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Introduo:
Os
eventos
relacionados a
medicamentos
importantes
podem
assumir
dimenses
clinicamente
para a
programa permanente que conclama todos os pases membros a tomarem medidas para
Estudos
relacionados
inesperadamente
hospitais
norte-
Erros Humanos:
O estudo dos erros humanos recente e o
ai
extrema
dificuldade
dos
As
medidas
corretivas
provenientes
da
homens
so
falveis
que
todas
as
organizaes, incluindo aquelas de excelncia em segurana iro conviver com uma certa taxa de erros. Esta abordagem destaca que os erros
Conceitos:
Reao adversa a medicamentos:
Resposta nociva a uma droga, no intencional, que ocorre nas doses usuais para profilaxia, teraputica, tratamento ou para modificao de funo fisiolgica
So considerados como qualquer dano ou injria causado ao paciente pela interveno mdica relacionada aos
medicamentos.
Erro de medicao:
Qualquer evento evitvel que. De fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento.
Erro de dispensao:
definido como o desvio de uma prescrio mdica escrita ou oral, incluindo modificaes escritas feitas pelo farmacutico aps contato com o prescritor ou cumprindo normas ou protocolos preestabelecidos. ainda considerado erro de dispensao qualquer desvio do que estabelecido pelos orgos regulatrios ou nomas que afetam a dispensao.
8.
9. 10.
Informao relacionada ao paciente; Informaes relacionadas ao medicamento; Comunicao relacionada aos medicamentos; Rotulagem, embalagem e nome dos medicamentos; Dispensao, armazenamento e padronizao dos medicamentos; Aquisio, uso e monitoramento de dispositivos para administrao de medicamento; Fatores ambientais; Educao e competncia dos profissionais; Educao do paciente; Gerenciamento de riscos e processos de qualidade;
Erros de dispensao
Erros de contedo
I. II. III. IV. V. VI. VII.
Medicamento errado Medicamento dispensado com a concentrao errada Medicamento dispensado com forma farmacutica errada Dose excessiva Omisso de dose Medicamento dispensado com desvio de qualidade Medicamento prescrito sem horrio, quantidade, concentrao ou forma farmacutica e dispensados
Erros de
documentao errado - Registro do processo de dispensao Nome do medicamento errado - Indicadores de erros de dispensao Concentrao errada do medicamento Forma farmacutica errada Quantidade errada Data errada
fatais
I. II. III. IV. V. VI. VII.
Introduzir barreiras que minimizem a possibilidade de ocorrncia de erros Adotar protocolos e padronizar a comunicao sobre os tratamentos Fornecer e melhorar o acesso informao Reduzir o numero de alternativas teraputicas Centralizar os processos considerados de maior risco de erros Usar procedimentos de dupla conferencia dos medicamentos Incorporar alertas automticos nos sistemas informatizados
Reconciliao de medicamentos.
Processo para obteno de uma lista completa,
precisa e atualizada dos medicamentos que cada paciente utiliza em casa, para poder se comparar s prescries mdicas feitas na admisso, transferncia, consultas ambulatoriais com outros mdicos e alta hospitalar. consideradas mudanas de nvel de assistncia: Internao Hospitalar; Transferncia dentro do hospital para outro setor, clnica ou para outra unidade hospitalar; Alta hospitalar; Retorno ao atendimento ambulatorial. So
reconciliao de medicamentos tem grande impacto na preveno de eventos adversos relacionados a medicamentos. - Reduo dos erros de medicao em certa de 70%.
- O processo inclui dupla checagem dos medicamentos utilizados, entrevista com paciente, com a famlia ou com seus cuidadores, comparao das ordens mdicas e a discusso dos casos com a equipe clnica.
medicamentos que o paciente utiliza antes da sua admisso, transferncia ou alta hospitalar.
Confirmao: assegura que os medicamentos e as dosagens prescritas so apropriadas para o paciente. Reconciliao: identificao das discrepncias entre os medicamentos prescritos em cada nvel de ateno sade na documentao das comunicaes feitas ao prescritor e na correo das prescries junto com o mdico.
REFERNCIAS:
ERROS DE MEDICAO: TIPOS, FATORES CAUSAIS E PROVIDNCIAS TOMADAS EM QUATRO HOSPITAIS BRASILEIROS. Revista da Escola de Enfermagem da USP. Disponvel em: <http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/285.pdf>. Acesso em 16/06/2013. ERROS DE MEDICAO. Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar. Disponvel em: <www.sbrafh.org.br/site/index/library/id/53>. Acesso em 09/05/2013