TBC GENITOURINARIO

DEFINICION

La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica de distribucin mundial. Es producida por cuatro microorganismos de la familia de las micobacterias, Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti. Los rganos extrapulmonares se infectan inmediatamente despus de la primoinfeccion, cuando los bacilos al pasar a los ganglios linfticos y a la corriente sangunea.

FISIOPATOLOGA
AFECTACIN UROGENITAL De forma tarda (5 a 15 aos) aunque puede coincidir con la primoinfeccin Embolia bacilfera, va hematgena hasta la corteza renal de forma bilateral

AFECCION RENAL

Bacilos tbulo renal: Mdula renal y Pirmides (ULCERACIN PEQUEA) Formacin de cavidades de material caseoso, cicatrizacin infundibular. No suele existir prdida completa de la capacidad funcional (limitacin a uno o varios lbulos renales) Destruccin progresiva del parnquima renal y extensin a lo largo de la va urinaria.

VIA URINARIA
Edema, vegetaciones y ulceraciones de la mucosa Evolucin a Fibrosis -Estenosis VEJIGA: localizacin ms frecuente en las proximidades de los orificios ureterales. Reflujo vesicoureteral Formas avanzadas: retraccin fibrtica vesical

GENITAL
Va canalicular, linftica y hematgena EPIDDIMO: Afectacin ms frecuente Foco granulomatoso inicial: epiddimo. Granulomas en cabeza y cola del epiddimo TESTCULO: Ms rara Tubrculos dispersos por el parnquima y formacin de reas caseosas

URETRA: (2%) estenosis mltiples

PRSTATA: Por va hematgena Localizacin predominio central o periuretral Ndulos aislados o confluyentes Evolucin hacia esclerosis y calcificacin A veces cavitacin con fistulizacina uretra o vesculas seminales

DIAGNOSTICO
Se debe sospechar tuberculosis urinaria en pacientes con sntomas urinarios, piria estril o sin respuesta al tratamiento antimicrobiano, antecedentes personales de tuberculosis y PPD positivo
Posee un perodo de latencia de 10 a 40 aos, presentndose habitualmente en forma de cistitis de evolucin solapada, insidiosa, a predominio polaquirico, con orina pirica y urocultivo estril. Slo el 20% se halla infectado con E. coli. Los sntomas y signos de la tuberculosis genitourinaria son de intensidad y duracin variables.

ESTUDIO CLINICO
Anamnesis Antecedentes sociales contagio tuberculoso Primoinfeccin (TBC pulmonar o pleural) Antecedentes de tto antituberculoso de vacunacin con BCG no controlada Palpacin de los riones Rn grande Exploracin genital Lesin escrotal fra fistulizada. Ndulo epididimario fro

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Bsqueda del bacilo de Koch en el examen microscpico de la orina. CONDICIONES PREVIAS Restriccin de bebida 12 h antes de la recoleccin de la orina Analizar lo antes posible tras su emisin Antes del exmen microscpico centrifugar para que se concentren los posibles bacilos El frotis del sedimento se tie Ziehl-Neelsen.

CONSIDERAR Una piuria por grmenes comunes no permite descartarla dada la frecuencia de sobreinfeccin de las lesiones tuberculosas. Repetir esta prueba 3-6 veces de manera consecutiva Primera miccin matinal Solicitar cultivos para confirmar diagnstico y antibiograma

UROGRAFIA
Imgenes de destruccin parenquimatosa Cavernas con contornos irregulares Erosin-ulceracin bordes de los clices Estenosis clices y pelvis, retraccin intrahiliar de la pelvis renal. Imgenes pseudo tumorales Cavernas que comprimen, desvan o amputan las cavidades pielocaliciales como un tumor Deformacin de los contornos renales en forma de muescas

URETERES Estenosis nicas o mltiples Unin pieloureteral Porcin plvica ureteral A veces aspecto en rosario

VEJIGA

Vejiga asimtrica e irregular (esclerosis parietal y perivesical)

Vejiga redondeada, esfrica (hipertrofia del detrusor y afectacin del cuello)

Microvejiga tuberculosa irregular

MICROVEJIGA
Ureterografa retrgrada mostrando mltiples estenosis ureterales en collar de perlas

LESIONES RADIOLOGICAS: CLASIFICACION DE LATIMER

Grado 0: La pielografa es normal Grado I: Borramiento o irregularidad de la papila o clices dilatados en palillo de tambor Grado II: Pequeas cavernas o conjunto de cavidades limitadas a una zona. Cliz destruido Grado III: Grandes cavernas localizadas en una zona. Estenosis y / o dilatacin ureteral Grado IV: Compromiso de todo el rin, dilatacin ureteral, exclusin renal, microvejiga

Caverna en cliz sup. izqdo. Cliz medio izqdo. en palillo de tambor

Cavernas en clices medio e inferior, estenosis cliz superior, Dilatacin ureteral, cistitis tuberculosa

Dao calicilar severo, Destruccin parnquima renal Exclusin renal derecha, Exclusin cliz sup.izqdo. Estenosis ureteral, Microvejiga.

ECOGRAFIA: Poco inters en el dx precoz Casos avanzados: Pelvis renal retrada Calices dilatados Bolsas excludas Distincin caseum vs lquido claro

TAC: Afina los resultados de la ecografa Descarta existencia de tumor renal Riones anulados

CISTOSCOPIA

Aspecto inflamatorio de toda la mucosa vesical Ulceraciones con bordes desgarrados con fondo amarillento Granulaciones blanco amarillentas en cabeza de alfiler rodeadas de un halo de sangre periureterales o en cpula vesical Orificio ureteral homolateral: edematoso, abierto Posibilidad de extraer muestra para estudio.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Objetivos:
Supresin

de los focos inaccesibles o residuales despus del tto mdico. Reconstruccin de las lesiones en la va urinaria con vistas a preservar la funcin renal

Ciruga de exeresis

Nefrectoma total (pionefrosis) Ureterectoma sistemtica complementaria (lesiones importantes o reflujo) Nefrectoma parcial (lesiones localizadas en un polo con integridad de la va excretora subyacente) Cavernotoma Enucleacin de un tuberculoma Epididimectoma (lesiones fibrocaseosas en va de fistulizacin) RTU prstata (focos prostticos mal tolerados)

Reseccin segmentaria del ureter

Sustitucin de urter por intestino

Enterocistoplastia de ampliacin

Estenosis ureterales
Dilataciones
Ureterotomas Exresis

del segmento estrecho