Anestesia ante obesidad mrbida

DRA. DORA MELGOZA CUEVAS. R2

INTRODUCCION
La prevalencia de la poblacin obesa ha aumentado en los ltimos tiempos, pasando de un 12% a un 19% del total (1) El paciente obeso se define como aquel con IMC (ndice de masa corporal) mayor de 30. Obesidad mrbida IMC > 40 La rata de mortalidad del paciente con obesidad mrbida es 12 veces mayor en edades entre 25-34 aos y 6 veces entre 35-44 aos (1).

Este riesgo aumenta con la presencia de HAS, DM, enfermedad respiratoria, artritis, ERGE, sndrome de Hipoventilacin alveolar, hipertensin pulmonar, falla ventricular izquierda y algunos tipos de cncer.

Riesgos
Existe poca evidencia de que el sobrepeso moderado aumente el riesgo en adultos jvenes. Sin embargo, la morbilidad y mortalidad se incrementan al aumentar el IMC por sobre 30, sobre todo al asociarse a tabaquismo. La obesidad en s misma puede causar enfermedad o agravar otras patologas. De hecho, pacientes con IMC >35 tienen un riesgo de muerte prematura que es dos veces mayor que el de la poblacin general.

La obesidad de tipo androide (relacin cintura/caderas >0.8 en mujeres, >1.0 en hombres) se asocia al parecer a tejido adiposo metablicamente ms activo, y se ha relacionado a su vez con mayor morbilidad, especialmente con cardiopata coronaria.

CAMBIOS FISIOLOGICOS nivel pulmonar

Disminucion del volumen corriente, la capacidad residual funcional y el volumen de reserva respiratoria. mayor riesgo de colapso alveolar. efecto restrictivo Sobre la caja torcica y abdomen. Disminuyen la movilidad diafragmtica. Consumo aprox 25% mas de oxigeno

Hipoxia * Hipertensin pulmonar, * Apnea obstructiva, * Hipertrofia ventricular izq.

trast grad A-a alteran elim CO2

CAMBIOS FISIOLOGICOS nivel cardiovascular

Aumento del G.C. 0.1ml x kg sobrepeso reflejo: * cardiomegalia * hipertensin arterial * normotensos baja RVS

MAYOR CONSUMO O2 hasta en 311ml/min sin mod dif a-v

disminuye reserva cardiovascular tolerancia al ejercicio. predisposicin a enfermedades cardiacas contractilidad cardiaca en los receptores b adrenrgicos miocrdicos

CAMBIOS FISIOLOGICOS nivel heptico

90% con alteraciones a nivel histolgico 1/3 cambios grasos hepatocito 7% esteatosis heptica 20% severa y difusa
30% alt solo 8-14% recupera con reduccin de peso

CAMBIOS FISIOLOGICOS nivel renal

Depuracin renal flujo sanguineo renal tasa filtracin glomerular Proteinuria en 40%

CAMBIOS FISIOLOGICOS nivel metablico

Mutacin metabolismo de glucosa 10% intolerancia a la glucosa diabetes 2 resistencia perifrica a insulina por aumento del tejido adiposito.

CAMBIOS FISIOLOGICOS nivel G.I.

Mayor riesgo de broncoespasmo Presencia de ERGE del volumen. presin gstrica.

 Sistema musculo esqueletico presencia de lumbalgia, artritis Neoplasias Mama, colorectal, uterino

Alteraciones en la disposicin de los frmacos Distribucin Unin a protenas Eliminacin

Relacin con: la composicin corporal pac flujo sang. A rganos distinta afinidad de drogas por los tejidos

Vol. De distribucin
Disminucion de la fraccin de agua corporal total Aumento del volumen sanguineo y G.C. Alteracin unin a protenas Aumento de cidos grasos, triglicridos y colesterol

Absorcin oral y eliminacin poco afectada Dosificacin por PESO IDEAL.

 CONSIDERAR liposolubilidad de los frmacos. RMND peso ideal RMD peso real incremento ac colinesterasa Antagonistas : neostigmina peso real, latencia por IMC

Halotano, desflorano: metabolizan mas con riesgo de toxicidad. Sevoflurano: mas seguro baja tasa metabolizacin y recuperacin mas rpida.

Evaluacin pre-operatoria del paciente obeso

La visita preanestsica constituye una instancia insustituible en el manejo perioperatorio. Una adecuada explicacin de los procedimientos a los que ser sometido tiene para el paciente adems un rol en el manejo no farmacolgico de la ansiedad. se debe realizar una historia mdica completa, enfocada a las principales patologas asociadas a esta condicin, en especial, problemas cardiovasculares y respiratorios.

EVALUACION PREOPERATORIA
Mortalidad signif aumentada durante el trasqx Cirugas G.I. 6.6% vs 2.6% pac. No obeso Enfermedades coexistentes. objetivo: identificar los factores de riesgo modificables en perioperatorio. Disminuir la morbimortalidad Mayor preparacin momento qx: monitoreo intensivo intubacin fibrobroncoscopio uci postqx

 Los estudios lab`s incluirn:

BH a descartar anemias, poliglobulia x hipoxia crnica Glucosa por las anormalidades del metabolismo PFH riesgo esteatosis e insuf heptica RX hipertensin pulmonar, hipertrofia ventricular izq. O enf. Coronaria ECG alto riesgo de enfermedades coronarias Ecocardiograma, pac riesgo hipertensin pulmonar determinar la severidad de la enfermedad monitoreo invasivo Gases arteriales espirometra proceso restrictivo

Suelen ser pacientes con va area difcil pero no todos lo son Apertura bucal 4cm Cuello corto Mal belhause- dore por deposito grasos 35% circunferencia de 60cm vs -60cm 5% Debido a hipoxemia y Desaturacion mayor riesgo Comp. respiratorias Predictivo circunferencia cervical +50cm relaciona cormack III IV

 Obstculo al flujo areo por mas de 10 seg, a pesar de 1 adecuado esfuerzo respiratorio por 5 o + ocasiones durante 4hrs de sueo. Mayor riesgo masc 24% vs Fem 9% 60- 90% son obesos Desaturacion arterial de + de 4% Hipopnea : en 50% o `de flujo areo por + de 10 seg, 15 o + veces durante 4 hrs de sueo.

Caractersticas fsicas: obstruccin nasal, vula grande, hipertrofia amigdalina, lengua grande, micrografa Incidencia de intubacin fallida puede llegar al 5%

 El conjunto de hipercapnia, hipoxemia y apnea aumenta en estos pacientes. Por actividad simptica: hipertensin vasoconstriccin perifrica reflejo vagal bradicardia severa.
Predispone al desarrollo de: HAS e I.C.

 Equipo de caractersticas especiales Cama quirrgica

Proteccin de puntos de apoyo

Mayor riesgo de compresin asociado a posicin Accesos venosos pac difciles de obtener x tej adiposo en el celular subcutneo

Manguitos de presin adecuado.

 Incrementa el riesgo de * D.Gestacional * hipotensin G. * preclampsia * IVU * macrosomia fetal

Incrementa la tasa de cesreas 47,4% vs 20% no obesa

 Efecto relajante progesterona sobre musculo liso: disminuye resistencia va area Desplazamiento respiratoria ceflico de diafragma + restriccin

Edema faringeolaringeo Aumenta la sensibilidad centro respiratorio: disminuye apneas (efecto protector.)

Embarazo a. respiratorio
Tendencia a disminuir Spo2 Evaluacin tolerancia de posicin supina Buen control analgsico Incrementa el riesgo de hipertensin pulmonar Incrementa el riesgo de retraso crecimiento fetal.

Pre oxigenacin 3min vt fio2 100% En caso de A.G. intubacin secuencia rpida presin sobre la va area

Embarazo a. cardiovascular
Necesidad de adecuado control de T/A * tamao del manguito adecuado Adecuado control del dolor Acceso venoso adecuado Evitar compresin Aorto- cava Parmetros fc, para cordiaco, ndice cardiaco, volumen sanguineo,

Embarazo a .G.I.
ERGE, E.LLENO CONSIDERAR POTS 13M Hernia hiatal Sx mendelson aspiracin gstrica Aumenta el volumen gstrico +5v tono del esfnter esofgico inferior motilidad gastro- intestinal Infiltracin grasa hgado: disfuncin heptica. Profilaxis ANTIH2/IBP

HEMATOLOGICO
Presentar mayor hipercoagulabilidad

Con mayor riesgo tromboembolicas.

de

enfermedades

 Incrementa la sensibilidad del tejido nervioso: menor anestsicos locales.

Espacio epidural reducido

Difusin mayor de anestsicos Mayor bloqueo simptico: hipotensin

Ventajas: Mnima manipulacin de la va area Evita depresin cardiaca 2 frmacos Menor medicacin (opioides) Reduccin nausea y vomito postqx Disminuye estancia hospitalaria. Disminucion complicaciones El ndice de fallos es proporcional al IMC

Posicin de la paciente
Sentada: mejor identificacin lnea media menor profundidad obesas +8cm

Decbito lateral menor incidencia de cateterizacion intravascular Touhy estndar vs especiales (obesas)

Tiempo quirrgico
Incrementa a mayor peso: 56% pacientes + 113kgrs +2hrs 9% pacientes +126k +2.5hrs Mayor sangrado qx y postqx

Considerar aditamentos especiales, mesa qx, monitoreo.

 Incrementa la tasa de mortalidad + va area + aspiracin gstrica profilaxis farmacologica + adecuada ventilacin. + posicion + extubacion pac. Despierto + analgesia postoperatoria

Cuidados postoperatorios
Complicaciones respiratoras Hemorragia postqx tvp/ tep Infecciones / dehiscencia. Endometriosis

Medidas generales Monitorizar SpO2 y signos depresin respiratoria Oxigenoterapia Posicin semincorporada Fisioterapia respiratoria incentivada Movilizacin precoz Profilaxis antibitica (tras `pinzar cordn) Profilaxis tromboemblico (HBPM) Analgesia postoperatoria multimodal Indicar en historia antecedentes de va area difcil

BIBLIOGRAFIA
1) Manejo anestsico del paciente obeso Rev.. Col. Anest. 34:41,2006 2) Evaluacin Preanestsica Del Paciente Con Obesidad Mrbida REV. COL. ANEST., 1995; 23: 4: 389-394 3) Obesidad Mrbida y Anestesia: Problemas y Soluciones Vol. 33, Diciembre de 2004, N 3 4) Manejo anestsico en el paciente obeso mrbido sometido a ciruga baritrica art revisin. Cirugia baritrica. Vol.9 No.4 Oct.-Dic. 2008