Infeccin de vas urinarias

Martin De Santiago Breisdi Duran Karla Echavarri Cynthia Hernndez

Introduccin

En las infecciones del tracto urinario (UTI) los clnicos deben saber diferenciar los tipos de UTI y saber como diagnosticarlas y tratarlas. Los organismos infecciosos suelen ser bacterias, los hongos tambin contribuyen. Mucho menos frecuentes, la infeccin es causada por virus o parsitos.

Taal: Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. Chapter 36 Urinary Tract Infection in Adults pag. 1356

Epidemiologia
Las infecciones de las vas urinarias (IVU) siguen en frecuencia a las del aparato respiratorio. Se estima que el 50% de las mujeres sufre al menos un episodio de IVU a lo largo de su vida. A partir de los 50 aos, la prevalencia de IVU en los varones aumenta paulatinamente en relacin con patologa prosttica o la practica de exploraciones urolgicas.

 En la mujer, la prevalencia de IVU pasa del 1% en la edad escolar al 5% a los 20 aos, en coincidencia con el inicio de las relaciones sexuales y los embarazos. A partir de esta edad sigue en aumento a razn del 1%-2% por cada dcada de vida, de modo que a los 70 aos el 20% de las mujeres y el 10% de los varones tienen bacteriuria asintomtica. En centros geritricos u hospitalarios, la prevalencia de bacteriuria supera el 25% de la poblacin. La IVU puede localizarse en la uretra (uretritis), la vejiga (cistitis), a prostata (prostatitis) o el rinon (pielonefritis).

Definiciones

Definiciones
Infeccin del tracto urinario es la presencia de bacterias u otros microorganismos en la orina o tejidos genitourinario, que son normalmente estril. La bacteriuria asintomtica (ASB) es la presencia de 100.000 microorganismos por mililitro de orina sin sntomas clnicos. Infeccin del tracto urinario no complicada aguda se produce en las mujeres con un tracto genitourinario normal, por lo general se manifiesta como la cistitis

 Infeccin del tracto urinario se repite comnmente. reinfeccin es una infeccin que se repite despus de la entrada de un organismo en el tracto genitourinario, por lo general de la flora periuretrales. La reinfeccin caractersticamente se produce con un organismo diferente.

La recada se produce cuando un organismo de la infeccin persiste en el tracto urinario a pesar de la terapia antimicrobiana, el mismo organismo se asla de infeccin recurrente despus de la terapia.

 En la pielonefritis aguda, el tpico cuadro clnico incluye fiebre y dolor lumbar.

 ITU complicada se refiere a la existencia de una alteracin anatmica, funcional o sistmica. Las ITU en los hombres se hace ms frecuente con la aparicin de las alteraciones prostticas. Es rara en los hombres jvenes con sistemas urinarios normales, pero puede ocurrir.

Las ITU en los hombres se hace ms frecuente con la aparicin de las alteraciones prostticas. Es rara en los hombres jvenes con sistemas urinarios normales, pero puede ocurrir. E

Etiologia
E. coli es el microorganismo causal de mas del 80% de las IVU no complicadas. Le siguen en orden de frecuencia otras enterobacterias (Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae) y S. saprophyticus. P. mirabilis es particularmente frecuente en nios varones no circuncidados, debido a que coloniza el saco prepucial. S. saprophyticus causa cerca del 10% de los episodios de cistitis en mujeres de 15 a 25 anos, especialmente durante el verano. Estreptococos del grupo B pueden causar IVU en mujeres embarazadas y en neonatos.

Epidemiologia

La infeccin urinaria complicada esta producida por E. coli en el 50% de los casos. El resto se debe a otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa o Enterococcus spp. La IVU es polimicrobiana encerca del 5% de los casos, especialmente en pacientes con vejiga neurogena, sonda vesical o fistula vesicorrectal o vesicovaginal, entre otras causas.

 Corynebacterium urealyticum origina infeccin en pacientes inmunodeprimidos, entre ellos los sometidos a trasplante renal y los portadores de sonda vesical. La presencia de Candida spp. en la orina suele observarse en pacientes diabeticos y/o portadores de una sonda vesical permanente y habitualmente indica colonizacion simple.

FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCIN URINARIA.

Factores Bacterianos.
sistema urinario ascendiendo por la uretra parenquima renal.

Bacterias

vejiga

ureteres

El microorganismo que infecta con mas frecuencia el tracto urinario es Escherichi coli Mayor capacidad de adherirse a las clulas epiteliales de la uretra (fimbrias) Mayor resistencia a la actividad letal de la sangre Produccin de hemolisina

 Sntesis bacteriana de guanina, arginina y glutamina para el crecimiento optimo.

Proteus mirabilis patogenica produce ureasas pielonefritis.

Las bacterias mviles pueden ascender por el ureter contra el flujo de orina. Las endotoxinas pueden disminuirla peristalsis ureteral, haciendo mas lento el flujo descendente de la orina y mejorando la capacidad de las bacterias gramnegativas para ascender hacia los riones.

Fimbrias

Tipo I Cistitis
Adhiere de manera especfica a las protenas manosiladas en la superficie de las clulas epiteliales de la vejiga

Tipo P

Debilita con la exposicin a manosa (sensibles a la manosa).

Se adhiere a los glucofosfolpidos incrustados en la superficie externa de la membrana plasmtica de las clulas uroepiteliales

No se debilita con la exposicin a la manosa.

Factores del Husped.

Altas concentraciones de urea y por lo general tiene un pH bajo. inhiben el crecimiento bacteriano.
Orina de las mujeres embarazadas tiene glucosa
Mas adecuada para el crecimiento bacteriano

Sitio habitual en donde se inicia un proceso infeccioso intrarrenal: mdula y papila.

Hipertrofia Prosttica Consticciones ureterales Lesin de la Medula Espinal.

+ Infeccin parenquimatosa SEPTICEMIA GRAVE.
Destruccin del rin es rpida y completa. Eliminar la oclusin.

Obstruccin de la salida de la vejiga.

Volumen significativo de orina que permanece en la vejiga despus del vaciado

Obstruccin de las vas urinarias

Parcial
Valorar si la reparacin quirrgica es til Dificultad del drenaje de la orina multiplicacin bacteriana en el parenquima renal

Riesgo de Infeccin Renal.

Obstruccin intrarrenal provocada por clculos renales. Enfermedad poliquistica renal.

Obstruccin de los tbulos colectores en la mdula infeccin se disemina hacia la corteza.

Enfermedad de clulas falciformes

 Longitud de la uretra. Mujeres tienen una uretra corta Bacterias entren en la vejiga

El traumatismo a la uretra por las relaciones sexuales Uso de diafragma

Derivacin uretral. La cateterizacin de la vejiga atraviesa la uretra A los 3 o 4 das Cistitis

Causas

E. Coli Mas comn en pacientes con vas permeables y no instrumentadas

Proteus, Pseudomonas o Enterococos Pacientes que han sido tratados o sometidos a procedimientos urologicos. Candida En pacientes que se encuentran hospitalizados que estan recibiendo antibioticos de amplio espectro y tienen un cateter en la vejiga.

 Vas de entrada : Ascendente Hematogena Linfatica

Ascendente Entrada por la uretra Hombre Longitud de la uretra y liquido prostatico (Evita) Mujer Long. de la uretra ( Infeccion de la luna de miel) En el nio y en el adulto -Siembra Fecal -Reflujo Vesicouretral

Adquirida en hospital : Proteus Enterobacter Distintos enterococos

Infecciones asintomaticas de la prostata en el hombre y en la mujer en las glandulas.

En IVU a travs de via sangunea Estafiloco. Orina residual vesical. Capacidad de vaciamiento de la vejiga limitada por el reflujo vesicoureteral Uropatia Obstructiva de las partes altas del tracto urinario (Despues de contaminarse las vias urinarias bajas)

Favorece la presencia de bacteriuria y prematuridad

Cuadro Clnico

Infeccin de Vas Urinarias Bajas

Dolor Suprapubico Disuria

Urgencia Hematuria Polaquiuria

Infeccin de Vas Urinarias Altas

Fiebre
Escalofros Nausea Vomito Taquicardia Hipotensin Dolor y Sensibilidad en el ngulo costovertebral

DIAGNOSTICO

 Exploracin fsica.

Pocas anormalidades son detectadas.

Examen microscpico de los sedimentos urinarios.

1. Limpieza minuciosa del rea perineal. 2. Recolectar muestra del flujo medio. 3. Centrifugar 5min, 2 000 rpm. 4. Examen microscpico. (100 x)
Mas de 10 leucos x campo= Piuria. Tira de esterasa leucocitaria.

5. La tincin de Gram urinaria sin rotacin es muy til y debe de practicarse en todos los pacientes con sospecha de pielonefritis.
Cultivo de orina.

No se requiere en mujeres sexualmente activas con sntomas de cistitis. Mas de 105 microorganismos por mililitro indican infeccin.

 Ultrasonido.

Pacientes con enfermedad del tracto superior con fiebre persistente bajo antibiticos. Nias preescolares con una segunda UTI.
Pielograma intravenoso. TAC con contraste.

Como manejar una infeccin del tracto urinario.

Tratamiento ITU
Erwing E. Gonzlez Gurrola

Clnica nefrologa ii (2013)

1. Clasificar el tipo de ITU

ITU Inferior (Cistitis) ITU Superior (Pielonefritis).

Complicada o No Complicada.
Bacteriuria Sintomtica o Bacteriuria Asintomtica. Infeccin Reincidente. Infeccin Recurrente.

CATEGORA
Anatmica/Funcional

CONDICIN ESPECFICA
- Rin solitario - Rin Poliqustico - Instrumentacin - Catter permitente o intermitente. - Stent Ureteral - Nefrostoma Percutnea - Reflujo Vesicoureteral - Reconstruccin Quirrgica - Derivacin Ileal - Aumento Vesical - Trasplante Renal - Sistema Colector Duplicado

Obstruccin

- HPB - Clculos - Vejiga Neurognica - Obstruccin Ureteral distinta a clculos. - Tumor - Fibrosis - Constriccin DM, IRC

Medical

Complicada y No Complicada

2. Principales factores para elegir un antibitico.

Tipo de organismo causante. Prevalencia local de organismos resistentes. La frecuencia del agente de administracin Efectos en la flora vaginal y el intestino El perfil de efectos secundarios Registros de seguridad Costo.

Principios tratamiento ITU

1. 2. 3. 4. 5.

Antisptico y Analgsicos Urinarios. Antiespasmdicos Antiinflamatorio Hidratacin Antibitico

Tratamiento Cistitis No Complicada

The Infectious Diseases Society of America (IDSA) 1999. Primera Lnea: TMP-SMX 2 veces al da VO por 3 das. Excepto en comunidades con tasas de resistencia mayor 10% a 20%. Fluoroquinolonas. Fluoroquinolonas fueron utilizados con mas frecuencia.
Diagnosis and Management of Urinary Tract Infection and Pyelonephritis. Emergency Medicine Clinics of North America Volume 29, Issue 3 (August 2011)

Tratamiento Cistitis No Complicada

The Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2010. Primera Lnea: Monohifratos/macrocristales de Nitrofurantona oral (Macrobid) 100 mg VO c/12hrs por 5 das.

Razones: Aumento de uropatgenos resistentes a TMPSMX.

TMP-SMX opcin apropiada tasas de Resistencia menores 20%.
International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 52.

IDSA 2010

Diagnosis and Management of Urinary Tract Infection and Pyelonephritis. Emergency Medicine Clinics of North America Volume 29, Issue 3 (August 2011)

Antispticos y Analgsicos Urinarios

1. Metenamina. AU y profrmaco cuya actividad se debe a su potencial para generar formaldehdo.

Antispticos Urinarios
2. Nitrofurantona. Analgsico Urinario 3. Clorhidrato de Fenazopiridina.

Nitrofurantona
Nitrofurano Sinttico

Actividad Antimicrobiana:
Productos intermediarios lesiones el ADN. Bacterias reducen el frmaco con mayor rapidez que las clulas de mamferos , lo cual se cree que explica su actividad antimicrobiana selectiva. Activa para cepas de E. Coli y enterococos Menos activo contra bacilos aerobios gram-negativos, e inactivos frente a Proteus y Pseudomonas especies, por lo que debe reservarse para la infeccin urinaria no complicada.
Goodman & Gilman Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica (11 edicin) Captulo 43. Pgina 1123

Nitrofurantona
Bacteriosttico: Concentraciones de 32g/ml.
Bactericida: Concentraciones mayores 100 g/ml. La actividad antimicrobiana es mayor en orina cida. Farmacocintica.

Absorcin: Rpida t completa en las vas GI. Variante macrocristalina se absorbe y excreta mayor lentitud.
T1/2: 0,3 a 1h. Excrecin: 40% orina sin modificaciones. Velocidad relacin con la eliminacin de creatinina. Dosis promedio de N genera una concentracin en orina de 200 g/ml.
Goodman & Gilman Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica (11 edicin) Captulo 43. Pgina 1123

Nitrofurantona
Da a la orina un color pardo.

Efectos adversos:
Ms frecuentes nuseas, vmito y diarrea. Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, escalodros, leucopenia, granulocitopenia, anemia hemoltica (relacionada con deficiencia de deshidrogenasa de glucosa 6- - fosfato). Neumona aguda con fiebre, tos, disnea puede surgir en cuestin de horas. Fibrosis pulmonar intersticial con el uso prolongado. (generacin radicales libres oxigeno). Neuropatas. (IRC)
Goodman & Gilman Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica (11 edicin) Captulo 43. Pgina 1123

Nitrofurantona
Un curso de 5 das de Nitrofurantona oral a ser clnicamente equivalente a un curso de 3 das de pruebas orales TMP-SMX. Con el aumento de la resistencia a los antimicrobianos a TMP-SMX , la prominencia de Nitrofurantona en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario sin complicaciones debera aumentar. La tasa de curacin clnica general es de 88% a 93%

Short-course nitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis in women. Arch Intern Med 167. (20): 2207 a 2212,2007;

Analgsico Urinario: Clorhidrato de Fenazopiridina

No es antisptico urinario.

Posee una accin analgsica en las vas urinarias y alivia sntomas de disuria, polaquiuria, ardor y urgencia para la miccin.
Dosis usual: 200mg 3 veces al da. Es un compuesto de colorantes azoicos y da a la orina un color naranja o rojo. 10% pacientes presenta alteraciones GI. Dosis excesiva ocasiona metahemoglobinemia. 1925, 1951.
Goodman & Gilman Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica (11 edicin) Captulo 43. Pgina 1123

Trimetropin - Sulfametoxazol
Sigue siento una opcin razonable en lugares donde la resistencia local sea menor de 20%.
Zonas 10 a 15% tasas de resistencia: tasas de curacin son equivalentes a la NF y Cipro. Terapia - 1 dosis: Efectividad: 87%, Tasa de complicaciones: 11%. 3 das: Efectividad: 94%, Tasa de complicaciones: 18%. 7 das: Efectividad: 95%, Tasa de complicaciones: 30%.

Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 29.

Trimetropin - Sulfametoxazol
Espectro Antibacteriano

Son semejantes, Trimetropin tiene una potencia de 20 a 100 veces mayor que el Sulfametoxazol.
Variacin notable en la sensibilidad de Enterobacteriacae al Trimetropin. Eficacia Antimicrobiana.

Mecanismo de Accin.
Resistencia Bacteriana. Efectos Adversos.

Tratamiento Pielonefritis no complicada.

Primera Lnea: Las Fluoroquinolonas siguen siendo el estndar recomendado para la pielonefritis aguda no complicada.
Pacientes que no requieren hospitalizacin opciones: Compatibles en donde las regiones de resistencia son menores del 10%. Ciprofloxacino 500 mg / 12 hrs por 7 das. Ciprofloxacino liberacin prolongada 1000mg / 24 hrs 7 das. Levofloxacino 750 mg por 5 das.
International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 52.

Tratamiento Pielonefritis no complicada.

Primera Lnea: Las Fluoroquinolonas siguen siendo el estndar recomendado para la pielonefritis aguda no complicada. Si la resistencia no se conoce o es mayor a 10%: - Una dosis IV de accin mas prolongada de un Lactmico, como 1gr de Ceftriaxona o una dosis de 5 a 7mg/kg de Gentamicina se recomienda.

International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 52.

Terapia antimicrobiana en pielonefritis

International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 52.

Terapia antimicrobiana en Pielonefritis

Pacientes que se presentan con Shock sptico o en pacientes con antecedentes de organismos resistentes. Debe considerarse tratamiento de amplio espectro que abarca las especies de Pseudomonas. Piperacilina / Tazobactam Imipenem Meropenem Ampicilina mas tobramacina Vancomicnina y Gentamicina o tobramacina

Tratamiento ambulatorio de la Pielonefritis

Complicaciones de la Pielonefritis

Generalmente los pacientes mejoran rpidamente con el tratamiento adecuado. Para los pacientes que no mejoran dentro de las 48 a 72 hrs , ecograa o TAC deben ser considerados. Pionefrosis, Absceso Renal y Pielonefritis Enfisematosa son complicaciones infrecuentes pero potencialmente graves.

Pielonefrosis
Es la combinacin de infeccin y obstruccin (pus bajo presin) con una coleccin de material purulento atrapado en el sistema colector renal por un clculo, masa u otra obstruccin. Tratamiento:

Terapia antimicrobiana y terapia de apoyo para la sepsis.

Radiologa Intervencionista: Nefrostoma percutnea o colocacin de Stent Ureteral.

Absceso Renal

Incluye:
- Absceso perirrenal o intrarrenal. Nefritis bacteriana aguda focal o multifocal. Pielonefritis Xantogranulomatosa (XGP).

Drenaje percutneo despus de la estabilizacin y terapia antimicrobiana.

Pielonefritis Enfisematosa

Infeccin necrotizante con gas en el parnquima renal. Mortalidad del 20 al 40%. Pacientes Diabticos representan el 95%

Embarazo: BA y Cistitis
Bacteriuria Asintomtica (10 a la 5 UFC/ml). Debe tratarse empricamente ya que la progresin a pielonefritis es probable. Primera Lnea: Nitrofurantona 100mg/12 hrs VO por 3 das. Cefalexina 500mg / 6 hrs VO por 3 das.

Cistitis .

Nitrofurantona 100 mg / 12 hrs VO por 7 das.

Opciones: Amoxicilina / cido Clavulanico o celasporinas.

Urinary tract infection in women. Obstet Gynecol 106. Obstet Gynecol 106. 1085-1092.2005

Embarazo

Fluroquinolonas y tetraciclinas estn contraindicadas debido a sus efectos teratognico. Aminoglucsidos evitarse. Trimetropina debe utilizarse con precaucin en el 1 trimestre d eembarazo.

Sulfonamidas deben evitarse en el 3 trimestre debido a la preocupacin de precipitar Kernicterus.

Embarazo : Pielonefritis

Puede inducir el parto prematuro y aproximadamente el 20% desarrollan sepsis. Hospitalizacin. Ceftriaxona 1g IV / 24 hrs. Aztreonam opcin si es alrgica a las penicilinas o cefalosporinas.

Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am 34. (1): 3542.2007;

GRACIAS POR SU ATENCIN