8-12 horas. til en hemorragias agudas y en pacientes con hipermenorreas o menorragias (1 g cada 6-8 horas los das de sangrado). cido aminocaproico 1 ampolla I.V o V.O cada 4 a 6 horas.

 Tratamientos no Hormonales

Anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH):

Induce un cuadro de hipoestrogenismo que provoca un adelgazamiento endometrial y un establecimiento de una amenorrea. til en el manejo de menorragia/hipermenorrea,

Acetato de Leuprolida 3.75 mg IM

Goselerina 3.6 mg SC mensual

 Tratamientos no Hormonales

Danazol:
Efectivo para la menorragia y ha sido utilizado con xito en el control de hemorragia uterina disfuncional excesiva Esteroide sinttico con propiedades andrognicas, antiestrognicas y antiprogestagnicas; y tiene un efecto directo sobre el tejido endometrial. Dosis de 100 a 200mgs por da durante tres a seis meses y se puede mantener administrando una dosis de 100 mg por da.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

BIBLIOGRAFA
Novaks Gynecology: Jonathan S. Berek, 2002, by Lippincott Williams and Wilkins

Williams Ginecologa: Jhon O. Schorge, 2009, Mc. Graw Hill